Influencia de los determinantes sociales de la salud en la validez externa de los estudios clínicos comparativos por David Serantes Gómez

1. Autor: SERANTES GÓMEZ, DAVID
E-mail: davseran@ucm.es
Universidad Complutense de Madrid
Departamento: Salud Pública y Materno-Infantil.
Unidad Docente de Historia de la Ciencia
INFLUENCIA DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE
SALUD EN LA VALIDEZ EXTERNA DE LOS ESTUDIOS
CLÍNICOS COMPARATIVOS
Curso Académico 2019/2020

2. ÍNDICE
1. OBJETIVOS
2. MATERIAL Y MÉTODOS
3. FILOSOFÍA DE LA MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA (MBE)
4. EL PROBLEMA DE LA EXTRAPOLACIÓN EN LA MBE
5. LOS DETERMINANTES SOCIALES COMO
LIMITANTES DE LA VALIDEZ EXTERNA
6. SOLUCIONES AL PROBLEMA DE LA
EXTRAPOLACIÓN
7. CONCLUSIONES
Influencia de los determinantes sociales de salud en la
validez externa de los estudios clínicos comparativos
Serantes Gómez, David
Austin Bradford-Hill Ronald A. Fisher
David SackettArchibald Cochrane
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3. 1. OBJETIVOS
¿Podrían los determinantes sociales de salud limitar la generalizabilidad
de los estudios clínicos terapéuticos?
¿La metodología de los estudios epidemiológicos permite extrapolar
la evidencia a otros contextos?
¿Pueden los factores socioeconómicos afectar a la estructura causal
de las hipótesis subyacentes a la eficacia de una terapia?
Epistemología de la Medicina Basada en la Evidencia
Metodología de la investigación – Limitantes de la
validez externa y determinantes sociales de salud
Influencia de los determinantes sociales de salud en la
validez externa de los estudios clínicos comparativos
Serantes Gómez, David
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4. 1. OBJETIVOS
¿Podrían las diferencias en determinantes sociales de salud limitar la
validez externa de los estudios clínicos terapéuticos?
¿Puede deducirse de la metodología de los estudios epidemiológicos
la posibilidad de extrapolar la evidencia a otros contextos?
¿Pueden los factores socioeconómicos afectar a la estructura causal
de las hipótesis subyacentes a la eficacia de una terapia?
Epistemología de la Medicina Basada en la Evidencia
Metodología de la investigación – Limitantes de la
validez externa y determinantes sociales de salud
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validez externa de los estudios clínicos comparativos
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5. 1. OBJETIVOS
¿Podrían los determinantes sociales de salud limitar la generalizabilidad
de los estudios clínicos terapéuticos?
¿Puede deducirse de la metodología de los estudios epidemiológicos
la posibilidad de extrapolar la evidencia a otros contextos?
¿Pueden los factores socioeconómicos afectar a la estructura causal
de las hipótesis subyacentes a la eficacia de una terapia?
Epistemología de la Medicina Basada en la Evidencia
Metodología de la investigación – Limitantes de la
validez externa y determinantes sociales de salud
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validez externa de los estudios clínicos comparativos
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6. 2. MATERIAL Y MÉTODOS
2.4. Determinantes sociales de salud como
determinantes de la validez externa:
• Vías de influencia de los determinantes sociales
(Burch, Schultz, Díez-Roux…)
• Reporte de factores socioeconómicos (Malmivaara)
vs. marco regulador de la EMA
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2.3. El concepto de causalidad y el problema de
la extrapolación en la MBE:
• Movimiento EBM+ (tesis Russo-Williamson y
objeciones), Banegas et al.
2.2. Herramientas de evaluación de ensayos
clínicos y guías de práctica clínica:
• CONSORT 2010, GRADE y AGREE II
2.1. Epistemología de la Medicina Basada en la Evidencia:
• Literatura desde la Metodología de la Investigación
(Djulbejovic, Greenhalgh, La Caze…) y desde la Filosofía de
la Ciencia (Cartwright, Stegenga, Thompson, Howick…)
2.5. Soluciones al problema de la extrapolación en la MBE:
• Propuestas metodológicas (Stuart, Pearl y Barenboim…)
• Propuestas desde la Filosofía de la Ciencia (Steel…)

7. 3. FILOSOFÍA DE LA MBE: las
jerarquías de la evidencia Metaanálisis
y RS de ECAs
Ensayos clínicos
aleatorizados o estudios
observacionales con
efectos dramáticos
Estudios prospectivos de
cohortes no aleatorizadas
Serie de casos, estudios de casos y
controles, estudios con controles
históricos
Consenso de expertos
Razonamiento mecanístico (fisiopatológico)
• Primacía de la evidencia probabilística sobre la
evidencia mecanística (fisiopatológica)
• Ordenamiento de los estudios epidemiológicos
en base a su potencial de minimización de
sesgos, primando la ponderación de la validez
interna sobre la validez externa
(generalizabilidad, transportabilidad y aplicabilidad)
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8. 3. FILOSOFÍA DE LA MBE: las herramientas
de evaluación de ECA, GPC y RS
Herramienta de
evaluación
Ámbito de
aplicación
Nº de ítems sobre
validez externa
(aplicabilidad)
Graduación de la
validez externa
¿Aborda aspectos
relativos a DSS?
CONSORT 2010 Ensayos
clínicos
3/25 (1) Subjetiva
(cualitativa)
No
AGREE II GPC 6/23 (4) Objetiva
(cuantitativa)
No
GRADE GPC, RS 1/9 (1) Subjetiva
(cuantitativa)
No
ECA: ensayos clínicos aleatorizados; GPC: guías de práctica clínica; RS: revisiones sistemáticas;
DSS: determinantes sociales de salud
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9. 4. EL PROBLEMA DE LA EXTRAPOLACIÓN EN LA MBE
p(E|C y Kk) >
p(E|-C y Kk)
p(E|C’ y Km) >
p(E|-C’ y Km)
Ki
Kj
Inducción
Km
KK
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Población diana
Muestra
Población bajo criterios
de inclusión
Población base
p(E|C y Kk): probabilidad de E (efecto) si se dan C (causa principal =
intervención ensayada) y Kk (factores confusores/modificadores)

