2. Nội dung dạy- học
STT Tên bài học
1 Thuốc lợi tiểu
2 Thuốc điều trị suy tim
3 Thuốc chống cơn đau thắt ngực
4 Thuốc điều trị loạn nhịp tim
5 Thuốc điều trị tăng huyết áp
4. MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân loại được các thuốc lợi tiểu
2. Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác
dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ
định của các thuốc lợi tiểu: Ứchế CA
(acetazolamid), lợi tiểu quai (furosemid),
thiazid (hydrochlorothiazid), kháng aldosteron
(spironolacton).
3. Cho biết những ưu, nhược điểm của các thuốc
lợi tiểu trên.
4. Phân tích được vai trò của thuốc trong điều trị
suy tim và tăng huyết áp
5. Case Study
Một người đàn ông 65 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vì thấy
khó thở nặng. Vợ ông ta cho biết ông ta đã bị tăng huyết áp từ lâu
nhưng không có triệu chứng gì nên không chịu uống thuốc. Trong
khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động và
khó ngủ khi nằm nhưng không thấy đau hoặc khó chịu ở vùng ngực.
Hiện tại ông ta bị phù lõm tới đầu gối và rất khó chịu khi nằm.
• Kết quả khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp
thở 20/min. Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu hiện phì đại
tâm thất trái. Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim.
• Điều trị: Ông ta được chỉ định dùng 1 thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch
và đưa vào chăm sóc tích cực.
- Thuốc lợi tiểu nào dùng cho người đàn ông này là phù hợp nhất.
- Thuốc này có thể gây những tác dụng KMM nào?
6. 1.1. Khái niệm thuốc lợi tiểu?
• Tăng khối lượng nước tiểu
• Chủ yếu: tăng thải Na+ và H2O ở dịch ngoại bào
→ làm ↓ thể tích dịch ngoại bào và thể tích huyết tương
→ CĐ của thuốc lợi tiểu ?
1.2. Cơ chế hình thành nước tiểu?
• Lọc ở cầu thận
• Tái hấp thu ở ống thận
• Bài xuất ở ống thận
1. ĐẠI CƯƠNG
Phù, suy tim và tăng huyết áp
7. Tăng lọc?
• Giãn ĐM thận
Furosemid
• ↑ cung lượng tim
Digitalis
Quá trình lọc ở cầu thận
PL = PTT – (PK + PB)
Khoảng 99% nước tiểu lọc
qua cầu thận được tái hấp thu
8. Tái hấp thu các chất ở ống thận
Ống lượn gần Ống lượn xa
Quai Henle
Ống gópCầu thận
Na+
Aldosteron
Lợi tiểuquai
Lợi tiểu thiazid
Lợi tiểu kháng
aldosteronCA(-) CA
HCO3
-
Lợi tiểu
thẩm thấuLợi tiểu
thẩm thấu
9. Na+
H+ + HCO3
-
H2CO3
CO2 + H2O
Cl-
Base-
HCO3
- + H+
H2CO3
H2O + CO2
CA
Tế bào ÔLG Ống thậnDịch kẽ
ATP
Na+
K+
Tái hấp thu Na+ ở ống lượn gần
CA
12. Tái hấp thu các chất ở ÔLG
(-) CA?
↓ THT
HCO3
-
↓
Thải trừ H+
↓
THT Na+
↓ dự trữ
kiềm
Toan chuyển hóa
↓ Bài tiết NH4
+
Nước tiểu kiềm
↑ thải K+
bù trừ
Lợi tiểu
Giảm K+ máu
↑ thải Na+
2.1.1. Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID
Na+
H+ + HCO3
-
H2CO3
CO2 + H2O
Cl-
Base-
HCO3
- + H+
H2CO3
H2O + CO2
CA
Tế bào ÔLG Ống thậnDịch kẽ
ATP
Na+
K+
• Tác dụng và cơ chế
CA
13. Tác dụng
• Tác dụng lợi tiểu: Vị trí ? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ?
• Tác dụng khác: TKTW? Mắt?
Tác dụng KMM
• RL nước, điện giải?
• RL kiềm- toan?
• Tác dụng KMM khác?
Chỉ định
• Phù?
• Chỉ định khác? Tăng nhãn áp, động kinh,
nhiễm kiềm chuyển hóa
2.1.1. Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID
↓ K+ máu, Na,
Toan chuyển hóa
RL TKTW, sỏi thận, dị ứng
Làm nặng bệnh não do gan
à CCĐ: người xơ gan
Ít dùng
15. 2.1.2. THUỐC LỢI TIỂU QUAI
• Dược động học
– Hấp thu tốt qua đường uống, SKD = 60%
– Tác dụng xuất hiện nhanh: 3-5’(sau tiêm TM),
10-20’ (sau uống)
– Thời gian đạt nồng độ đỉnh: 1,5h (sau uống)
– Thời gian duy trì tác dụng: 4- 6h
– T1/2 = 1- 1,5h
– Qua nhau thai
– Thải trừ qua thận, một phần qua mật
16. Nhánh lên
quai Henle
Ống
thận
Dịch
kẽ
Na+
K+
2Cl-
K+
Mg++
Ca++
Điện thế
(+)
AT
P
Na+
K+
Tái hấp thu các chất ở quai Henle
Na+
K+
2Cl-
Lợi tiểu
↓ K+ máu
↑ THT HCO3
- để cân bằng điện tích
→ Nhiễm kiềm chuyển hóa
Tăng thải Mg++ , Ca++
à↓ Mg++, Ca++ máu
2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
• Tác dụng và cơ chế
↓ K+
Mg++
Ca++
Điện thế
(+)
(-)
K+
Cl-
17. Tác dụng
• Tác dụng lợi tiểu: Vị trí? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ ?
