1. Seminário: PÂNCREAS
14/07/2011
MR2 ROBERTO CORRÊA

2. PÂNCREAS
“Estou cansada de toda essa bobagem sobre a
beleza estar à flor da pele. O que é que você quer
afinal, um pâncreas adorável? ”
Jean Kerr

3. PÂNCREAS
Órgão exócrino e endócrino
Mede aproximadamente 15 cm de comprimento
Relação anatômica com estômago, duodeno, cólon
e baço
São possíveis variações consideráveis no tamanho,
forma e localização
Situa-se no espaço pararrenal anterior do
retroperitônio
Divide-se em cabeça, processo uncinado, colo,
corpo e cauda

10. PÂNCREAS-FORMA
Mais comum: pâncreas afinando-se
gradativamente;
Pâncreas em forma de ampulheta;
Em alguns pacientes, a flexura esplênica está
posterior à cauda e está no hilo do baço; nesses
casos, a cauda e o baço estão parcialmente
peritonializados.

12. Ampulheta

14. TCMD: contorno lobulado

15. PÂNCREAS-TAMANHO
Melhores medidas por Kreel e Sandin
Cabeça: 23 ± 3 mm;
Colo: 19 ± 2,5 mm;
Corpo: 20 ± 3 mm;
Cauda: 15 ± 2,5 mm;
Medidas no US tendem a ser menores;
A glândula diminui com a idade, mas razão cabeça
e corpo é constante.

16. PÂNCREAS-DENSIDADE
Pâncreas não intensificado por contraste:
Densidade igual à do tecido mole: 30-50 HU;
Aumenta para 100-150 HU com contraste;
Intensificação homogênea da glândula normal é
um sinal útil para afastar necrose na pancreatite;
Algumas condições patológicas produzem
infiltração adiposa e atrofia: fibrose cística e
pancreatite crônica;
O pâncreas não tem cápsula fibrosa e seu contorno
pode ser regular ou lobulado.

17. PÂNCREAS-SISTEMA DUCTAL
O ducto pancreático principal(WIRSUNG) é formado
pela fusão do ducto dorsal no corpo e na cauda com o
ducto ventral no processo uncinado, que se une ao
ducto biliar comum na ampola de Vater e desemboca
no duodeno pela papila maior.
Essa é a principal via de drenagem em 91%.
Todo o ducto pancreático pode ser visualizado num
único plano com as reformatações curvas produzidas
com os aparelhos de TCMD.

18. PÂNCREAS-SISTEMA DUCTAL
O ducto pancreático acessório(SANTORINI) está
localizado na parte superior(cabeça) do pâncreas,
é mais horizontal que ducto de Wirsung e drena
proximalmente à papila maior na papila menor.
Está presente em 44 % das pessoas.
Essa é a principal via de drenagem em 9%.

20. PÂNCREAS-VASOS
AORTA
TRONCO CELÍACO
MESENTÉRICA SUPERIOR
ESPLÊNICA
PANCREÁTICA DORSAL, MAGNA E TRANSVERSA
PANCREATICODUODENAIS SUP E INF
VEIA PORTA

33. ANATOMIA RM NORMAL
Depende da sequência de pulsos escolhida;
T1: sinal mais forte que tecidos não adiposos,
como o fígado e os músculos, devido ao conteúdo
proteico aquoso.
T1 com supressão de gordura: ↑sinal;
T2: ligeiramente hiperintenso em relação ao
músculo;
T2 com supressão de gordura: contraste com a
gordura adjacente é mínimo.

34. T1 com supressão de gordura

35. T1 com contraste

36. T1 em fase e fora de fase

37. T2: ducto pancreático

38. ANATOMIA RM NORMAL
GRE T1 em fase: hiperintenso devido ao conteúdo
adiposo;
Fora de fase: queda do sinal;
T1 com contraste: realce intenso e eliminação
rápida;
O DPP é visualizado como uma estrutura de sinal
forte em T2 e na CPRM.
Os ramos laterais não são vistos à RM ou CPRM;
Uso de secretina

39. Anomalias congênitas do pâncreas
Pâncreas bífido
Pâncreas anular;
Agenesia do pâncreas dorsal;
Lobulações da cabeça do pâncreas;
Pâncreas ectópico;
Lipomatose pancreática Irregular.

