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Trastornos hipertensivos asociados al embarazo

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Trastornos hipertensivos asociados al embarazo

  1. 1. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA ESTADO DEL ARTEMARTÍN EDUARDO GÓMEZ BETANCUR ANESTESIÓLOGO DOCENTE ANESTESIA OBSTÉTRICA UNIVERSIDAD CES HUSVP
  2. 2. CES 1.985
  3. 3. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA • MUNDO MORTALIDAD • PREECLAMPSIA • MEDELLÍN UCI • MUNDO • MEDELLÍN UAD • MUNDO • MEDELLÍN • HTA MANEJO • CONVULSIÓN • HEMODINÁMICO • CARDIOPULMONARES • NEUROLÓGICAS COMPLICACIONES • RENALES • GASTROINTESTINALES • PLACENTARIASSEMIN PERINATOL 33 : 130 - 205; 2009
  4. 4. MORTALIDAD MATERNA EN EL MUNDO 2008 100.000 NACIDOS VIVOS LANCET 2010; 375: 1609 – 23.
  5. 5. MORTALIDAD MATERNA EN UK 2006 - 2008 100.000 NACIDOS VIVOS
  6. 6. MORTALIDAD MATERNA EN EL MUNDO TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS (%) LANCET 2006; 367 : 1066 - 74.
  7. 7. MORTALIDAD MATERNA EN EL MUNDO TRASTORNOS HIPERTENSIVOS CAUSA PREECLAPMSIA ECLAMPSIA TOTAL ECV TOTAL 17.3% 21.4% 38.7% HEMORRÁGICO 15.8% 18.8% 34.7% EDEMA 1.1% 1.8% 2.9% EMBÓLICO 0.4% 0.8% 1.1% RENAL - HEPÁTICO 7.2% 5.4% 12.5% S. HELLP 4.8% 2.3% 7.1% FACTORES DE RIESGO OBSTET GYNECOL 2001; 97: 533 - 8.
  8. 8. MORTALIDAD MATERNA EN MEDELLÍN CES 2001 - 2003 CAUSA BÁSICA NÚMERO / % CAUSA FINAL NÚMERO/%PREECLAMPSIA 13 / 30% HEMORRAGIA 22 / 40%HEMORRAGIA 6 / 13% FALLA MULTISISTÉMICA 8 / 14%ABORTO SÉPTICO 4 / 9% ECV 6 / 10%INFECCIÓN PUERPERAL 4 / 9%CARDIOPATÍA 4 / 9% COAGULOPATÍA 6 / 10%SEPSIS URINARIA 2 / 4% SHOCK SÉPTICO 6 / 10%EMBOLISMO FALLA RESPIRATORIA 3 / 5% 2 / 4%AMNIÓTICOCORIOCARCINOMA 1 / 2% ENCEFALOPATÍA 3 / 5%OTRAS 7 / 16% ANAFILAXIS 1 / 1.8%
  9. 9. MORTALIDAD MATERNA EN MEDELLÍN ANÁLISIS DE LOS RETRASOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS RETRASO DESCRIPCIÓN %SIGNOS DE PELIGRO (I) PROMOCIÓN 21%BUSCAR AYUDA (II) PREVENCIÓN 18%ATENCIÓN ADECUADA (III) ACCESIBILIDAD 33%ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (IV) ATENCIÓN 28%
  10. 10. UCI: ESCENARIO OBSTÉTRICO MUNDO INCIDENCIA 0.7 A 13.5 : 1.000 PARTOS ADMISIONES UCI 0.4% A 16% HTA PRINCIPAL CAUSA 0.9 : 1.000 PARTOSDESARROLLADOS vs. NO DESARROLLADOS: MAYOR MORTALIDAD (3.3% vs. 14%)
  11. 11. UCI: ESCENARIO OBSTÉTRICO MEDELLÍNPERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA PACIENTE OBSTÉTRICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) – MEDELLÍN 1.999 – 2.004 (n: 167) EDAD 29 AÑOS CESÁREA 69.8% PREECLAMPSIA 31.1% S. HELLP 25.7% ESTANCIA EN UCI 6.2 DÍAS MORTALIDAD MATERNA 10.2% UAD?
