Ensayo clínico sobre la evaluación de las estrategias de tratamiento diferido con antibióticos en las infecciones respiratorias agudas no complicadas en atención primaria.

1. PRESCRIPCIÓN DIFERIDA DE ANTIBIÓTICOS
EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
Un ensayo clínico en atención
primaria
Mariam de la Poza, Pablo Alonso y Gemma Mas en nombre del equipo PDA

2. La prescripción diferida de
antibióticos
• Introducción
• Material y métodos
• Resultados
• Discusión
• Implicaciones

3. Introducción: Antecedentes
• Las infecciones respiratorias son uno de los motivos
principales de consulta en atención primaria.
• La mayoría de estas infecciones son autolimitadas.
• Pero diversos motivos hacen que una buena parte de los
pacientes con este tipo de infecciones reciban ATB: duda en la
etiología, riesgo de complicación, expectativas de antibióticos
de los pacientes.
• Una prescripción inadecuada de antibiótico aumenta el coste
del proceso, el riesgo de efectos secundarios e incrementa las
resistencias antimicrobianas.
Prescripción diferida de antibióticos

4. Introducción: Antecedentes
• Una RS Cochrane mostró, la reducción del uso de antibióticos
con la prescripción diferida en relación a la inmediata, y sin
observarse diferencias significativas, en términos generales,
en la mayoría de los síntomas.
• La mayoría de estudios sobre la prescripción diferida se han
llevado a cabo en Inglaterra y en países escandinavos donde
el consumo de antibióticos es inferior que en países del sur
de Europa como España.
• Un estudio observacional previo evaluó la prescripción
diferida en centros de atención primaria de España, se
encontró una reducción de la prescripción de antibióticos
pero no se evaluaron variables clínicas.

5. Introducción: Presentación del estudio
• Ensayo clínico que evalúa estrategias de prescripción
diferida con antibióticos en las infecciones respiratorias
agudas no complicadas en atención primaria.
• Evalúa la eficacia y la seguridad de 2 estrategias
diferidas comparadas con la prescripción antibiótica
inmediata y la no prescripción antibiótica.
• Es el primer estudio que compara directamente la
prescripción diferida con la prescripción inmediata
mediante un ensayo clínico realizado fuera del ámbito
anglosajón.
• Financiado por el Instituto de Salud Carlos III.

7. Métodos: Diseño
• Diseño: Ensayo clínico, pragmático, randomizado, multicéntrico y abierto
que compara 4 estrategias de prescripción de antibióticos en infecciones
respiratorias agudas no complicadas
• Ámbito de estudio: 23 centros de AP de 4 CC.AA.
• Período de reclutamiento: diciembre 2009-julio 2012
• Muestra: 600 pacientes
Pacientes > 18 años con:
-Faringitis aguda
-Rinosinusitis
-Bronquitis aguda
-Reagudización EPOC
Aleatorización
PDA en mano
PDA en recepción
Prescripción inmediata
No prescripción antibiótica
Participantes Estrategias de prescripción

8. Métodos: Intervenciones
Estrategias de
prescripción ATB Entrega de la receta Uso de la receta
PDA en mano Día de la visita basal Que el paciente considere
tomar antibiótico si
empeora substancialmente
en los siguientes días o no
mejora
PDA en recepción Disponible en la recepción del
centro al 3r día después de la
visita basal
Prescripción
inmediata
Día de la visita basal Día de la visita basal
No prescripción Ninguno No procede

9. Métodos: Variables
• Principal
– Duración y severidad de los síntomas
• Secundarias
– Consumo de antibiótico
– Satisfacción
– Creencia en la eficacia de los antibióticos
– Absentismo laboral o de las actividades habituales
– Riesgo de complicaciones
– Necesidad de visitas no programadas

10. Métodos: Recogida de datos
Visita basal Seguimiento Visita a los
30 días
Responsables
Día 0 2 7 15 22
Cuestionario
visita basal
x Médico de
familia
Exploración
física
x Médico de
familia
Cuestionario
diario
Paciente
Cuestionario
telefónico
x x x x Centro
Coordinador
Cuestionario
30 días
x Médico de
familia

