L'Insufficienza Venosa Cronica (IVC) risulta essere una condizione clinica molto rilevante sia dal punto di vista epidemiologico sia per le importanti ripercussioni socio-economiche che ne derivano.

1. DR RAFFAELLO PAGANI
CHIRURGIA VASCOLARE-
ANGIOLOGIA
VILLA CIMAROSA
CENTRO DI MEDICINA CLINICA
MILANO,Via CIMAROSA 12/4

2. ECO COLOR DOPPLER :
SUPERAMENTO O INTEGRAZIONE
DELL’ESAME OBBIETTIVO ??

3. ANATOMIA
3 GRUPPI FONDAMENTALI DI VENE:
CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALE
CIRCOLO VENOSO PROFONDO
VENE COMUNICANTI O PERFORANTI
Le valvole di cui sono dotate le vene servono ad
impedire il reflusso di sangue.

4. Il Circolo venoso superficiale è
costituito da:
•la vena grande safena, che
inizia davanti al malleolo
mediale e sale lungo la faccia
interna della gamba e della
coscia,sino all'altezza
dell’inguine, dove s'immette
nella vena femorale;
•la vena piccola safena, che
inizia dietro il malleolo
laterale e sale lungo la faccia
posteriore della gamba fino al
cavo popliteo dove sbocca
nella vena poplitea
•le vene comunicanti
intersafeniche,le vene
reticolari,le teleangiectasie e
i distretti non safenici

5. CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALE

6. VARICI ARTI INFERIORI
SISTEMA VENOSO DEGLI ARTI INFERIORI
sistema venoso profondo (tibiale,peroniero,gemellare-
soleare,popliteo-femorale), che drena il 90% del sangue
venoso dell’arto inferiore.
sistema venoso superficiale, che drena il rimanente 10%

7. VENE
PERFORANTI
Le vene
perforanti,come
indicato dal loro
nome,perforano
l’aponevrosi
muscolare,
assicurando così la
comunicazione delle
vene superficiali con
le vene del circolo
venoso profondo

8. FUNZIONAMENTO VALVOLARE
FUNZIONE DELLE
VALVOLE
NORMALE
REFLUSSO

9. DIREZIONE NORMALE DEL
FLUSSO VENOSO
CIRCOLO SUPERFICIALE
CIRCOLO
PROFONDO
PERFORANTI

10. VALVOLE VENOSE
tutte le vene sono fornite di valvole di tipo bicuspide
(ad eccezione di quelle del piede)
SONO SPROVVISTE DI VALVOLE:
VENA CAVA INFERIORE
VENE ILIACHE
Le valvole servono ad impedire il reflusso di
sangue.

11. EMODINAMICA
In posizione supina:
In posizione eretta:
Il flusso di sangue è sempre diretto verso il cuore
(sia nel circolo superficiale che profondo)
Il flusso è spinto dalla “vis a tergo”
La POMPA MUSCOLARE del polpaccio
riporta il sangue al cuore contro la forza di
gravità.
(meccanismo di propulsione-espirazione)

12. POMPA MUSCOLARE
UNICO MECCANISMO CHE CONSENTE DI CONTRASTARE
LA PRESSIONE IDROSTATICA
(in posizione eretta) e
RIPORTARE IL SANGUE AL CUORE
I muscoli deputati a questo sono principalmente:
Muscoli della sura
(m. del polpaccio,che insieme alla pianta del piede costituiscono
il“Cuore periferico”)
(sviluppano una pressione intrinseca fino a 200mmHg)
Muscoli della coscia:
(riduzione progressiva della pressione intramuscolare)

13. POMPA MUSCOLARE
Durante la DIASTOLE del “CUORE PERIFERICO”:
Le vene intra ed intermuscolari si riempiono
(prendendo sangue dal sistema profondo più distale
e attraverso le perforanti dal sistema superficiale)
Durante la SISTOLE del “CUORE PERIFERICO”:
Le valvole delle vene afferenti si chiudono ed il sangue
viene forzato verso l’alto attraverso la vena poplitea e
la vena femorale.