• Tác dụng khác:
Tác dụng KMM
• RL nước, điện giải?
• RL kiềm- toan?
• RL chuyển hóa
• Tác dụng KMM khác?
2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
↓Na+, K+, Ca++, Mg++ máu,
Nhiễm kiềm chuyển hóa
Độc với thính giác, RL tiêu hóa,
RL tạo máu, RL gan-thận, dị ứng
Thiếu máu thai
↑a.uric; ↑đường huyết; ↑lipid huyết
- Phân phối lại máu -↑ thải Ca++, Mg++
- Giãn mạch thận - Giãn tĩnh mạch
18. • Chỉ định
- Suy tim trái?
- Tăng huyết áp ?
- Phù?
+ Cấp cứu: phù phổi cấp, phù nặng
+ Phù: do các bệnh tim, gan, thận, phổi
2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
- Tăng Ca++ máu ?
19. • Liều dùng của 1 số thuốc lợi tiểu quai
2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
20. Liều dùng: Là thuốc lợi tiểu trần cao
TB: 20- 40mg/ngày, có thể tăng 80mg/ngày nếu
phù dai dẳng
• Một số chế phẩm và liều dùng của furosemid
2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
21. Thiểu tiểu (MLCT < 20mL/phút): Truyền TM 250mg/1h (liều 1)
Nếu kO đáp ứng tốt → Truyền TM 500mg/1h (liều 2)
Nếu vẫn kO đáp ứng → Truyền TM 1000mg/1h (liều 3)
Nếu vẫn kO đáp ứng sau liều 3 → phải thẩm phân phúc mạc
22. • Dược động học
– Hấp thu tốt qua đường uống
– Tác dụng xuất hiện sau khi uống 1 giờ
– Thời gian duy trì tác dụng: 6- 12h
– Qua nhau thai, sữa mẹ
– Thải trừ qua thận, cạnh tranh với acid uric
2.1.3. Lợi tiểu thiazid
23. 2.1.3. Lợi tiểu thiazid
Tế bào ÔLX
Ống
thận
Dịch
kẽ
Na+
Cl-
AT
P
Na+
K+
Ca++
RPTH
Na+
Ca+
Vận chuyển các chất ở đoạn đầu ÔLX
(-)
Lợi tiểu
thải muối
Nhiễm kiềm chuyển hóa
↑ Thải K+→ ↓ K+ máu
CA
(-)
Tăng tái hấp thu Ca++
à↓ Ca++ niệu
↑ thải Na+
↑ thải K+
↑ thải HCO3
-↑ thải HCO3
-
Na+
Cl-
24. Tái hấp thu các chất ở ống thận
Ống lượn gần Ống lượn xa
Quai Henle
Ống gópCầu thận
Na+ Aldosteron
Lợi tiểuquai
Lợi tiểu thiazid
Lợi tiểu kháng
aldosteronCA(-) CA
HCO3
-
Lợi tiểu
thẩm thấu
25. Tác dụng
• Tác dụng lợi tiểu: Cơ chế? Vị trí? Tác dụng? Mức độ?
• Tác dụng khác:
Tác dụng KMM
• RL nước, điện giải?
• RL kiềm- toan?
• RL chuyển hóa
• Tác dụng KMM khác?
Chỉ định
• Phù
• ↑ Calci niệu
↓Na+, K+, Mg++ máu, ↑Ca++ máu
Nhiễm kiềm chuyển hóa
↑a.uric; ↑đường huyết; ↑lipid huyết
dị ứng, thiếu máu thai
2.1.3. Lợi tiểu thiazid
↑ thải K+ ↓ Ca++ niệu ,↑ thải Mg++
Hạ huyết áp (thải Na+, ức chế co mạch)
• Tăng huyết áp • Suy tim nhẹ và TB
• Đái tháo nhạt do thận
26. • Một số chế phẩm và liều dùng
2.1.3. Lợi tiểu thiazid
27. Một số chế phẩm và liều dùng
Thiazid- lợi tiểu trần thấp
• Hydrochlorothiazid:
ü THA: 12,5mg
ü Suy tim: 25- 100mg
ü Thời gian tác dụng: 16- 24h
• Indapamid:
ü THA: 1,25mg
ü Suy tim: 2,5- 5mg
ü Thời gian tác dụng: 24h
2.1.3. Lợi tiểu thiazid
28. Ống lượn gần Ống lượn xa
Quai Henle
Ống gópCầu thận
Na+
2.2. Lợi tiểu giữ Kali máu
Aldosteron
2.2.1. Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton
Kháng aldosteron
Na+
K+
29. Tác dụng
• Tác dụng lợi tiểu: Vị trí? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ?
