Síndrome de Sjogren

Síndrome de Sjögren
Claudia Valera Ayala
Anatomía patológica
Grupo: 3040

Introducción
Es una enfermedad
crónica
Sequedad ocular
(Queratoconjuntivitis
seca)
Sequedad oral
(Xerostomía)
Se caracteriza
Se produce como
trastorno aislado (forma
primaria)
Más a menudo asociado
a otras enfermedades
autoinmunitarias (forma
secundaria)
Trastornos asociados: Artritis
reumatoide (el más frecuente), Lupus
Eritematoso Sistémico, Polimiositis,
Esclerodermia, Vasculitis,
enfermedades del tejido conjuntivo o
Tiroiditis
Robins y Cotran, Patología Estructural y Funcional, 9 edición, pág 226

Introducción
•http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/sindrome-de-sjogren
•http://escuela.med.puc.cl/publ/apuntesreumatologia/SindromeSjogren.html
•Este trastorno puede afectar a otras partes del
cuerpo, por ejemplo los riñones , los pulmones,
vasos sanguíneos por infiltración linfoide
•También puede afectar todo el sistema de
glándulas exocrinas
•Nombres alternativos:
•Xerostomía-Síndrome de Sjögren
•Queratoconjuntivitis seca-Síndrome de Sjögren
•Síndrome seco

Aspectos Epidemiológicos
Tiene una
prevalencia entre un
2 y 5% en la
población en general
En el grupo etáreo
>70 años alcanza una
prevalencia de 1.5 a
4.4%
Por su carácter
crónico, suele tener
un efecto adverso
sobre la calidad de
vida de los pacientes
Se ha calculado su
incidencia en 4 nuevos
casos por 100 000
habitantes/año
Después de la
Artritis Reumatoide,
es la enfermedad
más frecuente
No se han observado
que existen
diferencias raciales,
pero se a descrito
agregación familiar
•http://med.unne.edu.ar/revista/revista123/sjogren.htm
•http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232010000200006
•http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/435_GPC_Sx_Sjoegren/GER_Sindrome_Sjoegren.pdf

Aspectos Epidemiológicos
Afecta con preferencia a las mujeres (>90% de los casos) entre la 4ta y 6ta década de vida,
después de la menarca y posterior a la menopausia. Edad media del diagnóstico 53 años
Son más frecuentes los hallazgos relacionados con disminución de
secreción vaginal y la presencia de síntomas generales
Porcentaje de afectación en hombres es menor al 10%, con relación
mujer:hombre de 9:1
En Estados Unidos de Norteamérica, se estima que 2 a 4 millones de
personas padecen el Síndrome de Sjögren
En España, se ha descrito una relación mujer:hombre de 13:1
•http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/435_GPC_Sx_Sjoegren/GER_Sindrome_Sjoegren.pdf

Bases patogénicas
•http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59858
•http://med.unne.edu.ar/revista/revista123/sjogren.htm •Robins y Cotran, Patología Estructural y Funcional, 9 edición
Se desconoce la causa y su
mecanismo patogénico, pero
hay suficientes datos para
considerarla una enfermedad
autoinmune, con probable
predisposición genética.
Es posible que sea el
resultado de un estímulo
ambiental promotor de una
reacción autoinmune en
individuos genéticamente
susceptibles
Se ha postulado que agentes
infecciosos, comúnmente
virus sialotrópicos, son los
que desencadenan el
síndrome
Las asociaciones con la
mayoría de los virus
potenciales, incluyendo el
citomegalovirus y el virus de
Epstein-Barr, son débiles
Los estudios sexológicos
muestran una asociación
entre el SS y el haplotipo
HLA-DR.

Bases patogénicas
• Los estudios realizados en sujetos de raza blanca y negra
indican el ligamento de la forma primaria a los loci HLA-DR3 y
DRW52, así como HLA-DQA1 y HLA-DQB1
• En pacientes con anticuerpos anti-SS-A o anti-SS-B son
frecuentes alelos específicos de HLA-DQA1 y HLA-DQB1
• Como en el LES→ La herencia de ciertas moléculas de clase II
predispone al desarrollo de autoanticuerpos particulares.