40. Pâncreas bífido
Mais comum variante congênita do pâncreas,
encontrada em 5% a 14% da população;
Caracteriza-se pela não fusão dos ductos dorsal e
ventral, que drenam separadamente;
Drenagem predominante pelos ductos
dorsais(Santorini) para a papila menor.
O espectro de sintomas clínicos é amplo, variando
de assintomático a dores abdominais leves e a uma
pancreatite aguda, aguda recorrente ou crônica.

41. Pâncreas bífido
A CPER tem sido tradicionalmente considerada o
padrão ouro para o diagnóstico dessa condição;
Canulação da papila maior: ducto ventral mais
curto que o normal(1 a 4 cm), não cruza a linha
média e conserva a sua ramificação normal;
Canulação da papila menor: sistema dorsal
permeável drenando o colo, o corpo e a cauda do
pâncreas;
CPRM: 73% de acurácia;
TCMD: pode ser diagnóstica com o uso de
reconstruções multiplanares.

44. Pâncreas anular
Rara anomalia congênita
1 em cada 20.000 nascimentos
Caracteriza-se por uma parte de tecido
pancreático, em continuidade com a cabeça, que
circunscreve parcial ou totalmente o duodeno;
Circunda habitualmente a 2ª. porção(74%) e em
menor proporção a 1ª. (21%);
Associa-se comumente a anomalias duodenais
como atresia, estenose ou atrofia.

45. Pâncreas anular
Até 36% tem pâncreas bífido concomitante;
Suspeita-se que o pâncreas anular ocorra devido à
persistência do broto pancreático ventral esquerdo
ou da não rotação do broto pancreático ventral
direito;
Geralmente diagnosticado na infância devido à
obstrução gastrointestinal;
Pode ser diagnosticado na idade adulta: obstrução,
úlcera péptica ou, mais comum, pancreatite.

46. Pâncreas anular
A CPER mostra um ducto pancreático aberrante
circundando o duodeno.
O local de drenagem desse ducto é variável;
A RM e a TCMD mostram tecido pancreático
circundando o duodeno, que conserva a densidade
e a intensidade de sinal do pâncreas normal
remanescente, tanto no exame basal como após a
administração de contraste.
Imagens T1 com supressão de gordura são úteis.
Diferenciação com neo pancreática ou duodenal.

47. T1: tecido pancreático ao redor da segunda porção

48. CPRM: compressão extrínseca

50. Agenesia do pâncreas dorsal
A agenesia completa do pâncreas é uma anomalia
congênita associada a outras malformações e não
é compatível com a vida.
A agenesia do pâncreas ventral é extremamente
rara(1 caso na literatura);
Agenesia do pâncreas dorsal: 20 casos!!!
Na forma completa estão ausentes o corpo e a
cauda e todo sistema dorsal de ductos, incluindo a
papila menor e o ducto acessório.
Associa-se à síndrome de poliesplenia, rotação
intestinal anômala e a síndrome de heterotaxia.

51. Agenesia do pâncreas dorsal
Diagnóstico diferencial com:
Câncer pancreático com atrofia distal
Diminuição normal associada ao envelhecimento
Ducto dorsal de tamanho normal à CPRM: afasta
agenesia do ducto dorsal;
Agenesia parcial: ddx com PAI, pancreatite dorsal
crônica no pâncreas bífido e atrofia secundária à
pancreatite do corpo do órgão.

