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Embarazo ectópico

Causas de hemorragia en el primer trimestre del embarazo

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Embarazo ectópico

  1. 1. Embarazo ectópico Ginecologia y Obstetricia Claudia Valera Ayala Martha Patricia Saure Gordillo Grupo: 4030 Universidad Villa Rica/UVM Obstetricia de Williams. 24ª Edición
  2. 2. Definición Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Extrauterino→ blastocisto fuera del endometrio Ektopos→ fuera de lugar 1-2% EU, 6% muertes Radioinmunoanálisis sensible y específico + ecografía transvaginal de alta resolución Causa importante de morbilidad y mortalidad
  3. 3. Clasificación Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Embarazos ectópicos bilaterales son raros 1 por cada 200 000 embarazos
  4. 4. Hechos históricos Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Siglo XI Duverney en 1708 Mediados siglo XVIII patología fatal John Bard→ 1ra invervención en NY 1759 Tasa de supervivencia ↓ en siglo XIX
  5. 5. Epidemiología Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Center for Disease Control and Prevention EU ↑ 19.7 por 1000 embarazos en 1992 2002-2007, privada 15 a 44 años 6.4 Poblaciones sin seguro y nivel socioeconómico ↓ México la prevalencia 1 en 200 a 1 en 500 embarazos IMSS septiembre a diciembre, 2do nivel, 100 casos
  6. 6. Epidemiología Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición 1. ↑ prevalencia ETS 2. Su identificación ha mejorado 3. Retrasado la edad a la cual la mujer se embaraza 4. ↑ uso de DIU y de esterilización tubaria Cirugía de infecudidad tubaria o su restablecimiento
  7. 7. Factores de riesgo Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Lesión tubaria Embarazo ectópico o Qx tubaria ↑ riesgo Probabilidad de tener otro es 10% Infecundidad y ART Implantaciones atípicas→ ART Adherencias peritubarias, infecciones puerperales o posaborto
  8. 8. Mortalidad Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición OMS→ 5% muertes maternas en países desarrollados Índice de mortalidad ↑ 18 veces en raza negra que en las caucásicas
  9. 9. Embarazo tubárico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Clasificación 95%→ fimbriales, ampollares, ístmicos o intersticiales Embarazo múltiple Embarazos gemelares Uno en cada trompa o en la misma→ poco frecuentes Mujeres D-negativas→ inmunoglobulina G 1er trimestre 50 a 300µg 1 por cada 30 000
  10. 10. Embarazo tubárico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Riesgos Anormalidad anatómicas subyacentes Qx por embarazo ectópico previo Fecundidad o esterilización, riesgo ↑ ETS u otra infección tubárica Salpingitis→ 9% Salpingitis ístmica nudosa Anomálias congénitas→ exposición dietilestilbestrol Tabaquismo Falla de anticonceptivos
  11. 11. Embarazo tubárico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Evolución y resultados Capa submucosa→ penetra el epitelio Cigoto→ cerca o dentro de la capa muscular EE el embrión está ausente o atrofiado Resultados→ rotura, aborto tubárico o fracaso del embarazo Rotura→ desgarran la trompa en cualquier sitio Primeras semanas→ porción ístmica
  12. 12. Embarazo tubárico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Evolución y resultados Estallan espontáneamente, después del coito o examen bimanual Aborto frecuente en fimbriales y ampollares Aborto→ hemorragia interrumpe la conexión de la placenta y las membranas Expulse por fimbria a cavidad peritoneal Sangre→ fimbria tubárica a cavidad peritoneal, acumula saco rectouterino Hematosálpinx Hemorragia cesa y desaparecen Sx Fallan y se reabsorben de manera espontánea
  13. 13. Embarazo tubárico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Evolución y resultados Diferencias entre “agudo” y “crónico” + frecuentes, ↑ B-hCG sérico, crecimiento rápido Dx inmediato, riesgo ↑ rotura tubárica Trofoblasto anormal muere al inicio B-hCG negativa o ↓ Rompen más adelante, masa pélvica compleja Agudo Crónico