10. 5. LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD
COMO LIMITANTES DE LA VALIDEZ EXTERNA
p(E|C y Kk) >
p(E|-C y Kk)
p(E|C’ y Km)
> p(E|-C’ y Km)
Edad, sexo, etnia, comorbilidades
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Caract. farmacocinéticas
y farmacodinámicas

11. 5. LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD
COMO LIMITANTES DE LA VALIDEZ EXTERNA
p(E|C y Kk) >
p(E|-C y Kk)
p(E|C’ y Km)
> p(E|-C’ y Km)
Edad, sexo, etnia, comorbilidades
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Adherencia
Recursos
económicos
Caract. del
sistema de salud
Condiciones
de vivienda
Medios físicos y
entorno residencial
Condiciones
laborales
Tejido social y
health literacy
11
Caract. farmacocinéticas
y farmacodinámicas

12. 5. LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD
COMO LIMITANTES DE LA VALIDEZ EXTERNA
p(E|C y Kk) >
p(E|-C y Kk)
p(E|C’ y Km)
> p(E|-C’ y Km)
Edad, sexo, etnia, comorbilidades
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Adherencia
Recursos
económicos
Caract. del
sistema de salud
Condiciones
de vivienda
Características del
entorno residencial
Condiciones
laborales
Factores modificadores
Educación,
género,
estatus
socioeconómico
Tejido social y
health literacy
12
Caract. farmacocinéticas
y farmacodinámicas

13. 5.1. Reporte de las características de base que
limitan la validez externa en ECAs, RS y metaanálisis
Fuente: elaboración propia a partir de los datos de Malmivaara 2019 (161 ECAs entre enero-septiembre de 2017 publicados en BMJ, JAMA, Lancet y NEJM) y Malmivaara 2020
(115 RS y MA publicados en Annals of Internal Medicine, BMJ, JAMA y Lancet entre enero de 2016 y febrero de 2019).
Parámetro ECA BMJ
(N: 4)
ECA JAMA
(N: 50)
ECA
Lancet
(N: 71)
ECA NEJM
(N: 36)
RS y MA
Annals
(N: 36)
RS y MA
BMJ (N: 32)
RS y MA
JAMA
(N: 26)
RS y MA
Lancet
(N: 21)
Datos clínicos y
demográficos (%)
100 100 97 94.4 50 0 46 48
Índice de
comorbilidad (%)
25 50 26 47,2 22 19 19 48
1; 2-4 Factores
conductuales (%)
25; 0 50; 22 58; 15 47,1; 16 19; 11 13; 0 27; 8 29; 14
Factores
ambientales (%)
25 14 11 2,8 0 0 0 0
1; 2-4 Factores de
inequidad (%)
50; 0 68; 14 52; 6 27,8; 0 8; 6 3; 0 19; 0 5; 0
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14. 6. SOLUCIONES AL PROBLEMA DE LA EXTRAPOLACIÓN
Sobre el diseño del estudio:
- Ampliación de criterios de
inclusión
- Ensayos clínicos pragmáticos
Sobre el análisis a posteriori:
- Estimación en poblaciones
diana:
✓Post-estratificación
✓Research synthesis
✓Métodos de ponderación
- Comparative process tracing
- Métodos de evaluación
contextual:
✓Entrevistas a participantes
✓Cuestionarios
estructurados
Estrategias metodológicas Evidencia
mecanística
Herramientas de evaluación:
- Dekkers et al. (Int J Epidemiol. 2010;39(1):89-94)
- Glasgow et al. (Am J Prev Med 2018;55(3), 422-430)
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15. 6. SOLUCIONES AL PROBLEMA DE LA EXTRAPOLACIÓN
Sobre el diseño del estudio:
- Ampliación de criterios de
inclusión
- Ensayos clínicos pragmáticos
Sobre el análisis a posteriori:
- Estimación en poblaciones
diana:
✓Post-estratificación
✓Research synthesis
✓Métodos de ponderación
- Comparative process tracing
- Métodos de evaluación
contextual:
✓Entrevistas a participantes
✓Cuestionarios
estructurados
Estrategias metodológicas Evidencia
mecanística
Herramientas de evaluación:
- Dekkers et al. (Int J Epidemiol 2010;39(1):89-94)
- Glasgow et al. (Am J Prev Med 2018;55(3), 422-430)
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16. 7. CONCLUSIONES
• La metodología de los estudios clínicos comparativos no permite
extrapolar la evidencia a otros contextos sin tener en cuenta las
modificaciones introducidas por estos en la estructura causal.
• Los determinantes sociales de salud podrían afectar a la estructura
causal y, por ende, limitar la validez externa de los resultados de los
estudios clínicos terapéuticos. Pese a ello, estos factores no suelen
reportarse en la investigación médica y apenas son evaluados.
• Es necesario tener en cuenta la literatura acerca de los
determinantes sociales de salud para evaluar la posibilidad de
extrapolar los hallazgos de los ensayos clínicos a las poblaciones
diana.
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Nancy Cartwright
Ana V. Diez-Roux
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