• Tác dụng khác:
Tác dụng KMM
• RL nước, điện giải?
• RL kiềm- toan?
• Tác dụng KMM khác?
Chỉ định
• Phù, THA: phối hợp với thuốc lợi tiểu giảm K+ máu
• Tăng aldosteron tiên phát (HC Conn's) và thứ phát
(suy tim, xơ gan)
↑ K+ máu
Nhiễm toan chuyển hóa
RL nội tiết, RL tiêu hóa, dị ứng.
2.2.1. Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton
↓ thải K+, H+, kháng androgen yếu
30. • Tăng K+ máu
• Nhiễm acid
• Suy thận mạn.
• Rối loạn chức năng gan.
2.2.1. Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton
Chống chỉ định
31. Chế phẩm và liều dùng
Spironolacton viên 25, 50, 100mg
Tác dụng chậm, xuất hiện sau
12-24h, tác dụng tối đa sau 2-3
ngày và duy trì thêm 2- 3 ngày
sau khi ngừng thuốc. Có CK
gan-ruột. Chất chuyển hóa là
canrenone còn hoạt tính
Liều lượng:
• Phù: TB 50- 200mg/ngày, ± ↑ 400mg/ngày nếu phù dai dẳng
• Aldosteron tiên phát: 100-400mg/ngày trước phẫu thuật
• Bổ trợ trong suy tim nặng: 25mg/ngày
2.2.1. Thuốc kháng aldosteron: Spironolacton
32. 2.2. Lợi tiểu giữ Kali máu
2.2.2. Loại không kháng aldosteron: amilorid, triamteren
Ống lượn gần Ống lượn xa
Quai Henle
Ống gópCầu thận
Na+
Na+
Na+
Cl-
Giảm
tính thấm
33. Case Study
Một người đàn ông 65 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vì thấy
khó thở nặng. Vợ ông ta cho biết ông ta đã bị tăng huyết áp từ lâu
nhưng không có triệu chứng gì nên không chụi uống thuốc. Trong
khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động và
khó ngủ khi nằm nhưng không thấy đau hoặc khó chịu ở vùng ngực.
Hiện tại ông ta bị phù lõm tới đầu gối và rất khó chịu khi nằm.
• Kết quả khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp
thở 20/min. Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu hiện phì đại
tâm thất trái. Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim.
• Điều trị: Ông ta được chỉ định dùng 1 thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch
và đưa vào chăm sóc tích cực.
- Thuốc lợi tiểu nào dùng cho người đàn ông này là phù hợp nhất.
- Những tác dụng KMM nào có thể gặp trong điều trị?
34. ↓ cung lượng tim
↓ dòng máu đến thận
↑ hoạt động giao cảm ↑ giải phóng renin
↑sức co
bóp cơ tim
↑ nhịp tim ↑ tiền gánh ↑ hậu gánh
↑ cung lượng tim
Hoạt hoá hệ RAA
Hoạt động bù trừ của cơ thể
↓ áp lực xoang cảnh
Giữ Na+
↑ tiết
aldosteron
SUY TIM
Giãn tâm thất
Phì đại t. thất
Tăng aldosteron thứ phát trong suy tim
↑ tiết
aldosteron
SUY TIM
35. Tăng aldosteron thứ phát trong xơ gan
Xơ gan
Cổ trướng
↑ sức cản mạch
máu trong gan
↑ áp lực TM cửa
↓ albumin
↓ áp suất keo
của huyết tương
↓ thể tích nội
mạch hữu hiệu
↓ tưới máu thận
↑ hoạt động hệ renin
↑ aldosteron
↑ giữ Na+
Ứ máu
nội tạng
↑ aldosteron
Xơ gan
Cổ trướng
36. So sánh các chỉ số hóa sinh nước
tiểu giữa furosemid và thiazid
Thể tích
(mL/min)
pH
Na+
(mmol/L)
K+
(mmol/L)
Cl-
(mmol/L)
HCO3
-
(mmol/L)
Ca+2
(mmol/L)
Chứng 1 6.0 50 15 60 1 t.đổi
Furosemid 8 6.0 140 10 155 1 ↑
Thiazid 3 7.4 150 25 150 25 ↓
Nguồn: Drugs for the heart, sixth edition, pg 81
37. Nguyên tắc sử dụng thuốc lợi tiểu
Lựa chọn thuốc lợi tiểu
- Suy tim sung huyết ?
- Tăng huyết áp?
- Xơ gan?
- Phù phổi?
- Suy thận cấp, mạn ?
Các lưu ý khi sử dụng thuốc lợi tiểu
- Lợi tiểu quá độ
- Hạ kali huyết
- Tương tác thuốc
+ Không nên kết hợp thiazid với lợi tiểu quai
+ Không dùng cùng NSAID: gây suy thận cấp
+ Lợi tiểu giữ K+ không dùng cùng thuốc làm tăng K+