  14. 14. Embarazo tubárico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Manifestaciones clínicas Atención inmediata + tecnología Síntomas y signos de embarazo sutiles Mujer→ embarazo normal o cursa aborto Dx posterior→ tríada típica Menstruación retrasada, dolor y hemorragia vaginal Trompa rompe→ dolor abdominal inferior y pélvico Agudo, penetrante y desgarrador Hipersensibilidad palpación abdominal, dolor intolerable en bimanual Principio mínima, masa ectópica desplaza al útero
  15. 15. Embarazo tubárico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Manifestaciones clínicas Útero crezca por estimulación hormonal Hemoperitoneo→ irritación diafragmática, dolor cuello u hombro 60-80% embarazo tubárico→ hemorragia vaginal ↑ presión sanguínea, respuesta vasovagal, bradicardia e hipotensión Grados variable de leucocitosis hasta 30 000 céls/mm3 Expulsión de molde decidual
  16. 16. Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Diagnóstico por modalidades múltiples
  17. 17. Embarazo tubárico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición B-hCG Confirmación rápida y exacta de embarazo ELISA para B-hCG, sensible para concetraciones de 10 a 20 UI/ml Poco frecuente embarazos ectópicos con resultados negativos Hemorragia o dolor prueba positiva→ TVS inicial para ver sitio No se identifica embarazo intrauterino o extrauterino Embarazo de localización desconocida
  18. 18. Embarazo tubárico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Progesterona sérica >25ng/ml Dscarta embarazo ectópico Sensibilidad del 92.5% <5ng/ml Embarazo ectópico o embarazo uterino no vivo Embarazo mediante reproducción asistida, cifras ↑
  19. 19. Embarazo tubárico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Ecografía transvaginal Saco gestacional intrauterino visible 4.5 y 5 sem Saco vitelino 5 y 6 semanas Dx patrón endometrial trilaminar, especificidad del 94% Acumulaciones de líquido anecoicas→ seudosaco gestacional y quiste decidualSignos endometriales
  20. 20. Embarazo tubárico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Ecografía transvaginal Dx visualización de masa en los anexos separada del ovario Trompas y ovario + saco vitelino, embrión o feto extrauterino = Dx Halo hipercoico o anillo tubárico alrededor de un saco anecoico Masa compleja no homogénea = hemorragia Flujo sanguíneo placentario en la periferia de la masa compleja Anillo de fuego Anexos
  21. 21. Embarazo tubárico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Laparoscopia
  22. 22. TRATAMIENTO MÉDICO Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición
  23. 23. TRATAMIENTO MÉDICO Selección de pacientes Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición • Paciente asintomática, motivada y que sigue bien el régimen terapéutico. • Factores predictivos de éxito: Concentración baja inicial de β-hCG Ausencia de actividad cardiaca fetal Embarazo ectópico incipiente Muchos estudios anteriores también usaron el “tamaño grande” como criterio de exclusión. Tasa de éxito del 93% con una masa ectópica < 3.5 cm. Tasas de 87 - 90% con una masa > 3.5 cm.
  24. 24. TRATAMIENTO MÉDICO Efectos secundarios del tratamiento Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Compromiso hepático (12%) Estomatitis (6%) Gastroenteritis (1%) • Dolor creciente a partir de varios días después del tratamiento. Casi siempre leve, se alivia con analgésicos (65 – 75%). • Dolor significativo (20%)  20% laparoscopia.
  25. 25. TRATAMIENTO MÉDICO • La tasa de falla es similar con el tratamiento quirúrgico: Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición 5 - 14% de las mujeres tratadas al principio con metotrexato al final ameritaron cirugía 4 - 20% de las que se sometieron a resección laparoscópica al final recibieron metotrexato por persistencia de trofoblasto Rotura del embarazo ectópico persistente • Peor forma de falla del tratamiento primario. • 5 - 10% de las mujeres que reciben tratamiento médico. • Tiempo medio de 14 días hasta la rotura.
  26. 26. TRATAMIENTO MÉDICO Vigilancia de la eficacia terapéutica Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Después de la salpingostomía lineal  la cifra de β-hCG desciende con rapidez durante algunos días y luego de manera más gradual. Tiempo medio de resolución  20 días. Después de una sola dosis de metotrexato  aumenta durante los primeros 4 días y luego disminuye de manera gradual. Tiempo medio de resolución (β-hCG < 15 mIU/ml)  27 días.