  12. 12. UNIDAD DE ALTA DEPENDENCIA REINO UNIDO
  13. 13. UNIDAD DE ALTA DEPENDENCIA MEDELLÍN ( CLÍNICA DEL PRADO ) VARIABLE RESULTADO EDAD MATERNA 28 AÑOS EDAD GESTACIONAL 31 SEMANAS PARIDAD 3.2 CONTROL PRENATAL 92% ESTANCIA UAD 57.88 HORAS MENOR DE 24 HORAS 85% ANTEPARTO 64% RENAL 24% CARDIOVASCULAR 92% HEMATOLÓGICO 72% SISTEMA NERVIOSO 9% SISTEMA RESPIRATORIO 12% SISTEMA HEPÁTICO 15%
  14. 14. UNIDAD DE ALTA DEPENDENCIA MEDELLÍN ( CLÍNICA DEL PRADO ) (n:819) PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA 601(73.5%) CATETERIZACIÓN VENOSA CENTRAL 221 (27.05%) CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR 45 (5.4%) VENTILACIÓN MECÁNICA 51 (6.2 %) TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL 16 (1.95%) NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN > 2 U GRE 300 (36.6%) MONITORÍA FETAL A.R.O 55 (6.7%)PREECLAMPSIA SEVERA 40.25% SÍNDROME HELLP 10.25%
  15. 15. UNIDAD DE ALTA DEPENDENCIA MEDELLÍN ( CLÍNICA DEL PRADO ) MORBILIDAD PREECLAMPSIA SEVERA 90 80 70 HELLP 60 50 ECLAMPSIA 40 30 FALLA RENAL 20 10 EDEMA PULMONAR 0 C.I.D HEMORRAGIA INTRACRANEANA
  16. 16. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA PRESIÓN > 160/110 mmHg SEVERA PROTEINURIA > 5 g/24 HORAS III N I V E L ELEVACIÓN DE CREATININA EDEMA AGUDO DE PULMÓN OLIGURIA RCIU SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS DOLOR EN HCD SÍNDROME HELLP ECLAMPSIA
  17. 17. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA MANEJO HTA PROFILAXIS CONVULSIÓN
  18. 18. MANEJO DE LA HTA •DEFINICIÓN •URGENCIA •DROGAS •OTROS
  19. 19. MANEJO DE LA HTA DEFINICIÓN MEDICIÓN PERSISTENTE SEVERA
  20. 20. MANEJO DE LA HTA DEFINICIÓN PAS > 160 mmHg 95.8% PAD > 110 mmHg 12.5% HEMORRÁGICO 92.6% MORTALIDAD 53.6% OBSTET GYNECOL 2005; 105:246 - 54.
  21. 21. MANEJO DE LA HTA URGENCIA PERSISTENTE Y SEVERA EMERGENCIA HTA MENOR 160/110 mmHg (25%) ANALGESIA EPIDURAL
  22. 22. MANEJO DE LA HTA DROGAS 20 mg IV 20 – 80 mg IV c/ 30 min LABETALOL 1 mg/ min ( MÁXIMO 300 mg) 5 mg IV 5 – 10 mg Cap. c/ 30 min5 – 10 mg IV c/ 30 min 10 mg Tab. c/ 45 min HIDRALAZINA 0.5 – 10 mg/hr NIFEDIPINA (MÁXIMO 80 mg/día) ( MÁXIMO 20 mg )
  23. 23. HIPOTENSIÓN RR 3.29 (1.5 – 7.13) CESÁREA RR 1.30 (1.08 – 1.59) ABRUPTIO RR 4.17 (1.19 – 14.28) BAJO APGAR RR 2.70 (1.27 – 5.88) OLIGURIA RR 4.0 (1.22 – 12.50)EFECTOS ADVERSOS RR 1.50 (1.16 – 1.94)
  24. 24. MANEJO DE LA HTA “ TOP TEN ”
  25. 25. MANEJO DE LA HTAOTRAS CONSIDERACIONES 1 MONITOREO FETAL 2 EXPANSORES DE VOLUMEN 3 USO DE LEV 4 ANESTESIA GENERAL 5 ERGOMETRINA
  26. 26. PROFILAXISSULFATO DE MAGNESIO  REDUCE 58% RIESGO DE CONVULSIÓN  EFECTOS SECUNDARIOS MATERNOS 24%
  27. 27. MONITOREO HEMODINÁMICO GC RVS PVC SEVERA ONCÓTICA PCWP
  28. 28. MONITOREO HEMODINÁMICO FALLA RENAL (DÉFICIT DE EDEMA AGUDO DE PULMÓN LÍQUIDOS) (SOBRECARGA DE LÍQUIDOS)BEST PRACTICE & RESEARCH CLINICAL OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY; VOL 15, No4 :605 - 622. 2001
  29. 29. MONITOREO HEMODINÁMICO CVC vs. CAP PVC/PCAP PVC NO SI “END POINT”TRATADAS TRATADAS 4 mmHg
  30. 30. MONITOREO HEMODINÁMICOFUNCIÓN VENTRÍCULO IZQUIERDO PREECLAMPSIA NO TRATADA
  31. 31. MONITOREO HEMODINÁMICOFUNCIÓN VENTRÍCULO IZQUIERDO PREECLAMPSIA TRATADA
  32. 32. MONITOREO HEMODINÁMICO BENEFICIO CLÍNICO“The safety and utility of pulmonary artery catheterization in severe preeclampsia and eclampsia” IRA EAP ECLAMPSIA n: 100 (n: 53) (n:30) (n: 17) PVC 4.3 9.6 6.5 PCAP 10.3 21.0 13.3 RVS 1218 1348 1572GASTO CARDÍACO 7.6 7.6 6.6 ITSVI 56.3 50.9 49.8 DISFUNCIÓN VI 49% 66% 55% VOLÚMEN 90% 40% 88% DIURÉTICO 72% 100% 71% AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS AN GYNECOLOGY - VOL 182, ISSUE 6 ( JUNE 2000 ).