Bases patogénicas
El suero de los pacientes con el síndrome suele contener diervesos autoanticuerpos
dirigidos contra antìgenos no órgano específicos, como inmunoglobulinas (factores
reumatoides) y antígenos nucltares y citoplasmáticos extraíbles (Ro / SSA, La /SSB).
• Se ha descrito también autoanticuerpos contra antígenos órgano especìfico, como
las célula tiroideas y mucosa gástrica.
La presencia de estos autoanticuerpos contra los antígenos Ro /SSA y La /SSA en el SS,
se asocia a un inicio precoz de la enfermedad, mayor duración de la enfermedad,
aumento del tamaño de las glándulas salivares, infiltración linfocitaria grave de las
glándulas salivares menores
• U algunas manifestaciones extraglandulares como linfoadenopatía, púrpura y
vasculitis

Aspectos Micro Morfológicos
Primer hallazgo histológico→
En glándulas salivales y
secundarias es una infiltración
linfocítica periductal y
perivascular
El infiltrado se hace extenso y
pueden verse folículos
linfoides en las glándulas
salivales principales con
centro germinales
Las células epiteliales que
revisten los conductos pueden
mostrar hiperplasia, lo que
condiciona su obstrucción
Posteriormente, se observa
atrofia de los acinos, fibrosis e
hianilización, aún más tarde
en el curso se observan atrofia
y sustitución del parénquima
por grasa
En algunos casos, el infiltrado
linfocítico puede ser tan
intenso que se observa una
imagen similar a un linfoma
Intensa infiltración linfocítica y
de células plasmáticas con
hiperplasia epitelial ductal en
una glándula salival

Aspectos Macro morfológicos
La falta de lágrimas conduce a la sequedad del
epitelio corneal, que se inflama, erosiona y ulcera; la
mucosa oral puede atrofiarse, con fisuras y úlceras
inflamatorias; y la sequedad y las costras de la nariz
pueden producir úlceras e incluso perforar el tabique
nasal
Existe un aumento unilateral o bilateral de las
glándulas parótidas, y a veces de las glándulas
submandibulares
Lesiones queratoconjuntivales→ úlceras corneales

Secuencia de acontecimientos en relación al proceso
de lesión, control y reparación
•La infiltración tisular está integrada por linfocitos T, linfocitos B y células plasmáticas,
comprometiendo pricipalmente a las glándulas salivares, lacrimales y otras de
secreción exócrina
•Inicialmente tiene una distribución periductal, causando atrofia epiteliales y
progresivamente destrucción acinar y cicatrización su evolución, el infiltrado e
generaliza y puede afectar a cualquier órgano, provocando su alteración funcional
•Algunos pacientes presentan intensa infiltración tisular no glandular con aspecto
pleomórfico y los ganglios linfáticos suelen estar afectados con desestructuración de
su arquitectura normal.
•Esta situación ha sido denominada pseudolinfoma, entidad que resulta difícil
distinguir de auténticos linfomas linfocíticos que terminan desarrollando
aproximadamente el 10% de los pacientes

En la patología del SS se pueden identificar 3 fases o etapas cuya concatenación van desde la predisposición a padecer la enfermedad
hasta su desarrollo
Primera fase
La primera fase, que resulta
asintomática, incluye los factores
internos o intrínsecos en el
individuo, entre los que se
encuentran los factores
hormonales y el material
genético de este.
Otro factor en esta primera fase
está dado por las hormonas
sexuales, relacionado con la
mayor frecuencia que se
presenta en las mujeres respecto
a los hombres (9-10 / 1); lo cual
está asociado al concepto de que
los estrógenos son
inmunoestimulantes y los
andrógenos inmunosupresores
en los procesos autoinmunes

hasta su desarrollo
Segunda fase
La segunda fase, denominada fase de iniciación, está
caracterizada por alteraciones que se presentan en los
mecanismos de apoptosis celular de tipo no inflamatorio,
favorecidos por elementos locales y factores
medioambientales o extrínsecos al individuo

hasta su desarrollo
Tercera fase
La tercera fase es la mejor comprendida por las múltiples
investigaciones que existen al respecto. Está dada por la
respuesta inflamatoria tanto celular como mediada por factores
solubles, y va a ser la responsable de la destrucción del epitelio
secretor de las glándulas afectadas, dando lugar al cuadro
clínico de la enfermedad

•http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/00/1775/53/1v00n1775a90034638pdf001.pdf

•Síndrome de Sjögren Hèctor Corominas, Ramon Fíguls y Manel Riera Unitat de Reumatologia.