  27. 27. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Laparoscopia  de elección, a menos que haya inestabilidad hemodinámica. Antes de la cirugía deben discutirse los deseos de la paciente de conservar la fertilidad. En las que desean la esterilización permanente  la trompa no afectada puede ligarse al mismo tiempo que se realiza la salpingectomía. Salpingostomía  cirugía tubárica conservadora. Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición
  28. 28. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Salpingostomía • Embarazo incipiente no roto, por lo general < 2 cm de largo y en el tercio distal de la trompa de Falopio. Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Salpingectomía • Puede usarse en los embarazos ectópicos rotos e intactos.
  29. 29. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Salpingostomía Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Salpingectomía
  30. 30. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Trofoblasto persistente • Si el valor de β-hCG 1 día después de la operación es < 50% del valor preoperatorio  el trofoblasto persistente rara vez es un problema. • Factores que aumentan el riesgo: Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Embarazos < 2 cm Embarazo inicial < 42 días menstruales β-hCG > 3000 mIU/ml Implantación medial al sitio de la salpingostomía Administración posoperatoria de metotrexato “profiláctico”  1 mg/m2.
  31. 31. TRATAMIENTO EXPECTANTE Mujeres con embarazo ectópico tubárico Concentraciones de β-hCG descendentes Diámetro ≤ 3.5 cm de la masa ectópica Sin evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura en la ecografía transvaginal Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Casi un tercio de los embarazos ectópicos tubáricos < 3 cm y con β-hCG < 1500 mIU/ml  se resuelven sin intervención. 88% se resuelven si la β-hCG es < 200 mIU/ml.
  32. 32. EMBARAZO INTERSTICIAL Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Factores de riesgo similares a los del embarazo ectópico tubárico. Salpingectomía ipsolateral previa  factor de riesgo específico. Los no diagnosticados casi siempre se rompen después de 8 - 16 semanas de amenorrea. Riesgo de hemorragia grave (tasas de mortalidad de hasta 2.5%) debido a la proximidad con las arterias uterina y ovárica.
  33. 33. EMBARAZO INTERSTICIAL Diagnóstico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición • En la ecografía transvaginal los criterios que ayudan a la diferenciación son: Útero vacío Saco gestacional separado del endometrio y > 1 cm separado del borde lateral de la cavidad uterina Un manto < 5 mm de miometrio que rodea al saco “Signo de línea intersticial” Línea ecógena que se extiende del saco gestacional a la cavidad endometrial (representa la porción intersticial de la trompa de Falopio).
  34. 34. EMBARAZO INSTERSTICIAL Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Diagnóstico
  35. 35. EMBARAZO INSTERSTICIAL Tratamiento Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Tratamiento quirúrgico con resección cornual o cornuostomía por laparotomía o laparoscopia. Inyección intramiometrial de vasopresina. Vigilar la β-hCG después de la operación (estas mujeres casi siempre tienen concentraciones iniciales más altas al diagnóstico  vigilancia más prolongada). Si el diagnóstico es inmediato puede considerarse el tratamiento médico conservador con metotrexato.
  36. 36. EMBARAZO ABDOMINAL Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Implantación en la cavidad peritoneal Incidencia  1 en 10 000 a 25 000 nacidos vivos Aunque un cigoto puede atravesar la trompa de Falopio e implantarse de manera primaria en la cavidad peritoneal Se cree que la mayoría de los embarazos abdominales es resultado de la rotura o aborto tubárico inicial con reimplantación.
  37. 37. EMBARAZO ABDOMINAL Diagnóstico Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Es posible que los síntomas sean inexistentes o vagos. Concentración sérica materna de fetoproteína α  es probable que esté elevada. Palpación  posiciones fetales anormales. Ecografía  a menudo el diagnóstico pasa inadvertido. Oligohidramnios  frecuente pero inespecífico. Puede usarse la imagen por MR para confirmar el diagnóstico.