14. Insufficienza venosa
insufficienza del circolo venoso
(I.V.L.C. - Insufficienza Veno-Linfatica Cronica)
rallentamento del flusso sanguigno
ridotto l’apporto di ossigeno e di sostanze nutritive
alle pareti del vaso venoso
edema
(il momento scatenante di questa patologia)
scarsa tonicità della parete venosa
valvole venose inefficienti
ristagno della colonna ematica
(stasi) con conseguente
aumento pressorio
della pressione intravasale
lo sfiancamento della
parete venosa con
conseguente
compromissione della
funzionalità delle valvole e
aggravamento della stasi
venosa.
(ipossia da stasi).
La mancanza di ossigeno a livello
endoteliale genera l’instaurarsi di
un processo infiammatorio.

15. L'Insufficienza Venosa Cronica (IVC) risulta
essere una condizione clinica molto rilevante sia
dal punto di vista epidemiologico sia per le
importanti ripercussioni socio-economiche che ne
derivano.
Quattro persone su dieci sono interessate da
quell'insieme di disturbi alle gambe che, se
trascurati, possono portare alle vene varicose
La malattia varicosa clinicamente manifesta,è
presente nel 10-33% delle donne e nel 10-20%
dei maschi adulti (1-6).

16. I FASE:
INSUFFICIENZA VENOSA
LIEVE
Comparsa dei sintomi:
dolore e pesantezza
alle gambe
crampi a riposo
formicolii
edema serale
II FASE:
INSUFFICIENZA VENOSA
MODERATA
Comparsa di
varici:
stasi venosa
atonia parietale
insufficienza
valvolare
stato pre-
varicoso
varici
III FASE:
INSUFFICIENZA VENOSA
GRAVE
Comparsa di
complicazioni:
trombosi
venosa
superficiale
edema
turbe trofiche:
dermatiti,
ulcere venose

17. I sintomi e i segni dell'insufficienza venosa
•possono manifestarsi in qualsiasi periodo
dell'anno,
•ma si accentuano soprattutto durante i
mesi estivi e consistono in:
•gambe "senza riposo"
•senso di pesantezza alle gambe
•formicolii
•dolori o bruciori al polpaccio
•gonfiore, specie alla fine di una giornata in
cui si sia stati in piedi a lungo
•crampi notturni agli arti inferiori
•dolori che aumentano vicino a fonti di calore
•dolori che regrediscono camminando
•capillari visibili

18. Le cause dell’Insufficenza Venosa possono
essere così schematizzate:
•ereditarietà (debolezza congenita della
parete venosa o meiopragia congenita)
•familiarità – sesso femminile 2/3:1
•pillola anticoncezionale-gravidanze
•stile di vita
•Alterazioni osteo-muscolo-tendinee
determinanti alterazioni posturali
•stipsi
•sovrappeso ed obesità

19. LINEE GUIDA DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE DELLE MALATTIE DELLE
VENE E DEI LINFATICI
REVISIONE 2003
Rapporto basato sull'evidenza
a cura del Collegio Italiano di Flebologia
In accordo con:
Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare
Società Italiana di Diagnostica Vascolare - GIUV
Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
Società Italiana per lo Studio della Microcircolazione
(pubblicate su ACTA PHLEBOLOGICA vol. 4 - n. 1-2 - agosto 2003)
INDICE
Introduzione e Principi
Linee Guida sulla Diagnosi e Terapia della Insufficienza Venosa Cronica
Linee Guida sulla Diagnosi, Prevenzione e Terapia della Malattia Tromboembolica
Linee Guida sulla Diagnosi e Terapia delle Malattie dei Linfatici

20. CLASSIFICAZIONE C E A P (Clinica-
Etiologia-Anatomia-Patofisiologia)
Classificazione clinica (C 0-6)
classe 0: assenza di segni clinici visibili o palpabili di
malattia venosa
classe 1: presenza di teleangiectasie o vene reticolari
classe 2: presenza di vene varicose
classe 3: presenza di edema
classe 4: turbe trofiche di origine venosa: pigmentazione,
eczema, ipodermite
Classe 5: come classe 4 con ulcere cicatrizzate
classe 6: come classe 4 con ulcere in fase attiva

21. CLASSIFICAZIONE C E A P
Successivamente sono state aggiunte delle
modifiche alla classificazione CEAP e in
particolare la classe 4 è stata suddivisa in due
parti: C4a, comprendente la pigmentazione e
l’eczema, e la classe C4b, con
lipodermatosclerosi e atrofia bianca, allo
scopo di definire più correttamente la
severità delle alterazioni trofiche
considerando che i segni della classe C4b
sono predittivi dello sviluppo di ulcere

