1.
Introducción0 Mayor morbimortalidad cuando son manejados en UCI convencional 0 Fisiología y anatomía diferente 0 El manejo debe ser multidisciplinario 0 No hay recetas de cocina

2.
Paciente pediátrico critico 0Niño cuya supervivencia esta amenazada por una alteración de sus funciones homeostáticas y requierevigilancia estrecha de funciones vitales y soporte especial de los órganos comprometidos

3.
Epidemiología

4.
Epidemiología

5.
Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia, 2001-20050 Estudio descriptivo, retrospectivo 2001-2005. Revisión 328 historias clínicas0 Objetivo: Describir las causas de morbilidad y mortalidad y las características sociodemográficas de los niños admitidos a la UCIP del Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP) de Medellín

6.
Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia, 2001-20050 Resultados0 59,8% sexo masculino,0 40,9% eran menores de 1 año0 43% provenían del área metropolitana del valle de Aburrá. Principales causas Porcentaje Infección respiratoria 23.8% Ingresos postquirúrgicos 23.5% (36%NeuroCx/ 22% Cx Abd Falla respiratoria 18.6% Choque séptico 16.5% Malformaciones congénitas 13.1% TEC 11%

7.
Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia, 2001-20050 Promedio de días estancia 5. (Similar a países desarollados)0 Ventilación mecánica: 52.4%. Duración promedio 2 d (1-23d) Choque séptico 19.7% Malformaciones FOM 26.8% congénitas (CC) 13.2% MORTALIDAD: 21.6% (56%)

8.
INGRESO A UCI EVALUACION0 ABC – SIGNOS VITALES 0 Evaluación características pulsos, llenado capilar.0 Evaluación torax, sonidos respiratorios o si hay 0 Evaluación neurológica estridor? 0 Evaluación del GU0 Evaluación cardiaca, auscultar ritmo, soplos.

9.
PACIENTE QUIRÚRGICO 0 Dificultad con inducción o0 Qué invasiones tiene? intubación0 Total líquidos intraOP 0 Medicamentos empleados0 Eventos intraOP 0 Técnicas regionales si se emplearon 0 Problemas extubación?

10.
POSTQUIRURGICO0 1. Cirugía cardiovascular.0 2. Cirugía de tórax.0 3. Procedimientos neuroquirúrgicos.0 4. Cirugía craneofacial.0 5. Cirugía ortopédica y de médula espinal.0 6. Cirugía general con inestabilidad hemodinámica o respiratoria.0 7. Transplante de órganos.0 8. Politraumatismo con o sin inestabilidad cardiovascular.0 9. Sangrado importante ya sea durante cirugía o durante el período postoperatorio.

11.
Manejo por sistemas

12.
SOPORTE VENTILATORIO

13.
Manejo de la Vía Aérea0 Tubo nasotraqueal es comúnmente usado.0 Poca incidencia sinusitis.0 Tubo con balón (Monitorización de presión del balón).

14.
Ventilación Mecánica No extrapolar VM protectiva de los adultos.Es importante:1. Minimizar la Injuria pulmonar asociada al ventilador2. VPP no es fisiológica y altas presiones causan injuria3. Daño pulmonar por altas concentraciones de O2.4. Reexpansión y colapso causa daño alveolar.

15.
Ventilación MecánicaVPP Estrategia Ventilatoria: Depende enfermedad y la función pulmonar de base Evitar altas presiones (Idealmente < 28cmH20 que generen VT: 7-10ml/kg) Uso PEEP Saturación de acuerdo a la patología

16.
Ventilación MecánicaOXIDO NÍTRICOSe usa en los niños con hipertensión pulmonar(Generalmente secundaria a cardiopatía)Se usa 10-20ppmPuede mejorar la relación Ventilación/ Perfusión

17.
PARACLINICOSParaclínicos:Gases arteriales, pruebascoagulación, BUN, Cr, HLG, Caionizado, Ionograma, Glicemia, ECG y Rx torax.