11. Métodos: Análisis
• Para comparar las estrategias se utilizó la prueba de X2 o Fisher para las
variables categóricas y la de ANOVA para las continuas.
• Para la evaluación de la duración de los síntomas, se utilizó una
regresión binomial negativa por síntoma con la duración del síntoma
como variable dependiente y la estrategia de prescripción y el consumo
de antibiótico como variables independientes.
• Para la evaluación de la severidad de los síntomas, se utilizó una
regresión logística ordenada por síntoma con la severidad del síntoma
como variable dependiente y la estrategia de prescripción y el consumo
de antibiótico como variables independientes.
• Los modelos de regresión se ajustaron según la variable de consumo de
antibiótico.
• La intención de tratar guió los análisis.

12. Métodos: Aspectos éticos
• El proyecto fue aprobado por:
– Comité Ético IDIAP Jordi Gol i Gurina (CEIC de
referencia)
– Comités Éticos de cada centro
– Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios
• Cada paciente recibió la hoja de información y firmó el
consentimiento informado antes de ser aleatorizados.

13. Resultados: Participantes
• 405 pacientes aleatorizados
• 398 pacientes incluidos
• 65,8% mujeres (n=262)
• Duración media de
síntomas en visita basal de
6 días(SD=6)
• La mayoría de pacientes no
eran fumadores (80.1%) y
no tenían comorbilidades
respiratorias (93,5%)
19,6
n=78
46,2
32,2
n=128
2,0
n=8
(%) de pacientes incluídos por
patología
Rinosinusitis
Faringitis
Bronquitis
aguda
Reagudització
EPOC
Reagudiza.
EPOC leve
n=184

14. Resultados: Duración síntomas
Inmediata
PDA
recepción
PDA
en mano
No
antibiótico p valor
general
media (SD) media(SD) media (SD) media (SD)
Duración de síntomas severos
(puntuados con 5 o 6, escala Likert 6-
puntos)
3.6 (3.3) 4.0 (4.2)* 5.1 (6.3)* 4.7 (3.6)* 0.002
Duración de síntomas moderados
(puntuados con 3 o 4, escala Likert 6-
puntos)
4.7 (4.0) 5.2 (4.3)*$ 6.0 (5.5)* 6.5 (5.2)* <0.001
• *p<0.05 comparado con la estrategia inmediata
• $ p<0.05 comparado con la estrategia no antibiótico
-
0.7
0.4 1.5

15. Resultados: Duración síntomas

16. Resultados: Severidad síntomas
Inmediata
PDA
recepción
PDA
en mano
No
antibiótico p valor
mediana
(IQR)
mediana (IQR)
mediana
(IQR)
mediana
(IQR)
Severidad máxima de
cualquier síntoma
(escala Likert 6-puntos)
5 (3-5) 5 (3-5)$ 5 (4-5)*$ 5 (4-6)* 0.009
Estado general de salud
(escala analógica visual de 0-
100)
73 (64-83) 75 (64-81) 77 (67-85) 77 (65-86) 0.27
• *p<0.05 comparado con la estrategia inmediata
• $ p<0.05 comparado con la estrategia no antibiótico

17. Resultados: Consumo
12.1%
(n=12)
23.0%
(n=23)
32.6%
(n=32)
91.1%
(n=92)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
No antibiotics PDA recepció PDA en mà Immediata
Consumodeantibiótico
Estrategia
% de consumo de antibiótico por estrategia
No antibióticos PDA recepción PDA en mano ATB inmediatos

18. Resultados: Otros

19. Resultados
• La satisfacción fue alta y similar entre los 4 grupos.
• La creencia que los ATB no son efectivos o no son muy
efectivos fue superior en los 2 grupos de PDA que en la
no prescripción o la inmediata.
• El absentismo fue menor en los 2 grupos de PDA que en
la no prescripción o en la inmediata.
• No se observaron diferencias entre los 4 grupos en el
riesgo de complicaciones, efectos adversos ni en la
necesidad de visitas no programadas.

