1. SV: Đặng Quỳnh An- Y2011A – Tổ 1. Đợt 2
BỆNH ÁN NHI
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên BN :THÁI BẢO KHANG - Ngày sinh: 2/9/2016 (3 tháng 12 ngày) – Giới: Nam
Địa chỉ: xã
Ngày NV: 15h15, 12/12/2016
Ngày làm BA: 8g 30, 14/12/2016
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:Sốt +co giật
III. BỆNH SỬ : Bệnh2 ngày. Mẹ bé là người khai bệnh
N1; bé sốt không rõ nhiệt độ, kèm ho sổ mũi nước trong. mẹ cho bé uống thuốc hạ sốt, thấy bớt, hết thuốc sốt lại
N2: bé còn sốt, đo được 39,5oC tiếp tục điều trị Hạ sốt,
Tối N2, bé co giật 1 cơn, Co giật cơn toàn thể trong cơn có trợn mắt tím môi>15 phút, cho bé nhập BV Kiên
Giang, tại BV xử trí co giật, không rõ xử trí, Chẩn đoán: T/d Nhiễm trùng huyết-> mẹ đưa bé khám và NV NĐ1
Trong suốt quá trình bệnh bé tiêu tiểu bình thường, không ói.
Tình trạng lúc nhập viện :
- Bé tỉnh, ngồi yên, đừ, Nhiệt độ 38oC
- Môi hồng /KT , SpO2 : 100%
-Chi ấm, CRT< 2s,
- Không xuất huyết da niêm, không ban TCM
-Mạch quay rõ 120 lần/phút Nhịp thở :30 lần/phút HA: 80/40mmHg
-Cân nặng: 6,7 Chiều cao :66 cm Vòng đầu cm
-Tim đều rõ 120l/ph
-Thở đều,không co lõm 30 lần/ph .Phổi trong, không rale.
- Bụng mềm. Gan lách không sờ chạm
-Thóp phồng
-Họng sạch
-> Chuẩn doán lúc NV: TD Viêm màng não
Xử trí:
- Paracetamol0,1g 1v x 3uống khi >38oC
- Traforan 1g 0,34g x 4 TMC
- Gentamycin 0,08g 0,035g TB
=> 18h: bé tỉnh đừ,Chuyển Ceftriaxone 1g 0,7g TMC, giữ Gentamycin
=>18h20 chọc dò DNT : dịch đục nhiều
- Bé tỉnh, đừ
- Môi hồng, chi ấm, mạch 123 l/ph => chuyển phòng Cấp cứu
KQ DNT:
Tế bào: 1296 TBBC/mm3, 70% đa nhân
Sinh hóa: - Glucose: 0 95/5,24( mmol/l)
- Protein 0,905g/l
- lactate : 6,8mmol/l
=> ngưng Ceftriaxone
- Meropenem 1g, pha 0,3g với D5% đủ 10ml TMC
- Vancomycin 0,5g: 0,1g pha D5% 20ml/h x 4 cữ
4h30:Latex DNT: Ngưng kết với N.meningidis B / E.coli K1
- Soi DNT: trực trùng G(-)
Dùng tiếp tục Meropenem+ vancomycin
7h30 / 13/12:bé sốt 39oC diều trị Paracetamol-> hạ sốt.
14h: sốt lại 39oC.tỉnh, hơi đừ
Thóp phồng mềm, không dấu thần kinh định vị,
Không có giật, đồng tử 2 bên 2mm đều, PXAS +
2. Paracetamol+ Chuyển phòng ngoài.
Từ lúc nhập viện -> khám: bé còn sốt sau hết hạ sốt, sốt #39oC, không co giật, hết ho sổ mũi, tiêu tiểu bình thường
VI. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
o Con 1/1. Sinh mổ tại BV , đủ tháng (38 tuần)
o CNLS: 3,3 kg, sau sinh không ngạt, không nằm dưỡng nhi.
o Dinh dưỡng: bé bú sữa mẹ
o Đã chích ngừa theo Lao , VGSVB
o Bệnh lý: 1 tháng trước điều trị Viêm phổi (10 ngày) tại bv Xuyên Á
2. Gia đình:
Mẹ: + PARA :1001
+ Không bị bệnh lý gì khi mang thai
V. KHÁM :
1 . Toàn thân :
+ Bé tỉnh, quấy khóc
+ Sinh hiệu: Mạch120 lần/phút; nhiệt độ 37.2 C; nhịp thở 43 lần/phút
+ Môi hồng/ khí trời, chi ấm, mạch quay đều rõ, CRT<2s.