18.
Qué Monitoria?0 ECG: Extrasítoles, bradi o taquicardia.0 PANI: Comparación0 SaO2: Disminución puede indicar bajo gasto0 Temperatura:0 GU: Sonda foley0 Capnografía

19.
Cateter Arterial 0 Arterial femoral, o arteria radial. 0 Neonatos: Usa algunas veces arteria umbilical. INDICACIONES: • Monitorización continua PA ptes inestabilidad hemoninámica o hipertensión severa. • Muestras sanguínea frecuentes. Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

20.
Cateter ArterialCONTRAINDICACIONES:0 La más importante contraindicación es la situación en la cual la perfusión de la extremidad distal al sitio de cateterización podría verse comprometida. 0 Coagulopatía (Relativa). Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

21.
Cateter venoso central0 Acceso venoso femoral es preferible seguido de yugular interna.0 Acceso subclavio alta incidencia complicaciones. INDICACIONES: • Monitorización PVC pte hemodinámicamente inestable • Medicamentos: Inotrópicos, vasopresores, Nutrición parenteral total. • Pobres accesos venosos periféricos • Requieren flebotomia frecuente. . • TRR, Plasmaféresis. Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

22.
Cateter venoso centralContraindicaciones (Son relativas ):0 Coagulopatía0 Evitar si hay dermatitis de contacto0 Evitar uso cateter femoral en ptes con tx abdominal catastrófico. Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

23.
Ecocardiografia Transesofágica INDICACIONES: 0 Eco TT es técnicamente inadecuada o no da diagnóstico.0 Sospecha de trombo intravascular 0 Sospecha de vegetación en dispositivos o valvulas cardiacas 0 Disección aortica Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

24.
Ecocardiografia Trasesofágica CONTRAINDICACIONES 0 Fistula traqueoesofágica no reparada. 0 Reciente Cx de esófago 0 Lesiones obstructivas en esófago 0 Sangrado activo GI Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

25.
Presión Intracraneana0 HTIC: Causa común de morbi- mortalidad en niños0 Causas: Injuria cerebral por trauma accidental o intencional. Lesiones cerebrales: Tumor, Hx. Injuria hipoxia-isquemia Edema cerebral: infección o enf metabólicas PIC < 15mmHg Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

26.
Presión IntracraneanaINDICACIONES:0 Injuria cerebral traumática severa. (Glasgow 3-8)0 Edema cerebral de causas médicas.CONTRAINDICACIONES:0 Coagulopatía Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures|

27.
EL MONITOREO IDEAL ES AQUEL QUE SIRVE PARAPREDECIR Y PREVENIR Y NO PARA REACCIONAR.

28.
SOPORTECARDIOVASCULAR

29.
0 LEV son un terapia integral en el cuidado del niño en UCI. 0 El tto LEV puede salvar vidas sin embargo también puede relacionarse con complicaciones metabólicas principalmente hiponatremia (Encefalopatía hiponatrémica)

30.
Manejo LEV y Electrolitos 0 No dar soluciones hipotónicas de rutina. 0 Usar SSN 0.9% o lactato de Ringer.

31.
Regla del 4-2-1

32.
LEV y electrolitos

33.
Electrolitos y Flujo Metabólico Holliday y Segar DAD 10% < 10kg Electrolitos Dosis DAD 5 % > 10KgPotasio 1-2 meq/kg/diaGluconato calcio 20-30mg Flujo Metabólico: 4-6mg/kg/min /kg/diaSodio 2-4 meq/kg/dia • 1º dia: 70 – 80 ml/k/d de DAD 10%Sulfato Magnesio 20-30mg/kg/dia • 2º dia: 100 ml/k/d de DAD 10% • 3º dia: 120 ml/k/d de DAD 10% Charles J. Coté, MD. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 4th ed