53. Lobulações da cabeça do pâncreas
Alterações do contorno da cabeça e do colo do
pâncreas, compostas de tecido pancreático normal
Pode ser associado ao pâncreas bífido
Lobulações discretas na cabeça com mais de 1 cm
de dimensão máxima foram encontradas em 35%
da população geral
Não causa sintomas clínicos
Sua importância: podem ser erroneamente
interpretadas como neoplasia

54. Lobulações da cabeça do pâncreas
A RM e a TCMD mostram densidade e a
intensidade de sinal do pâncreas normais das
lobulações, tanto no exame basal como após a
administração de contraste, acompanhando
paralelamente as características do pâncreas
normal
As margens são bem definidas e não há sinais de
infiltração de estruturas ao redor, dilatação de
ductos biliares ou circundamento vascular.
Classificadas em 3 tipos em relação à artéria
gastroduodenal ou pancreaticoduodenal

56. Pâncreas Ectópico
Tecido pancreático ectópico pode ser encontrado
em diferentes partes do TGI, mais comumente nos
segmentos proximais e no divertículo de Meckel.
Esse tecido pode ser responsável por sintomas
clínicos relacionados à secreção de enzimas
pancreáticas.
Não é fácil fazer o diagnóstico.

57. Lipomatose pancreática Irregular
Embora não seja uma variante congênita, essa
entidade pode ser confundida com condições mais
graves.
A infiltração gordurosa do pâncreas é a alteração
histológica mais comumente observada.
Em geral, esse é um processo relacionado à idade
que causa uma redução no tamanho do pâncreas e
torna mais evidente sua estrutura lobular.
A FC e o DM se associam a uma substituição
adiposa aumentada do pâncreas.

58. Lipomatose pancreática Irregular
Quando a substituição adiposa é focal ou distribui-
se de modo não uniforme pelo órgão, a condição é
denominada lipomatose pancreática irregular.
Classifica-se em 4 tipos
Diagnóstico diferencial com agenesia pancreática
dorsal e uma massa pancreática.
A região peribiliar poupada e um sistema de
ductos pancreáticos normalmente desenvolvidos à
CPRM permitem o diagnóstico correto.

60. Protocolos de aquisição de imagens
A TCMD pancreática bifásica é considerada como a
técnica mais sensível tanto para a detecção como
para a classificação do estágio do adenocarcinoma
pancreático;
A TCMD pancreática bifásica consiste em uma fase
do parênquima pancreático(FP) e uma fase venosa
portal(FVP);
Fase portal: ↓ sensibilidade para T, mas ↑
sensibilidade para invasão vascular.

61. Protocolos de aquisição de imagens
Os retardos de exame para a FP e a FVP podem ser
fixos ou individualizados;
Na primeira abordagem:
Retardo de exame de 40 e de 70 segundo para a FP e a
FVP respectivamente.
Preferência: retardo individualizado.
TCMD de 16 ou 64: 150 ml de contraste, razão de fluxo
de 8 ml/ s, 500 ml de água 20-30 min antes e 250 ml
imediatamente antes do exame;
Fase sem contraste: detectar calcificações e
determinar claramente a localização e extensão do
pâncreas.

67. PANCREATITE AGUDA
Processo inflamatório agudo seguido da
restauração completa da normalidade estrutural e
funcional depois que o ataque remite, desde que
nenhuma parte do pâncreas tenha sido destruída
por necrose.
Causas mais comuns: coledocolitíase e etilismo.
Outras causas: trauma, pós CPER, transtornos
metabólicos(hiperlipidemia, hipercalcemia),
drogas(azatioprina, sulfonamidas), tumores e
anomalias congênitas(pâncreas bífido).

68. PANCREATITE AGUDA
Classificação:
1. Pancreatite aguda leve (edematosa ou
intersticial);
2. Pancreatite aguda grave(necrosante).

69. PANCREATITE AGUDA LEVE
Doença autolimitada com disfunção inexistente ou
mínima do órgão, sem nenhuma complicação, com
rápida resposta à terapia médica conservadora
apropriada e pronta resolução das manifestações
clínicas e das anormalidade laboratoriais, com
recuperação sem maiores problemas.
Exame de imagem: para detectar coledocolitíase;
TC indicada se não houver resposta em 48-72
horas;

70. PANCREATITE AGUDA LEVE
Achados na TC
Glândula normal ou minimamente aumentada;
Atenuação baixa ou heterogênea, devido ao
edema intersticial, e um contorno irregular;
Tecido adiposo peripancreático pode se mostrar
normal ou indistinto devido à inflamação;
É comum o envolvimento difuso, mas podem haver
formas focais;
Após contraste: intensificação uniforme da
glândula devido à rede capilar intacta com
vasodilatação.