+ không chảy dịch bất thường tai – mũi.
+ họng sạch
+ Không ban xuất huyết/ hồng ban.
+ tuyến giáp không to
2. Tuần hoàn
+ Nhịp tim đều, rõ, tần số120 lần/phút.
+Mạch quay đều rõ 120 lần/ph
3 .Hô hấp :
+ Thở đều êm, không co lõm, nhịp thở 43 lần/phút
+ Phổi trong không rale.
4. Tiêu hóa :
+ Bụng không chướng, di động theo nhịp thở
+ Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
5. Tiết niệu :
+ Chưa ghi nhận bất thường
6 .Thần kinh :
+ Không có dấu thần kinh khu trú.
+ Thóp phẳng,
+Không dấu cổ gượng
+Không co giật
+Không dấu thần kinh định vị
7 .Cơ - xương - khớp:
+ Không yếu người, không liệt chi.
8 . Các cơ quan khác
+ chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN (lúc NV)
Bé nam 3,5 tháng NVvì sốt + co giật . Bệnh 2 ngày
Qua thăm khám có các vấn đề sau:
- Sốt N1 38-39,5 độ C
- HC não cấp ( co giật + đừ)
- Thóp phồng
- HC nhiễm siêu vi hô hấp trên
3. VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ (lúc NV): t/d Viêm màng não mủ N2/ nhiễm siêu vi
CHẨN ĐOÁN PHÂNBIỆT: viêm não màng não siêu vi N2
Sốt cao co giật/nhiễm siêu vi hô hấp trên
VIII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
BN nam3.5 tháng tuổi nhập viện vì sốt và co giật N2: có các khả năng sau
- sốt + co giật do cùng nguyên nhân:
o NTTKTW: bé có co giật + thóp phồng, nghĩ nhiều Viêm não màng não siêu vi hoặc Viêm
Màng não mủ, bé có HC não cấp + triệu chứng Nhiễm siêu vi trước đó nên nghĩ Viêm não
màng não hơn, nhưng do bệnh cảnh Viêm màng não mủ gây biến chứng nguy hiểm cần được
chẩn đoán điều trị kháng sinh sớm=> là chẩn đoán ưu tiên. => chọc dò DNT,CTM, CRP để
chẩn đoán. Bé có co giật 1 cơn=> siêu âm xuyên thóp để loại trừ TALNS trước chọc dò
o HC lị/ viêm dạ dày ruột: ít nghĩ do LS không gợi ý
o Sốt rét thể não: không thể loại trừ nhưng ít nghĩ dó tính chất sốt không điển hình, trong Sốt
rét thể não không co thóp phồng, khám không có gan lách to.
- Sốt do ổ nhiễm trùng, co giật do nguyên nhân khác:
o Sốt có thể có nhiễm siêu vi hô hấp/ 1 nhiễm trùng khác: tầm soát ổ nhiễm: chụp XQ ngực thẳng,
TPTNT.
o Co giật do nguyên nhân tại TKKW: CTSN(ít nghĩ do chưa ghi nahan té ngã, va đập đầu),xuất
huyết não( chưa loại trừ (=>siêu âm xuyên thóp), u não( ít nghĩ do không dấu thần kinh định vị,…
o Co giật do nguyên nhân ngoài TKTW: rối loạn điện giải, hạ đường huyết=> xét nghiệm ionn đồ ,
đường huyết mao mạch tại giường để loại trừ, không nghĩ cấc nguyên nhân nhưu Ngộ độc, THA
cấp cứu do LS không gợi ý.