Manifestaciones Clínicas
• El pilar fundamental para el diagnóstico es la correcta historia clínica.
• Más de un tercio de los sujetos tiene síndrome seco sin alteraciones sistémicas ni
extraglandulares.
• Estos sujetos tienen menos posibilidades de desarrollar trastornos
linfoproliferativos y con frecuencia presentan negatividad en análisis de
autoinmunidad.

Manifestaciones
glandulares
•Presente en la mayor parte de pacientes con SS
primario, aunque puede aparecer en fases tardías,
dificultando el diagnóstico. En ocasiones surgen
lesiones queratoconjuntivales, produciendo visión
borrosa, quemazón y prurito, así como
complicaciones secundarias
Xeroftalmia
•Implica deterioro en la calidad de vida, con
afectación moderada (dificultad para comer, hablar,
dormir) o importante (disfagia, disgeusia). A veces
aparecen alteraciones en la mucosa lingual (pérdida
de papilas, fisuras), aunque el dolor no es frecuente.
También aquí son posibles las complicaciones
Xerostomía

Complicaciones secundarias
de Xeroftalmia y Xerostomía

Manifestaciones
glandulares
• La tumefacción parotídea puede presentarse
de forma aguda o crónica, que obliga a
descartar linfoma. Es una manifestación
frecuente.
Tumefacción
partotídea
• Sequedad nasofaríngea, xerodermia,
sequedad vaginal.Otras Xerosis

Manifestaciones
extraglandulares
Presentes hasta en el 65%. En estos casos se encuentra con más frecuencia positividad
para autoanticuerpos
•Son las más frecuentes, principalmente poliartralgias
inflamatorias en pequeñas articulaciones.
Osteomusculares
•Depresión, ansiedad, alteraciones de memoria, trastornos
del sueño. Son manifestaciones frecuentes e importantes.
Hasta un 25% puede tener rasgos de fibromialgia.
Astenia y
manifestaciones
psiquiátricas
•A destacar la púrpura de miembros inferiores, que puede
asociarse a crioglobulinemia e hipergammaglobulinemia.
También fenómeno de Raynaud o lesiones “lupus-like”.
Cutáneas

Manifestaciones
extraglandulares
•Enfermedad intersticial: hasta una cuarta parte, especialmente
en aquellos con anticuerpos antinucleares (ANA) positivos.
Muchas veces asintomática, con disnea progresiva en fases
tardías.
Aparato
respiratorio
•Neuropatía periférica: sobre todo sensitiva (ataxia, neuropatía
trigeminal). Puede ser la manifestación inicial del SS.
Neuropatía craneal. Afectaciones del sistema nervioso central
excepcionales como meningitis aséptica o encefalitis.
Neurológicas
•Desde hipertransaminasemia moderada hasta asociación con
cirrosis biliar primaria. Más del 5% produce anticuerpos
antimitocondriales.
Hepáticas

Manifestaciones
extraglandulares
• Nefritis intersticial: con acidosis tubular.
Puede desembocar en litiasis, osteomalacia o
hipopotasemia crónica.
Nefrológicas
• Disfagia, gastritis atrófica (atención a la
anemia perniciosa), asociación a enfermedad
celíaca y pancreatitis autoinmune.
Gastrointestinales
• Como pericarditis subclínicas; muy
infrecuentes.
Cardíacas

Otras
manifestaciones
A destacar, tiroiditis autoinmune: hasta en un 15% (sobre todo en mujeres).
Linfomas: sobre todo de bajo grado, en parótida, pulmón o tubo digestivo. El riesgo puede
llegar al 5%, muy superior al de la población general, y causa de muerte en la quinta parte de
pacientes con SSP.
Debe prestarse atención a la presencia de adenopatías, púrpura, anemia o descenso de
complemento C4.
También aquí es mayor la prevalencia de positividad para anticuerpos (anti-Ro y anti-La).

Criterios Diagnósticos
Para lograr el mejor equilibrio entre sensibilidad y especificidad, actualmente siguen utilizándose los 6 criterios clasificatorios
americano-europeos , con especial importancia de los 2 últimos
Para el Dx es necesario:
– Cuatro de 6 criterios,
siendo necesario que
uno sea el quinto o el
sexto.
– Tres de los 4 criterios
objetivos (del 3 al 6).