22. CLASSIFICAZIONE C E A P
• Classificazione etiologica (Ec, Ep, Es)
Ec = congenita (dalla nascita)
Ep = primitiva (da causa non
identificabile)
Es = secondaria (post-trombotica, post-
traumatica,da angiodisplasie, altre)
•

23. CLASSIFICAZIONE C E A P
Classificazione anatomica (As, Ad, A p)
As = interessamento del sistema superficiale
Ad = interessamento del sistema profondo
Ap = coinvolgimento delle vene perforanti
Sistema superficiale: As
1 - teleangiectasie, vene reticolari
2 – safena interna al di sopra del ginocchio
3 – safena interna al di sotto del ginocchio
4 - safena esterna
5 - distretti non safenici

24. Sistema profondo: Ap
6 - vena cava inferiore
8 - vena iliaca comune
9 - vena iliaca interna ed esterna
10 - vene pelviche: genitali, legamento largo
11 - vena femorale comune
12 - vena femorale profonda
13 - vena femorale superficiale
14 - vena poplitea
15 - vene di gamba : vene tibiali anteriori e posteriori
e vene peroniere.
16 - vene muscolari: vene gemellari, vene soleali
Vene perforanti: Ap
17 - a livello di coscia
18 - a livello di piede e di gamba

25. Classificazione
fisiopatologica (Pr, Po)
Pr = reflusso
Po = ostruzione
Pr+o = reflusso + ostruzione

26. LE DEFINIZIONI SONO ESSENZIALI PER UN CORRETTO E
UNIFORME LINGUAGGIO “FLEBOLOGICO”
TELEANGECTASIA
• Confluenza di venule intradermiche
permanentemente dilatate di meno di 1 mm
di calibro.
VENE RETICOLARI
• Vene intradermiche bluastre
permanentemente dilatate solitamente di
diametro da 1 mm a meno di 3 mm.

27. DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI
VENE VARICOSE
• Vene sottocutanee permanentemente
dilatate, di 3 mm di diametro o più, in
posizione eretta.
CORONA FLEBECTASICA
• Teleangectasie intradermiche a ventaglio
localizzate nelle regione laterale e mediale del
piede.

28. DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI
EDEMA
• Incremento percepibile del volume del fluido
nel tessuto sottocutaneo identificato dalla
formazione di una impronta sotto pressione.
PIGMENTAZIONE
• Scurimento pigmentato brunastro della cute
che si riscontra di solito nella regione della
caviglia ma che può estendersi al piede ed alla
gamba.

29. DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI
ECZEMA
• Eruzione eritematosa, vescicolare, essudativa
o desquamativa della cute della gamba.
LIPODERMATOSCLEROSI
• Indurimento cronico della cute localizzato,
talvolta associato a cicatrizzazione e/o
contrattura.

30. DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI
IPODERMITE
• L'ipodermite viene riferita ad una forma acuta
di lipodermatosclerosi. E' caratterizzata da
fragilità e diffuso arrossamento della cute
dovuto ad infiammazione acuta.
ATROPHIE BLANCHE O ATROFIA BIANCA
• Area biancastra e atrofica, circoscritta spesso
circolare della cute circondata da chiazze di
capillari dilatati e talvolta iperpigmentazione.

31. DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI
ULCERE VENOSE
• Alterazioni croniche della cute che non
riescono a guarire spontaneamente, causate
da malattie venose croniche.

32. TELEANGIECTASIE-VARICI

33. DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI

34. CORONA FLEBECTASICA-
DERMOIPODERMITE-ULCERA

35. Ulcere cutanee degli arti
inferiori
L’insufficienza venosa rappresenta senza
dubbio la causa più frequente di insorgenza
di ulcere degli arti inferiori (70% circa dei
casi), seguita dall’insufficienza arteriosa
(10% dei casi); le ulcere a patogenesi mista
artero-venosa rappresentano il 15% dei casi,
mentre il restante 5% delle lesioni riconosce
altre cause più rare, come le vasculiti, o il
linfedema.