34.
Electrolitos0 Si los pacientes son de bajo peso y los goteos cubren los líquidos de mantenimiento solo se hará reposición de electrolitos:K: < 3.5 0.3-0-5meq/kg en una horaMg: < 1.5mg 20-30mg/kg en 2 horasCalcio ionizado < 1 Gluconato de Calcio 10%: 50mg/kg en 2 horas

35.
0 Se usa para mejorar GC e incrementar la entrega de oxígeno.0 Tratamiento es guiado por clínica y biomarcadores.0 Se debe evaluar circulación luego realizar resucitación activa con LEV y por último iniciar inotrópicos si es necesario.

36.
CatecolaminasCatecolamina Receptor Actividad Sitio de acción Efecto Alfa ½ +++ Músculo liso vascular VasoconstricciónEpinefrina Beta1 +++ Corazón Taquicardia/↑contractilidad Beta2 ++ Músculo liso vascular Vasodilatación Alfa1 +++ Músculo liso vascular VasoconstricciónNorepinefrina Alfa2 ++ Músculo liso vascular Vasoconstricción Beta1 ++ Corazón Taquicardia/↑contractilidad Alfa ½ +++ Músculo liso vascular VasoconstricciónDopamina Beta1 +++ Corazón Taquicardia/↑contractilidad Beta2 ++ Músculo liso vascular Vasodilatación Alfa ½ + Músculo liso vascular VasoconstricciónDobutamina Beta1 +++ Corazón Taquicardia/↑contractilidad Beta2 ++ Músculo liso vascular Vasodilatación Beta1 + Corazón Taquicardia/↑contractilidadDopexamina Beta2 +++ Músculo liso vascular VasodilataciónFenilefrina Alfa1 +++ Músculo liso vascular Vasoconstricción Curr Opin Crit Care 2000. 6: 347-353

37.
Milrinone0 Dosis de carga: 25 – 75 mcg/kg.0 Dosis de infusión: 0.375 – 0.75mcg/kg/min.0 T ½: 4-6 hr.0 Depuración renal.0 Mayor efectos sobre R.V. Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

38.
Inotrópicos

39.
Recordar0 Calcio: 0 Cuando sus niveles están bajos, su reposición produce un efecto inotrópico. 0 Si los niveles de Ca son normales su infusión rápida puede producir bradicardia y asistolia 0 Bicarbonato: 0 La acidosis deprime la funcion miocardica. 0 Dosis de 1-2meq/kg si Ph menor de 7,2 posterior a un manejo ventilatorio adecuado (PCO2 menor de 40mmhg) 0 Medida provisional

40.
LACTATO0 Niveles reflejan grado de hipoxia tisular global0 Más compleja Cx.0 PostOP temprano: Alto valor predictivo.0 Lactato persistentemente alto (>48hs)0 Normal < 2 mmol.

41.
SVO2 y BE0 Marcador de oxigenación global0 Medición en tiempo real.0 Pobre pronóstico en Shock cardiogénico.0 Normal: SVO2: > 65% y SVCO2 >70% BE: > -5mmol

42.
FARMACOLOGÍA

43.
Sedación y AnalgesiaSedante Ideal: Fácil de administrar Duración predecible Rápida recuperación0 Objetivo: Mínima droga necesaria para alcanzar una adecuada sedación y analgesia.0 Adecuada sedación y analgesia para colocación de catéteres. Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

44.
Sedación y Analgesia BENZODIAZEPINAS Midazolam: 0 Rápido inicio acción 0 Corta duración 0 Fácil administrar 0 Mejor amnesia que otras bzd 0 Dosis: Bolo 0.02 a 0.2mg/kg Infusión: 0.05 a 0.1mg/kg/h Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

45.
Sedación y AnalgesiaFentanilo0 Rápido inicio acción0 Duración acción 30-40 min0 Dosis: Bolo: 1-2mcg/kg Infusión: 3-5mcg/kg/h Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