Esquema práctico para manejo diagnóstico

Prueba de Schirmer
Consiste en introducir un papel absorbente en el saco
conjuntival inferior del paciente durante 5 min o hasta
que la humedad llegue a 10 mm
• La prueba es positiva si la parte húmeda del papel mide menos de 5
mm después de 5 min
Entre 5 y 10 mm la sequedad es dudosa. Su positividad
confirma la sequedad ocular

Tinción con Rosa de Bengala
o fluoresceína
Se realiza en pacientes con sequedad dudosa no confirmada por la
prueba anterior
Consulta al oftalmólogo para examen de conjuntiva con
lámpara de hendidura y tinción con Rosa de Bengala o
fluoresceína
Que pondrán de manifiesto si hay o no queratoconjuntivitis
punteada, característica de la sequedad crónica.

Alteración objetiva de la función de
las glándulas salivales
Sialometría
•Mide el flujo salival sin estimulación, que debe ser mayor de 1,5 ml
en 15 min. Se puede realizar por distintos métodos, todos ellos
incómodos y variables.
Sialografía
parotídea
•Puede evidenciar ectasias glandulares difusas
Gammagrafía
parotídea
•Rastreo de secreción parotídea tras inyección de un isótopo
radiactivo como tecnecio, galio o indio.

Biopsia de glándula
salival menor
Cirugía
mínimamente
invasiva bajo
anestesia local
Con una pequeña
incisión en la parte
interna del labio
inferior
Se extraen varias
glándulas para
examen
anatomopatológico
El criterio compatible
con SS es la presencia
de sialoadenitis
linfocítica
Requiere de al menos
50 linfocitos en una
superficie de 4 mm2
En áreas periductales
o perivasculares

Alteraciones de
laboratorio
Incluyen anemia leve normocítica y normo o
hipocrómica, leucopenia y eosinofilia
El factor reumatoide se demuestra en un 70% de los
pacientes
Pueden observarse además anticuerpos antinucleares,
crioglobulinemia, e hipocomplementemia,
hipergamaglobulinemia e inmunocomplejos
Los anticuerpos contra los antígenos citoplamáticos SSA (oRo) se
encuentran en el 50% de las formas primarias y en un 40% de las
formas secundarias, y los antiSSB (oLa) se hallan en el 25% y 15%
respectivamente.

Otras pruebas
•Si hay disnea o sospecha de afectación pulmonar con falta de
hallazgos en radiografía; puede evidenciar imágenes de vidrio
deslustrado, nódulos subpleurales, engrosamiento septal,
bronquiectasias y atelectasias
Radiografía de tórax y
tomografía computarizada
de alta resolución
• Si alta sospecha de trastorno
linfoproliferativo
Frotis de sangre periférica o
biopsia de médula ósea
• No invasivas y con buenos resultadosEcografía y resonancia
magnética de glándulas
salivales

Diagnóstico Diferencial
Infecciones virales (VEB, paperas, VHC, VIH)
Enfermedad injerto contra huésped
Sarcoidosis
Amiloidosis
Alteraciones metabólicas (trastornos alimenticios pueden dar sialoadenitis)
Linfoma primario

Complicaciones
Complicaciones
generales
Glandular
Extraglandular
Complicaciones
autoinmunes
específicas
Enfermedad de
la tiroides
Vasculitis
Trastornos
hematológicos
Enfermedades
gastrointestinales
(enfermedad celíaca
y hepatitis
autoinmune)
Alteraciones
hematológicas
Hipergammaglo-
bulinemia
Gammapatía
monoclonal
Compromiso del
sistema nervioso
y neuropatía
periférica
•http://redpacientes.com/social/posts/view/62442/338

Complicaciones
• Debido a que la
saliva ayuda a
proteger a los
dientes de las
bacterias
Caries
dentales
• Los pacientes son
más propensos a
desarrollar
candidiasis oral
Infecciones
por levaduras • La sequedad causa
sensibilidad a la
luz, visión borrosa y
úlceras de lacórnea
Problemas de
visión
Las complicaciones más comunes del Síndrome de Sjögren involucran a ojos y boca