  33. 33. MONITOREO HEMODINÁMICO EDEMA AGUDO DE PULMÓN FUNCIÓN VI DEPRIMIDA 27%
  34. 34. MONITOREO HEMODINÁMICO OLIGURIA < 15 ml/hr I II III• CUÑA BAJA • CUÑA ALTA • CUÑA ALTA• GC ALTO • GC ALTO • GC BAJO• RVS ALTA • RVS ALTA • RVS ALTA
  35. 35. MONITOREO HEMODINÁMICO COMPLICACIONES
  36. 36. MONITOREO HEMODINÁMICO OTROS MÉTODOS NO INVASIVO ECOCARDIOGRAFÍA INVASIVO FLOTRAC - VIGILEOBEST PRACTICE & RESEARCH CLINICAL OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY; VOL. 22 No. 5, PP. 801-23, 2008.
  37. 37. COMPLICACIONES AGUDAS CORAZÓN PULMÓN SNC SEVERA HÍGADO RIÑÓN PLACENTA
  38. 38. COMPLICACIONES CARDIOPULMONARESCOMPLICACIÓN HELLP I HELLP II HELLP III SEVERA VALOR P ICC 7 4 8 3 0.365 EAP 11 5 10 7 0.149 SDRA 12 3 4 2 0.004 VM 14 7 4 4 0.004 PARO 1 1 1 1 * TOTAL 26/12.3% 13/4.3% 23/8.3% 12/6.2% 0.008 TERRONE, ET AL. J PERINATOL 20 : 78 - 81, 2000.
  39. 39. COMPLICACIONESCARDIOPULMONARESEDEMA AGUDO DE PULMÓNCARDIOMIOPATÍAS.D.R.A.
  40. 40. COMPLICACIONESCARDIOPULMONARESEDEMA AGUDO DE PULMÓN CON SIN HTA HTA
  41. 41. COMPLICACIONES CARDIOPULMONARES EDEMA AGUDO DE PULMÓN PRINCIPAL COMPLICACIÓN MULTIFACTORIAL POSTPARTO 70% FACTORES DE RIESGO SULFATO DE MAGNESIO ECOCARDIOGRAFÍA VENTILACIÓN MECÁNICA
  42. 42. COMPLICACIONESCARDIOPULMONARESEDEMA AGUDO DE PULMÓN
  43. 43. COMPLICACIONES CARDIOPULMONARES RIESGO CARDIOVASCULAR CONDICIÓN RR PREVIA PREECLAMPSIA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA 2.35 ( 2.08 – 2.65 )INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 2.24 ( 1.26 – 2.16 ) FALLA CARDÍACA ISQUÉMICA 1.74 ( 1.06 – 2.86 ) ANGINA DE PECHO 1.53 ( 1.26 – 2.15 ) PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA SEVERA TEMPRANA RECURRENTE < 34 SEMANAS
  44. 44. PREECLAMPSIA Y EL RIÑÓN TAMAÑO FSR RIÑÓN RFG EXCRECIÓN ENDOTELIOSIS GLOMERULAR
  45. 45. PREECLAMPSIA Y EL RIÑÓN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA♣ INCIDENCIA: NAQVI (PAKISTAN) 20.9%♣ MORTALIDAD: SIBAI (USA) 10%♣ DIÁLISIS: SIBAI (USA) 50%♣ SÍNDROME HELLP: ECHEVERRI Y VILLA (COLOMBIA) INCIDENCIA 70% HEMOFILTRACIÓN 35% MORTALIDAD 10%♣ FUNCIÓN POSTPARTO: HTA vs. IRC
  46. 46. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS MORTALIDAD PREECLAMPSIA 75% INCIDENCIA 0.3 - 0.6 : 1000 GUÍAS
  47. 47. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS TEORÍAS EDEMA CITOTÓXICO DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EDEMA VASOGÉNICO
  48. 48. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS PÉRDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN HYPERTENSION 2007; 50; 14 - 24.