46.
0 El dolor POP es una de las mayorescomplicaciones que causan disconfort en niños.0 Se requiere evaluar constantemente. 0 Analgesia multimodal- Manejo multidisciplinario

47.
Manejo del DolorSi no se maneja el dolor causa grandes cambios:0 Estrés fisiológico, psicológico y hormonal, además puede producir memoria del dolor.0 Cronificación del dolor: Impacto negativo calidad de vida.0 Manejo DOLOR POP tiene 3 objetivos: Mejorar desenlacesControl dolor Prevención y tto de efectos adversos Retornar rápidamente actividades diarias

48.
Manejo del DolorESCALA DOLOR POP

49.
Manejo del DolorNO OPIOIDES

50.
Manejo del DolorOPIOIDES

51.
Relajantes Neuromusculares

52.
0 Las infusiones de relajantes se han usado UCI por una variedad de razones entre ellas: Facilitar oxigenación y ventilación. Reducir la PIC Disminuir el consumo de oxígeno Eliminar temblor de hipotermia inducida.0 Se usan RNMND (Vecuronio y Pancuronio)0 Infusiones > 24 horas.

53.
Relajantes Neuromusculares0 13 reportes: 208 niños0 Usar la menor dosis posible para disminuir efectos adversos.0 Monitoreo es ESENCIAL.0 ¨Droga de Vacaciones¨0 Dosis: Pancuronio: Bolo 0.1mg/kg Infusión: 0.05mg/kg/h (35-75min) Vecuronio: Bolo: 0.1mg/kg Infusión: 0.1mg/kg/h (27-80min) Rocuronio: Bolo:0-6mg/kg Infusión: 0.6mg/kg/h (24- 44 min) Cisatracurio: Bolo 0.2mg/kg Infusión: 3mcg/kg/min (14-33min)

54.
transfusiones

55.
0 El paciente pediátrico critico tiene alta incidencia de anemia.0 17%: Reciben transfusiones0 50% > 48 horas: Reciben productos sanguíneos0 Las tranfusiones son necesarias para salvar la vida: Anemia severa, Falla de medula ósea o sangrado activo.0 Mejoran el transporte y al entrega de Oxígeno.

56.
Transfusión de Glóbulos Rojos RIESGOS: 0 Infecciones 0 Reacciones tranfusionales, 0 Errores médicos 0 Sobrecarga de líquidos. 0 Injuria pulmonar.

57.
Transfusión de Glóbulos Rojos0 Anemia es muy común.0 Se han realizado estudios para evaluar el trigger de transfusión Transfusión restrictiva (Hb< 7g/dl) Transfusión liberal (Hb < 9.5 g/dl) TRIGGERS TRANFUSIÓN:Hto: 24 – 40% (dependiendo de la situación clínica)Hb: 7-13g/dlDosis: 10-15ml/kg (Aumenta la concentración Hb 3g)

58.
Transfusión de Glóbulos Rojos

59.
INDICACIONES PFC Dosis : 10- 20ml/kg CID (Aumenta factor Falla hepática 30%-50%)Sangrado dependiente de factores Vit K Transfusión Masiva INDICACIONES CRIOPRECITIPADO Dosis : 1U/ 10kgHipofibrinogenemia adquirida durante CID (Aumenta Falla hepática fibrinógeno mas Deficit facto VIII o XIII 100mg/dl

60.
Transfusión de plaquetas Dosis : 5-10ml/kg (aumenta 50.000 a 100.000 PLQ)

61.
Principales causas de mortalida

62.
SHOCK

63.
0 La principal causa de shock: SEPSIS SEPSIS Foco infeccioso + 2 de los sgtes SIRS neonato: T° > 38.5 o < 36°C Taquicardia >180lpm (Ausencia de estimulo externo) Bradicardia < 100lpm (Ausencia estimulo vagal externo) FR >40 o VM por proceso agudo GB: >19.500 o < 5000 Bandas > 10%

64.
Shock Séptico0 Sepsis con disfución cardiovascular a pesar de administración de LEV isotónicos en bolos >40ml/kg en 1 hora0 Hipotensión < p5 para la edad o PAS < 2DS para la edad.0 Necesidad de medicamentos vasoactivos para mantener PA normal.0 2 de los siguiente: Acidosis metabólica inexplicada BE: > -5 Lactato > 2 Oliguria: GU < 0.5cc/kg/h Llenado capilar > 5 seg Gap T° central y periférica > 3.