- Do động kinh gây có giật, sốt do ổ nhiễm trùng thúc đẩy: ít nghĩ do chưa có tiền căn, LS không ghi nhận ổ nhiễm
trùng
- Sốt cao co giật: không loại trừ nhưng ít nghĩ nhất do tuổi trẻ dưới 6 tuổi, cơn co giật trên 15 phút là cơn co giật
phức tạp, thường ít xảy ra khi sốt cao co giật, cần hướng tưới nguyên nhân TKTW hơn
IX. CẬN LÂM SÀNG
*Đề nghị Công thức máu, ion đồ, Na Niệu( trẻ có co giật + lừ đừ,cần loiaj HC tiết ADH không thích hợp khi điều trị),
đường huyết mao mạch.phết máu tìm KSTSR,
CRP
Siêu âm thóp trước chọc dò
X quang ngực thẳng, TPTNT
Chọc dò DNT( Tế bào, đam, đường- dường máu cùng lúc, kháng nguyên hòa tan, lactate) , Glucose máu cùng
lúc
Ure,creatinine, ALT, AST
*Kết quả:
Công thức máu
WBC 9,25k/uL /
Neu% 39%
RBC 3,19 k/uL
Hb 8,5g/dL
Hct 25,3% 29-41
PLT 159
CRP: 184,3mg/L – ure: 1,82mmol/L --- creatinine: 32,39mmol/L – ALT:18,67 UI/L ----AST: 16,1 UI/L
Glucose máu: 5,34mmol/L
Ion đồ : chưa có (tối 13/12)
XQuang ngực thẳng: theo dõi viêm tiểu phế quản
4. Siêu âm xuyên thóp: hình ảnh viêm màng não
DNT 12/12: 22h
Glucose: 0,95 mmol/L=> 0,95/5,24 <1/2
Lactat: 6,84 mmol/L
Protein 0,905 g/L
Bạch cầu : 1296 tế bào/mm3 , 70 % đơn nhân
Latex: ngưng kết vs N.meningitidis B/ E.coli K1
IX. BIỆN LUẬN CLS:
CTM : Bạch cầu không tăng, Neutrophil không ưu thế, nhwung CRP >100 => gợi ý nguyên nhân vi trùng. Bé
có thiếu máu mức độ trung bình, nnhung chưa cần chỉ định truyền máu.
Siêu âm xuyên thóp ghi nhận có hình ảnh viêm màng não + DNT có đạm tăng, đường giảm + Latex
DNT:điển hình của VMNM, ngưng kết với N.meningitidis/ E.coli => viêm màng não mủ, nghĩ nhiều do
E.coli hơn do LS không thấy tử ban bản đồ. Bé 3,5 tháng tác nhân gây VMNM thường là E.coli hơn.
+ DNT có Lactate 6,8mmol/L: tăng cao=> tiên lượng nặng.
X. CHẪN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm màng não mủ nghi do E.coli K1 - Ngày 2.
T/d Viêm tiểu phế quản
XI. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
- Kháng sinh: Tiếp tục dùng Meropenem, ít nhất 10 ngày
- Theo dõi tri giác, sinh hiệu phất hiện sớm dấu Phù não để điều trị chông phù não
- Thoe dõi biến chứng tổn thương não/Nhiễm trùng huyết
- Xử trí oc giật nếu có cơn co giật lặp lại
- Dinh dưỡng
2. Biện pháp
- Kháng sinh: tiếp tục Meropenem, 10 ngày.
- Chống phù não: nằm đầu cao 30 độ, , cổ thẳng
- Hạ sốt: paracetamol
3. Theo dõi
- Lâm sàng: tri giác, sinh hiệu, dấu thân kinh định vị, dấu tăng áp lực nội sọ
- Cận lâm sàng: sau 36-48h điều trj kháng sinh, nếu bé đáp ứng kém, LS còn sốt, tri giác xấu dần, xuất hiện dấu
TKĐV,… ion đồ, theo dõi Na máu, chọc dò DNT=> cấy làm KSĐ,cấy máu. Nếu cải thiện dần sau đó, chọc dì
DNT và làm CTM lại trước 48h định ngừng kháng sinh.
4. Dinh dưỡng:
- Ăn đường miệng theo nhu cầu