  49. 49. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DOPPLER TRANSCRANEANO AUTORREGULACIÓN FSC
  50. 50. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS 1.996 RPLE 2.000 PRE S
  51. 51. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS PRES CLÍNICA FACTOR IMAGEN
  52. 52. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS TAC RNM
  53. 53. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS HEMORRAGIA FACTORES MUERTE SÚBITA DE HSA RIESGO
  54. 54. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS ALTERACIONES VISUALES SÍNTOMAS CEGUERA REVERSIBLE VISUALES CORTICAL 2 HORAS 40% 1-15% 21 DÍASCURRENT OPINION IN OPHTHALMOL 19: 479 - 484, 2008.
  55. 55. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS “ MAMÁ HAGA LAS VUELTAS EN LA FUNERARIA”
  56. 56. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS MANEJO PRES TRATAR LA HTA PROFILAXIS CON MgSO4 POTENCIALMENTE REVERSIBLE
  57. 57. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP ✽ INTRODUCCIÓN ► PRITCHARD, 1954 : PRIMERA DESCRIPCIÓN ► CHESLEY, 1978 : CID MATERNAS HTA ► WEINSTEIN, 1982 : SÍNDROME HELLP ► SIBAI, 1986 : CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ► MAGANN, 1994 : ESTEROIDES EN HELLP ► VISSER, 1995 : MANEJO EXPECTANTE ► MARTIN, 1999 : CLASIFICACIÓN HELLP
  58. 58. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP ✽ DIAGNÓSTICO LABORATORIOANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA DISFUNCIÓN HEPÁTICA TROMBOCITOPENIA
  59. 59. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP✽ ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA CÉLULAS “ BURR ” ESQUISTOCITOS
  60. 60. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP ✽ DIAGNÓSTICO LABORATORIO • PLAQUETAS < 100000/mm • AST > 70 IU/L • EXTENDIDO ANORMAL • LDH > 600 IU/L • BILIRRUBINA > 1.2 mg/dL  SIBAI BM. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. 2004; 103: 981 - 991.
  61. 61. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP ✽ TROMBOCITOPENIA• CLASE I < 50000 (SEVERA)• CLASE II 50000 - 100000 (MODERADA)• CLASE III 100000 - 150000 (LEVE) ☞ CLASE I MAYOR MORBILIDAD MAGANN EF, MARTIN JN. AMERICAN JOURNAL OF PERINATOLOGY. VOLUME 17, NUMBER 8, 2000.