65.
Shock Séptico 2. Inotrópicos , Vasopresores y 1. LEV VasodilatadoresBolos 20ml/kg (10-60ml/kg) 1era hora Dopamina: 5-10mcg/lg/min Dobutamina:10mcg/kg/min METAS No rta: Adrenalina inf: 0.05-0.3mcg/kg/min Pulsos normales Llenado capilar < 2seg GU > 1 cc/kg/h Bajo lactato séricoINODILATADORES SVCO2: > 70% VASOPRESINABajo GC con PA normal y disfunción del VIMejora disfunción VI y VD si dobuta Shock séptico vasodilatado resistente ainefectiva catecolaminas

66.
Shock por trauma0 Sindrome por hipoperfusión tisular secundario a trauma0 Puede presentarse: Shock hipovolémico (más común) Shock cardiogénico Shock obstructivo Shock neurogénico

67.
Shock por trauma0 Recordar que la PA se mantiene hasta con una caída de 40% de la volemia Control 2 accesos venosos hemorragia gran calibre Resucitación LEV: 20ml/kg si no se Transfusión de palpa pulso hemoderivados 40ml/kg Control hipotermia

68.
NEUROQUIRÚRGICO

69.
RECORDAR Cabecera elevada 20-30ª Prevenir Minimaconvulsiones y estimulacion fiebre Normocapnia Normovolemia PCO2 35mmHg Normoxia

70.
POP NeuroCx0 Cabecera elevada 30° (si hay normotensión) y cabeza en línea media.0 Monitorización: PAI, FC, PVC, ECG, T°, Diuresis, SaO2, capnografía , neurológica, en algunos casos PIC.0 Vía aérea: Oxigenación Cx supratentorial sin Cx infratentorial adecuada: complicaciones seudoanalgesia SaO2: 92- considerar profunda y ventilación 95% y extubación precoz por 48 hs. PaCO2: normal.

71.
Circulatorio • PVC: 8-12 Euvolemia • No usar soluciones dextrosadas LEV isotónicos • Normales según edad y condición PA y PPC clínica • Cristaloides isotónicos 10-20 ml/kg,Optimizar volemia Coloides 10ml/kg o Salino 3% 2ml/kgCorregir hipotensión y/o • NA: 0.05-0.5mcg/kg/min normalizar PPC • Anemias clínicamente Transfusiones significativa, trombocitopenia o trastornos coagulación

72.
0 Manejo del Dolor0 Manejo nauseas y vómito: Metoclopramida 0.15mg/kg u ondasetron 0.2mg/kg cada 8h.0 Prevenir edema cerebral: Dexametasona 0.15mg/kg dosis cada 6 horas0 Electrolitos: Na, K, Ca y Mg normales0 Metabólico: Glicemia y temperatura normales

73.
Conclusiones0 Realizar una manejo adecuado de la VM, del soporte circulatorio va a llevar a mejores desenlaces como disminución de morbi-mortalidad.0 El mejor antiarritmico en los niños es el O2.0 Siempre manejar la causa de base0 Recordar las diferencias fisiológicas pediátricas para dar un adecuado manejo de las diversas patologías.0 Desde el quirofano podemos impactar de manera positiva o negativa en el pronostico0 Hacer un manejo adecuado de dolor para impactar en la calidad de vida de los pacientes