36. VARICI ARTI INFERIORI
TELEANGECTASIE

37. PROVA DI RIMA TRENDELEMBURG

38. SEGNO DI SCHWARTZ

39. PROVA DI PERTHES

40. DIAGNOSTICA NON INVASIVA
La diagnostica non invasiva delle malattie
venose è stata sviluppata per lo screening, la
quantificazione del danno e per lo studio
emodinamico. I medici generici e gli
specialisti devono conoscere –con diversi
gradi di competenza– il significato dei vari
tests vascolari e le loro indicazioni e
limitazioni, così da limitare al massimo l’uso
di test piu’ invasivi e costosi

41. DIAGNOSTICA NON INVASIVA
Le malattie venose presentano una maggiore
difficoltà di valutazione rispetto alle malattie
arteriose e richiedono quindi una certa
esperienza ed una valutazione più accurata.
Per tali motivi i test venosi risultano
maggiormente operatore-dipendente e
richiedono una competenza specifica clinica
soprattutto per la valutazione
dell’insufficienza venosa cronica.

42. DIAGNOSTICA NON INVASIVA
L’INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA (IVC) può
essere il risultato di ostruzione al deflusso, di
reflusso, o di una combinazione di entrambe.
L’obiettivo dell’esame clinico e strumentale è
rilevare quale fra tali condizioni sia presente.
Va ricercata inoltre la localizzazione
anatomica dell’alterazione e quantificato il
reflusso e/o l’ostruzione.

43. INDAGINI UTILIZZABILI
Ultrasonografiche:
• Doppler C.W.
• Eco-Doppler (duplex)
• Eco(color)Doppler (ECD)

44. Imaging Radiografico
• angio - TC
• angio – RM
• metodiche pletismografiche
• fotopletismografia quantitativa
• flebografia

45. L’ESAME ECO COLOR DOPPLER
L’Esame Eco Color Doppler è più facile da
interpretare rispetto all’esame Doppler C.W. : è
un modulo ecografico in grado di codificare su
scala cromatica i valori di velocità del sangue
ottenuti mediante l’effetto Doppler, fornendo
delle ulteriori indicazioni connesse alla
morfologia della grande safena, come il
diametro della stessa, il calibro e la continenza
valvolare delle vene collaterali ostiali e di
eventuali vene safene accessorie, una
visualizzazione ottimale della valvola ostiale e
pre-ostiale

46. GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE

47. L’ESAME ECO COLOR DOPPLER
Nella valutazione del reflusso nella piccola
safena l’EcoColorDoppler permette di studiare
l’anatomia vascolare del cavo popliteo, la sede
esatta della sua origine dalla vena poplitea
piuttosto che una origine alta della safena dalla
vena femorale superficiale, la continenza della
vena di Giacomini, un’origine del reflusso da
vena perforante poplitea (le varianti anatomiche
dello sbocco della vena piccola safena sono
numerose).

48. L’ESAME ECO COLOR DOPPLER
In conclusione l’Eco Color Doppler rappresenta
l’elemento indispensabile nel bagaglio del
Flebologo per un corretto inquadramento della
patologia in atto,per ogni decisione
terapeutica e per l’espletamento di ogni forma
di trattamento e, permettendo di studiare in
modo accurato la mappa emodinamica pre-
operatoria e le possibili recidive post chirurgia
o post scleroterapia,consente il follow-up a
breve,a medio e lungo termine del paziente
trattato.

49. GIUNZIONE SAFENO-POPLITEA

50. L’ESAME ECOCOLORDOPPLER
Lo studio con ECO COLOR DOPPLER
VENOSO del paziente deve essere
sempre eseguito in CLINOSTATISMO,
in ORTOSTATISMO e in POSIZIONE
SEDUTA, in relazione ai distretti
indagati (addominali,degli arti
inferiori e superiori e del collo)

51. Gli Ultrasuoni prima e la CHIVA (Cura Emodinamica) poi,
avevano individuato le varici come conseguenza dell’alterata
emodinamica venosa.

52. La comparsa delle VARICI è sempre legata a una disfunzione emodinamica che crea
IPERTENSIONE VENOSA SUPERFICIALE.
Qualsiasi soluzione deve avere come obiettivo “irrinunciabile” la soppressione di
tutti i reflussi

53. MAPPATURA INDIRIZZATA AL
TRATTAMENTO SPECIFICO

55. MAPPATURA INDIRIZZATA AL
TRATTAMENTO CHIRURGICO

56. MAPPATURA INDIRIZZATA AL
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Tronco
comune
safena
Vena femorale
epigastrica
Circonfl. iliaca

57. Gli obiettivi della
Mappatura indirizzata
alla Chirurgia sono di
due ordini:
1 Avere notizie le più
dettagliate possibili
finalizzate all’atto
chirurgico
2 Avere una fotografia
la più dettagliata
possibile per il
controllo a distanza
dei risultati.