20. Discusión
• Las estrategias de PDA presentan ligeramente mayor
carga y duración de los síntomas aunque las diferencias
son clínicamente poco relevantes.
• Las estrategias de PDA y la no prescripción reducen
notablemente el consumo de antibióticos.
• La RS Cochrane muestra que los pacientes asignados a la
estrategia inmediata presentan ligeramente una mayor
satisfacción pero, en nuestro estudio no se objetivaron
diferencias. Para el resto de variables, los resultados son
similares.
• La prescripción diferida puede ser una estrategia útil
para un uso más racional de los ATB en pacientes con
infecciones respiratorias no complicadas en casos de
incertidumbre

23. Equipo PDA
CATALUÑA
• Centro Cochrane Iberoamericano, Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB Sant
Pau), Barcelona: Pablo Alonso-Coello,Ma José Martínez Zapata, Gerard Urrútia Cuchí, Lorena
Martínez Villamar, Ignasi Gich, Gemma Mas Dalmau.
• Centro de Atención Primaria Doctor Carles Ribas, Barcelona: Mariam De la Poza Abad,
Mercedes Liroz Navarro.
• Centro de Atención Primaria Sant Roc, Badalona: Eulàlia Borrell Thió, Núria Barrera Aguilera,
Maite Coll Perona, Assumpta Libre Saló, Marta Cañibano Gómez, Silvia Sierra Pujante.
• Centro de Atención Primaria Numància, Barcelona: Marta Besa Castellà, Marisol Miguel
Baquero.
• Centro de Atención Primaria Montnegre, Barcelona: Maria Alsina Casalduero, Enric Serras
Ricart, Victòria Bertran Fontelles.
• Centro de Atención Primaria El Maresme, Mataró: Pere Torán Monserrat, Antonio
Negrete Palma, Roser Vallès Navarro, Rosa Coma Carbó, Maite Aizpurúa Pérez, Josep
Sorribes López, Guillem Pera, Laura Muñoz Ortiz.
• Centro de Atención Primaria Canet de Mar, Canet de Mar: M. Mar Rodríguez Álvarez.
• Centro de Atención Primaria Maria Bernades, Viladecans: Laura Ruipérez Guijarro,M. Adela
Viniegra Domínguez, Pere Josep Simonet Aineto.
• Centro de Atención Primaria Jaume I, Tarragona,: Carl Llor, Silvia Hernández Anadón, Aitor
Alfaro Ormaolea, Ana Moragas Moreno.

24. MADRID
• Centro de Salud Vicente Muzas, Madrid: Ana Isabel González González, Carmen Escribano
Andrés,Ma José Seijas Martínez-Echevarria.
• Centro de Salud Monóvar, Madrid: Yolanda Canellas Criado, Sagrario Muñoz-Quirós Aliaga.
• Centro de Salud Virgen del Cortijo, Madrid: Cristina Belló González.
• Centro de Salud Doctor Mendiguchía Carriche, Madrid: Alberto López García- Franco,Mª del
Mar Álvarez Villalba.
• Centro de Salud Las Américas, Madrid: Juan Carlos Moreno Fernández, Marisol Lorenzo
Borda.
• Centro de SaludMar Báltico, Madrid: Carlos Aguilera Collado.
• Centro de Salud Ángela Uriarte, Madrid: José Antonio Pere Pedrol.
• Centro de Salud El Soto, Madrid: Blanca Gutiérrez Teira.
• Centro de Salud General Ricardos, Madrid: Francisco Ramón Abellán López.
Equipo PDA

25. NAVARRA
• Centro de Salud Irurtzun, Irurtzun: Mikel Moreno Bakedano,Miguel Á. Senosiain Zabalegui.
• Centro de Salud Huarte, Huarte: Pilar Arroyo Aniés.
• Centro de Salud Iturrama, Pamplona: Carlos Amezqueta Goñi.
PAÍS VASCO
• Centro de Salud Alza, San Sebastián: Rafael Rotaeche del Campo.
• Centro de Salud de Zarautz, Zarautz: Naiara Campos Morey.
Equipo PDA

26. Muchas gracias
Dr. Pablo Alonso Coello y Gemma Mas
Centro Cochrane Iberoamericano
– IIB Sant Pau
gmasd@santpau.cat
http://es.creativecommons.org/blog/licencias/
Dr. Mariam de la Poza
Centro de Salud Doctor Carles Ribas
mariamdelapoza@gmail.com