  38. 38. EMBARAZO ABDOMINAL Tratamiento Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Depende de la edad gestacional al momento del diagnóstico. Algunos describen la espera hasta la viabilidad fetal con vigilancia estrecha. Malformaciones y deformaciones fetales en 20%. Casi siempre está indicada la terminación.
  39. 39. EMBARAZO ABDOMINAL Tratamiento Los principales objetivos quirúrgicos son la extracción del feto y la valoración cuidadosa de la implantación placentaria sin causar hemorragia. Se evita la exploración innecesaria porque a menudo las relaciones anatómicas están distorsionadas y las regiones circundantes están muy vascularizadas. Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición
  40. 40. EMBARAZO INTRALIGAMENTARIO Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición El contenido gestacional se expulsa al espacio formado entre las hojas del ligamento ancho. Casos raros. Datos clínicos y tratamiento  se asemejan a los del embarazo abdominal. En la mayoría es necesaria la laparotomía.
  41. 41. EMBARAZO OVÁRICO • 4 criterios clínicos de diagnóstico: Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición 1) La trompa ipsolateral está intacta y distinta del ovario. 2) El embarazo ectópico ocupa el ovario. 3) El embarazo ectópico está conectado con el útero por el ligamento uteroovárico. 4) Puede demostrarse tejido ovárico en el examen histológico entre el tejido placentario.
  42. 42. Factores de riesgo, síntomas y signos iniciales  similares a los del embarazo tubárico. Consecuencia usual  rotura en una etapa inicial. Ecografía transvaginal  área anecoica interna rodeada por un anillo ecógeno ancho, rodeado a su vez por la corteza ovárica. Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición EMBARAZO OVÁRICO
  43. 43. EMBARAZO OVÁRICO • Lesiones pequeñas  resección ovárica en cuña. • Lesiones más grandes  ooforectomía (ovariectomía). • Metotrexato inyectado localmente o sistémico pequeños embarazos ováricos no rotos. Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición
  44. 44. EMBARAZO CERVICAL Diagnóstico Una parte o la totalidad de la placenta se encuentra debajo de la entrada de los vasos uterinos o en la parte anterior del útero. Endocérvix  erosionado por el trofoblasto y el embarazo se desarrolla en la pared cervical fibrosa. 1 en 8 600, 1 en 12 400 embarazos. Factor de riesgo  dilatación y legrado previos. Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición
  45. 45. EMBARAZO CERVICAL Diagnóstico 90%  hemorragia vaginal indolora, 1/3 hemorragia masiva. Puede haber evidencia de cuello uterino distendido, de pared delgada, con dilatación parcial del orificio externo. Examen con espéculo vaginal, palpación y ecografía transvaginal.
  46. 46. EMBARAZO CERVICAL Tratamiento En muchos centros el metotrexato (50- 75 mg/m2) se ha convertido en la terapéutica de 1ª línea. Mayor riesgo de falla terapéutica con metotrexato sistémico en: edad gestacional > 9 semanas, β-hCG > 10 000 mIU/ml, longitud céfalo- caudal > 10 mm y actividad cardiaca fetal. Actividad cardiaca fetal detectable  puede administrarse una inyección intracardiaca fetal de 2 ml de solución de KCl. Si la β-hCG no disminuye más del 15% después de 1 semana  puede aplicarse una 2ª dosis. Puede optarse por el legrado con aspiración (muy favorable en los casos raros de embarazo heterotópico) o la histerectomía. Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición
  47. 47. EMBARAZO SOBRE CICATRIZ DE CESÁREA PREVIA • 1 en 2000 embarazos. Riesgo de hemorragia grave. • Por lo general se detectan pronto. Son frecuentes el dolor y la hemorragia, sin embargo, hasta 40 % permanecen asintomáticas  dx: examen ecográfico. • Histerectomía  elección inicial en mujeres que desean la esterilización/ Metotrexato/ Legrado con aspiración solo o con metotrexato complementario. Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición
  48. 48. EMBARAZO ECTÓPICO EN OTROS SITIOS Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición Omento Bazo Hígado Retroperitoneo Aunque es preferible la laparotomía, cada vez tiene más aceptación la escisión laparoscópica.

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