78. PANCREATITE AGUDA GRAVE
Ocorre em 20-30% dos pacientes com PA;
Caracteriza-se por evolução protraída, insuficiência
de múltiplos órgãos e necrose pancreática;
Necrose pode ser difusa ou esparsa, superficial ou
profunda, e pode afetar qualquer parte do
pâncreas;
A necrose ocorre logo de início, em 24-48 horas,
ela permanece estável, com raras exceções.
Os resultados TC são melhores indicadores
prognósticos que sistemas de escores numéricos,
devido a sua maior sensibilidade e especificidade.

79. PANCREATITE AGUDA GRAVE
A administração de contraste IV é essencial,
especialmente em pacientes com PA grave, para
visualizar o pâncreas, diferenciar a glândula de
coleções líquidas adjacentes e do tecido
inflamatório peripancreático e demonstrar a
necrose pancreática.
Áreas focais ou difusas de realce diminuídas ou
ausente à TC contrastada dinâmica constituem
áreas de isquemia ou necrose.
TC tem precisão geral de 87% com S e E de 100%
para necrose extensa e 50% com áreas menores.

85. Complicações da PA
1. Coleções líquidas agudas
2. Abscesso pancreático
3. Necrose
4. Hemorragia

86. Coleções líquidas agudas
Ocorrem em cerca de 40% dos casos;
Podem ser em torno da glândula ou extra-
pancreático;
Carecem de cápsula e são confinadas ao espaço
anatômico onde se encontram;
Podem dissecar para outros locais: mediastino,
pararrenal posterior, órgãos sólidos ou parede de
alça intestinal.

87. Coleções líquidas agudas- TC
Hipodensas
Mal definidas
Sem cápsula ou parede reconhecível
Resolução espontânea em 50% dos casos;
Complicações: dor, infecção secundária e
hemorragia;
São passíveis de drenagem percutânea caso não
regridam ou se tornem infectadas.

90. Pseudocistos
Coleções encapsuladas e uniloculadas de líquido
pancreático e material necrosado e proteináceo;
São necessárias 4 semanas ou mais para que um
pseudocisto evolua de uma coleção líquida aguda;
Mais comumente peripancreáticos, mas podem ser
observados no mediastino e na pelve;
Importância do contraste oral positivo;
Metade dos pseudocistos regride
espontaneamente;
Sintomas dependem

91. Pseudocistos-TC
Coleção líquida redonda ou oval, com uma parede
fina ou espessa, que apresenta intensificação pelo
contraste;
RM: lesão uniloculada bem definida, hipointensa
em T1 e hiperintensa em T2;
Bolhas de gás: infecção, fístula ou à cistostomia
interna;
Hemorragia aguda dentro do cisto: hiperdensa
Estenose ou oclusão venosa, com formação de
varizes ou pseudoaneurismas.

99. Pseudocistos- complicações
Obstrução biliar
Obstrução do TGI
Invasão do baço ou do fígado
Ruptura no peritônio
Pseudocistos < 5 cm: podem se resolver
espontaneamente e devem ser monitorados
Pseudocistos > 5 cm, em expansão, causando
fortes dores ou obstruindo: drenagem

103. Abscesso pancreático
Coleções intra-abdominais de pus circunscritas;
Formam-se 4 semanas ou mais após PA;
Origem da infecção: hematógena ou linfática;
TC: coleção focal de atenuação baixa, com uma
parede relativamente espessa e contendo
frequentemente bolhas de gás;
As bolhas de gás não são específicas de infecção;
Diagnóstico final depende da condição clínica do
paciente e da confirmação por aspiração.

106. Necrose pancreática
O tecido pancreático ou peripancreático pode se
tornar infectado;
O processo pode ser focal e mínimo ou
disseminado e grave;
Pode ocorrer de início ou tardiamente e é
reconhecido por bolhas de gás ou bolsões no
interior das áreas de necrose(pancreatite
enfisematosa).
A TC é sensível na detecção até mesmo da menor
quantidade de gás.