Complicaciones
•La inflamación puede
causar neumonía,
bronquitis, problemas
con la función renal y
puede desarrollar
hepatitis o cirrosis
Pulmones,
riñones o hígado
•Los anticuerpos
sanguíneos de la
madre pueden causar
problemas cardíacos
en los recién nacidos
Problemas en
recién nacidos •Un pequeño
porcentaje de
pacientes, desarrollan
cáncer de los ganglios
linfáticos (linfoma)
Ganglios
linfáticos
Las complicaciones menos comunes afectan:

Tratamiento
Debido a que se desconoce la cura para el Síndrome de Sjögren, el tratamiento es
sintomático y preventivo de las complicaciones. Los tratamientos pueden agruparse
en los destinados a la queratoconjuntivitis, la xerostomía y las manifestaciones
sistémicas.
Xeroftalmía
El tratamiento comienza con la aplicación
de lágrimas artificiales o ungüentos
lubricantes para los ojos
Si las lágrimas artificiales no alivian los síntomas,
el próximo paso es recurrir a los estimulantes de
los receptores muscarínicos, como los receptores
colinérgicos de las glándulas exocrinas, el
miocardio y el músculo liso.

Tratamiento
Xeroftalmía
.
El uso de gafas para evitar la irritación ocular debido al aire, el polvo y la
luz, el empleo de humidificadores nocturnos y el uso de lágrimas
artificiales son elementales para contrarrestar la xeroftalmía

Tratamiento
Xeroftalmía
•Es un alcaloide natural con función parasimpaticomimética que actúa
sobre receptores muscarínicos M3>M2 de las glándulas exocrinas.
•En dosis de 15 mg/día repartidas en tres tomas por vía oral, ha mostrado
contrarrestar los efectos de la xeroftalmía y la xerostomía, con pocos efectos
adversos.
Pilocarpina
•Un estimulante colinérgico de los receptores muscarínicos tipo 3 de las
glándulas salivales y lagrimales, se utiliza a razón de 30 mg/día
dividido en tres tomas, el cual produce un aumento de las secreciones
glandulares y mejora los síntomas de sequedad.
Cevimeline
•En concentraciones de 0,05 o 0,1 % 2 veces al día, y el suero del
paciente centrifugado y diluido al 20 % a razón de una gota cada 2
h, se han utilizado de forma local con buenos resultados en la
xeroftalmía.
Ciclosporina

Tratamiento
Xerostomía
El tratamiento de la xerostomía consiste en una buena higiene oral, estimulación
salival, uso de sustitutos de la saliva y reconocimiento de las complicaciones.
La topicación diaria bucal con flùor y la higiene con antimicrobianos pueden ayudar a
prevenir las caries en estos pacientes. La goma de mascar sin azúcar y los gajos de limón
pueden estimular la saliva.
El xilitol, un sustituto natural del azúcar que suele estar en la goma de mascar,
disminuye las caries en la población general.
Existen varios sustitutos salivales de venta libre que contienen
carboximetilcelulosa, mucina y glicerina, lo que ayuda a lubricar la mucosa oral
También pueden usarse agonistas muscarínicos como la pilocarpina y la cevimelina,
mencionados anteriormente.

TratamientoManifestaciones
sistémicas

Tratamiento
Terapias emergentes: tratamiento biológico
en el síndrome de Sjögren primario
•Anticuerpo monoclonal anti-CD20, ha demostrado eficacia en la mejora de la
sintomatología extraglandular de pacientes con SS con manifestaciones sistémicas
graves
•Indicaciones: síndrome seco severo, disfunción de glándulas salivales, artritis
severa, neuropatía periférica, glomerulonefritis, vasculitis, crioglobulinemia,
escleritis resistente, citopenias resistentes y linfoma de células B34
Rituximab
• Anti-CD20 humanizado, al que se atribuye el
mismo efecto que con rituximab, pero con menor
inmunogenicidad.
Ocrelizumab
• Una nueva terapia que antagoniza BAFF/Blys,
probablemente sea clave contra la hiperactividad
de células B que se produce en el SS
Belimumab

Pronóstico
Aunque el Síndrome de Sjögren lleva implícita una considerable
morbilidad, no reduce la esperanza de vida. Es pronóstico está
condicionado por la enfermedad asociada y por la posible aparición de
un proceso linfoproliferativo

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