58. La MAPPATURA indirizzata all’intervento chirurgico richiede pertanto
segnalazioni rappresentative delle caratteristiche tecniche utili al
trattamento chirurgico,di tipo anatomico ed emodinamico.

59. 1 Avere le notizie più dettagliate possibili,finalizzate all’atto
chirurgico: l’intervento di stripping intraluminale attuale risale
alla tecnica di Keller,poi messa a punto da Nabatoff

60. SAFENECTOMIA SEC.NABATOFF
• Chirurgia Ablativa
• Intervento di stripping
• Chirurgia classica delle varici
La safenectomia è solo l’atto finale
dell’intervento

61. La Chirurgia tradizionale non deve essere più
indiscriminatamente ed estensivamente ablativa,ma
finalizzata,ove possibile,alla correzione della alterata emodinamica venosa e
microcircolatoria dell’arto

62. La moderna gestione delle vene varicose richiede la
conoscenza delle principali procedure terapeutiche
attualmente utilizzate
• SCLEROTERAPIA CON
COMPRESSIONE
• SCLEROTERAPIA CON
SCHIUMA
• TERAPIA LASER
ENDOVENOSA.
• ABLAZIONE CON
RADIOFREQUENZA
• CHIUSURA CON
RADIOFREQUENZA DELLE
VENE PERFORANTI
• CROSSECTOMIA.
• STRIPPING LUNGO E CORTO
• FLEBECTOMIE CON
MICROINCISIONI
• FLEBECTOMIE CON
TRANSILLUMINAZIONE
• VALVULOPLASTICA DELLA
SAFENA E LASERTERAPIA
• CHIRURGIA SOTTOFASCIALE
ENDOSCOPICA DELLE VENE
PERFORANTI.

63. NORME PER PAZIENTI CON MALATTIA
VENOSA CRONICA
• CAMMINARE ALMENO UN’ORA AL GIORNO
• Utile qualsiasi ginnastica di tipo aerobico
• Al mare, camminare con le gambe immerse nell’acqua,
evitando le ore più calde della giornata e di stare distesi a
prendere il sole
• EVITARE FONTI DI CALORE DIRETTE SUGLI ARTI INFERIORI
• Evitare bagni troppo caldi.
• Evitare di stare troppo vicini a stufe, termosifoni, etc.
• PORTARE SCARPE COMODE CON TACCHI DI CM 3-5
Consultare un ortopedico in caso di alterato appoggio
plantare
• Evitare scarpe basse o troppo alte

64. NORME PER PAZIENTI CON MALATTIA
VENOSA CRONICA
• EVITARE DI STARE MOLTE TEMPO IN PIEDI.
• Durante i viaggi lunghi effettuare brevi soste e
camminare.
Sollevarsi ripetutamente sulla punta dei piedi.
•
• EVITARE DI STARE A LUNGO SEDUTI
• Ogni ora camminare o fare esercizi di sollevamento
sulla punta dei piedi
• RIPOSARE CON GLI ARTI SOLLEVATI almeno 10-15 cm

65. NORME PER PAZIENTI CON MALATTIA
VENOSA CRONICA
• Correzione possibile di tutti i fattori posturali
alterati
• o delle malformazioni del piede (piede
piatto,piede cavo,varismo,valgismo,patologie
artrosiche delle dita ecc) :
Determinanti deficit della pompa
plantare e della pompa muscolare
del polpaccio

66. Avere una fotografia la più dettagliata possibile per il controllo
a distanza dei risultati.
Per non rendere la FLEBOLOGIA una vera Torre di Babele.
• La diversa estrazione
culturale del terapeuta, ha
portato ad una
disomogeneità dei dati
della letteratura.
• Chirurgo Generale,Chirurgo
Vascolare,Angiologo,Derma
-tologo,Radiologo,Chirurgo
Estetico,Cardiologo,Medico
di Medicina
Generale,Internista..Maghi,
Stregoni e Illusionisti

67. GRAZIE PER L’ATTENZIONE