  62. 62. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP DIAGNÓSTICO CLÍNICO SIGNOS WEINSTEIN SIBAI MARTIN RATH SÍNTOMAS (n: 57) (n: 509) (n: 501) (n: 50) DOLOR 86 63 40 90 ABDOMINAL NÁUSEAS 84 36 29 52 VÓMITO CEFALEA - 33 61 - HIPERTENSIÓN - 85 82 88 PROTEINURIA 96 87 86 100
  63. 63. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HELLP HGAE PTT SHU PTI
  64. 64. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP CORTICOESTEROIDES DEXAMETASONA CONTROL AUTOR HALLAZGOS (n) (n) MAGANN 12 13 PLAQUETAS,ALT,LDH PLAQUETAS,AST MAGANN 20 20 LDH,GU,PA DE GRACIA 17 17 PLAQUETAS PLAQUETAS,AST,GU YALCIN 15 15 PA ISLER 19 21 AST,LDH,GU,PA
  65. 65. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP CORTICOESTEROIDES NO SOPORTE PARA USO DE DEXAMETASONA
  66. 66. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP NO PROFILAXIS: SOLICITAR: > 50.000 < 50.000 NO SANGRADO CAÍDA RÁPIDA NO DISFUNCIÓN COAGULOPATÍA PLAQUETAS TRANSFUNDIR: TRANSFUNDIR: < 20.000 < 20.000 PARTO VAGINAL PARTO CESÁREA
  67. 67. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP MANEJO III NIVEL NO EMBARAZO SALA DE TRABAJO DE PARTO 24 - 34 SEMANAS SULFATO DE MAGNESIO IVTRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO (PA ≥ 155 / 100 mm Hg) ESTEROIDES 24 - 48 HORAS EMBARAZO MENOR 24 SEMANAS EMBARAZO MAYOR 34 SEMANAS SUFRIMIENTO FETAL SI PARTO DETERIORO MATERNO
  68. 68. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP IMAGEN HEPÁTICA (n:34) ANORMAL 16/47% HEMATOMA (n:13) HEMORRAGIA (n:6) PLAQUETAS < 20.000/mm3 ANORMAL 10/77% CIRUGÍA 6/17%
  69. 69. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP COMPLICACIONES HEPÁTICAS “ MARCADA ELEVACIÓN DE LAS AMINOTRANSFERASAS ”
  70. 70. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALESMANEJO HEMATOMA SUBCAPSULAR DEL HÍGADO • BANCO DE SANGRE • CIRUJANO VASCULAR • EVITAR MANIPULACIÓN • MONITOREO CONTINUO • SULFATO DE MAGNESIO
  71. 71. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALESMANEJO HEMATOMA SUBCAPSULAR DEL HÍGADO
  72. 72. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES TRANSPLANTE HEPÁTICO ► SHAMES, 2005 (n:8) SOBREVIDA 6/8 ► ZARRINPAR, 2007 (n:8) SOBREVIDA ( 1 - 5 - 10 AÑOS ) PACIENTE: 88% - 88% - 65% INJERTO: 64% - 64% - 48% HEMORRAGIA NO CONTROLADA FALLA - NECROSIS HEPÁTICA
  73. 73. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP ✽ MANEJO ANESTÉSICO ☞ O’BRIEN, 2002 (n:37) PLAQUETAS < 90000 ANESTESIA REGIONAL 42% LATENCIA 24 HORAS 57% O’BRIEN JM, et al. AM J OBSTET GYNECOL 2002; 186: 475 - 479.
  74. 74. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP ✽ MANEJO ANESTÉSICO TÉCNICA PLAQUETAS CLASE I CLASE II CLASE III GENERAL 80000 1 8 0 ESPINAL 86000 0 4 0 EPIDURAL 85000 12 24 22¿ LE TRANSFUNDIMOS LAS PLAQUETAS ANTES DE LA RAQUÍDEA ? NO COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS - HEMATOLÓGIAS
  75. 75. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SÍNDROME HELLP ✽ MANEJO ANESTÉSICO RICHA F, et al. ACTA ANAESTHESIOL SCAND 2005;49:418-420
  76. 76. ABRUPTIO DE PLACENTA INCIDENCIA (0.49% - 1.87%) MORTALIDAD PERINATAL MORBILIDAD MATERNA MORTALIDAD MATERNA ( 1% )
  77. 77. ABRUPTIO DE PLACENTA FETO MUERTO CID IRA MORBILIDADTRANSFUSIÓN HEMORRAGIA HISTERECTOMÍA MASIVA ATONIÍA UTERINA
  78. 78. ABRUPTIO DE PLACENTA FACTORES DE MANIFESTACIONES RIESGO CLÍNICAS SANGRADO PREECLAMPSIA VAGINAL DOLOR HTA CRÓNICA CONTRACCIONES MANEJO DECISIONES MONITOREO FETAL EXPECTANTE RÁPIDAS
  79. 79. PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA ESTADO DEL ARTE CONCLUSIONES MORTALIDAD MATERNA INGRESO UCI - UAD MANEJO HTA - MgSO4 - LEV BUSCANDO MONITOREO PRES: “POTENCIALMENTE” HELLP CLASE I - TEMPRANA RIESGO A LARGO PLAZO
  80. 80. Dr. LUIS ALFONSO VÉLEZ, 1.990
  81. 81. ALIVIAR EL SUFRIMIENTO SIGNO DEL “ SMILE ”
  82. 82. TRABAJO EN GRUPO
  83. 83. FELI . . . CES NOS UNE
  84. 84. Dr. WILLIAM PATIÑO, 1.997
  85. 85. Dr. JORGE ARIAS, 2012 D.T.

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