107. Necrose pancreática
Quando o tecido necrosado pancreático ou
peripancreático não contém gás, a infecção não
pode ser diagnosticada pela TC, a não ser que seja
feita uma aspiração percutânea;
É importante distinguir o abscesso de uma necrose
infectada, porque a mortalidade da necrose é
quase o dobro da mortalidade do abscesso e a
terapia específica de cada condição é diferente;
A aspiração com agulha é crucial, porque a
aparência TC de uma zona de necrose infectada de
atenuação baixa pode ser similar ao abscesso.

112. Hemorragia
Geralmente uma consequência tardia, devido a um
vazamento difuso do tecido de granulação
inflamado ou às lesões vasculares produzidas pelas
enzimas pancreáticas ativadas e extravazadas.
Artéria esplênica e seus ramos e artérias das
arcadas pancreaticoduodenais.
TC: líquido com alta atenuação na cavidade
peritoneal ou no retroperitônio, numa coleção
líquida preexistente ou num pseudocisto;
Tratamento: angiografia de emergência, com
embolização seletiva.

113. Pancreatite Crônica
Transtorno fibroinflamatório progressivo
caracterizado por dor abdominal ou lombar(ou
ambas) intermitentes ou contínuas, devido à
persistência de danos estruturais após ter sido
eliminada a causa primária;
Esses danos acarretam perda do parênquima
pancreático, insuficiência funcional e complicações
como estreitamento biliar, pseudocisto e
pseudoaneurisma.

114. Pancreatite Crônica
Classificação
1. Pancreatite crônica calcificante;
2. Pancreatite crônica obstrutiva;
3. Pancreatite autoimune.

115. 1. Pancreatite crônica calcificante
Caracteriza-se por destruição acinar e fibrose
perilobular, com células inflamatórias agudas e
crônicas;
Clínica: surtos recorrentes de dor abdominal e pela
formação eventual de cálculos intraductais na
maioria dos casos;
Fatores causais: etilismo e tabaco;
Há formas hereditárias, tropicais, idiopáticas e
senis(essa última com frequência indolor).

121. 2. Pancreatite crônica obstrutiva
Nessa forma, a obstrução persistente do ducto
pancreático devido a um tumor ou a uma
estreitamento ductal pós-inflamatório acarreta a
atrofia do pâncreas distal;
Embora com frequência indolor, manifesta-se
ocasionalmente por PA;
Geralmente não são vistos cálculos intraductais.

123. 3. Pancreatite autoimune
Processo inflamatório linfoplasmocitário sistêmico
envolvendo o pâncreas e outros órgãos;
Descrita pela primeira vez em 1961(Sarles e cols);
“Esclerose inflamatória primária”
Aumento da IgG( especialmente IgG 4);
Associação de PAI com:
Sjögren, colangite esclerosante primária, CBP,
colite ulcerativa e o LES;
Resposta boa a esteroides
Pode mimetizar uma lesão maligna

125. Pancreatite Crônica
TC: dilatação e estreitamentos ductais irregulares,
atrofia do parênquima e calcificações pancreáticas;
Dilatação é frequente, mas não é específica:
carcinomas pancreáticos e ampulares;
Um ducto uniforme e dilatado, com uma razão do
diâmetro do ducto para o diâmetro total da
glândula superior a 0,5 é sugestivo de carcinoma.
Cálculos ou calcificações pancreáticas são as
manifestações na TC mais específicas da PC e não
se encontram em associação à obstrução
neoplásica.

126. Pancreatite Crônica
Embora a história clínica, calcificações na massa,
cálculos ductais e ramos laterais ductais dilatados
possam ajudar a diferenciar as massas benignas
das malignas, isso pode não ocorrer sempre,
porque uma pancreatite obstrutiva aguda e crônica
pode preceder um carcinoma demonstrável;
Uma fibrose pancreática simples, sem inflamação
ou destruição do parênquima, pode ocorrer em
associação ao envelhecimento, ao etilismo e ao
tabagismo. Clinicamente silenciosa e deve ser
distinguida da pancreatite crônica.