Este documento discute la importancia de controlar la glucosa postprandial en pacientes con diabetes. 1) La hiperglucemia postprandial se asocia con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular de forma independiente a la glucosa en ayunas. 2) El control de la glucosa postprandial reduce el estrés oxidativo y la disfunción endotelial. 3) Biomarcadores como el 1,5-anhidroglucitol pueden complementar la evaluación de la evolución glucémica a largo plazo y del control de la glucosa postprandial.

1. V curso latinoamericano de DM, VIII curso internacional de manejo de pacientes con DM- La Paz BOLIVIA
TIENE IMPORTANCIA LA GLUCOSA POST PRANDIAL EN DIABETES MELLITUS ?
Hugo César ArbañilHuamán
Jefe de Servicio de Endocrinología – Hospital Nacional Dos de Mayo

2. CONFLICTO DE INTERES
•Speaker: MSD, Lilly, BoehringerIngelheim, Sunpharmaceuticals, Johnson & Johnson.
•Investigacion: AstraZeneca, BoehringerIngelheim

3. Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular
1. Epidemiologia
2. Fisiopatología
3. Intervenciones clinicas
4. Relevancia clinica diaria
5. Se puede medir en la práctica ??

4. Relacion entre niveles de glucemia postprandial y mortalidad cardiovascular
DECODE
19991
Pacific and
Indian Ocean
19992
Funagata
Diabetes Study 19993
Whitehall, Paris and
Helsinki Study
19984
Diabetes
Intervention Study 19965
The
Rancho-Bernardo Study 19986
GLpp
Honolulu
Heart Programme
19877
Muerte
CVD
1DECODE Study Group. Lancet1999;354:617. 2Shaw JE et al. Diabetologia1999;42:1050.
3Tominaga M et al.Diabetes Care1999;22:920. 4Balkau B et al.Diabetes Care1998;21:360.
5Hanefeld M et al.Diabetologia1996;39:1577. 6Barrett-Connor E et al.Diabetes Care1998;21:1236.

5. HCAH- HNDM
*Incidencia de ECV en 6394 hombres no diabéticos ajustada a 12 años para la glucosa sérica 1 hora post carga (carga aleatoria de 50g de glucosa)
**p<0.001 comparando quintiles 1 y 5. †p<.01 comparando quintiles 1 y 5.
Glucosa Post Carga y Enfermedad Coronaria (EC)
Donahue RP, et al. Diabetes.1987;36(6):689-692.
40-114 mg/dL
115-133 mg/dL
134-156 mg/dL
157-189 mg/dL
190-532 mg/dL
EC Fatal**
60
50
40
30
20
10
0
EC Total†
Tasa EC * por 1000
Estudio del Corazón de Honolulu
†Total EC= EC fatal e IM no fatal.
(N=6394)

6. 24 Julio 2008
DECODE
•DIABETES EPIDEMIOLOGY
COLLABORATIVE ANALYSIS OF
DIAGNOSTIC CRITERIA IN EUROPE

7. DECODE: TGA Incrementa el riesgo de MortalidadAnalisis colaborativo de Criterios Dx en EuropaN = 25,364 edad >30 años
0
5
10
15
20
Riesgo de Mortalidad acumulada (%)
DECODE Study Group. Lancet1999;354:617-21.
Seguimiento (años)
0
2
4
6
8
10
Diabetes diagnosticada (n = 1275)
Diabetes NO Dx(n = 3071)
Tolerancia a glucosa alterada (n = 2766)*
Tolerancia a glucosa normal(n = 18,252)*
*test de tolerancia a glucosa oral 2 hr(TTGO)
TGA = tolerancia a glucosa alterada

8. HCAH- HNDM
Glucosa sanguínea a las 2 horas es mejor predictor de mortalidad que glucosa sanguínea en ayunas
DECODE:
•La glucosa en ayunas no es tan satisfactoria como la glucosa de 2 horas para la predicción de mortalidad
•Glucemia alta a las 2 horas se asocia con mayor riesgo de muerte independientemente de la glucosa sanguínea en ayunas
•La mortalidad asociada con la glucosa en ayunas depende de la glucosa de 2 horas en todas las categorías de glucosa en ayunas
The DECODE Study Group. Lancet. 1999;354(9179):617-621.
Glucosa plasmática en ayunas (mg/dL)
HR
N=25,364
Ajustada por edad, centro, sexo. Duración media de seguimiento hasta 7.3 años. Total de 180,000 personas-años de seguimiento acumulado.
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
<110
110-125
>126
<140
140-199
>200

9. 24 Julio 2008
Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular
1. Epidemiologia
2. Fisiopatología
3. Intervenciones clinicas
4. Relevancia clinica diaria
5. Se puede medir en la práctica GPP ??

10. Ceriello A, Diabetes Care 2003
Hiperglucemia
O2-
PKC
O2-
NAD(P)H oxidasa
Peroxynitrite
NF-kB
iNOS eNOS
NO
Nitrotirosina
Daño DNA
GAPDH
NAD+
Molecula de Adhesion
Citokinas Proinflamatorias
PARP
Disfuncion Endotelial
Via de Poliol
Formacion de AGE
Flujo de Hexosamina
Complicaciones Diabeticas
Mitocondria

11. 0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Tasa de excrecion urinaria de isoprostanos
(pg/mg creatinina)
DM2
N = 21
Controles pareados
Por edad
N = 21
P < 0.0001
275 ±85
482 ±206
Monnier et al. JAMA.2006; 295:1681-1687

12. 24 Julio 2008
Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular
1. Epidemiologia
2. Fisiopatología
3. Intervenciones clinicas
4. Relevancia clinica diaria
5. Se puede medir en la práctica GPP ??

13. Regresion de ateroesclerosis carotidea por control de hiperglucemia postprandial en diabetes mellitus 2
•Numero de pacientes: 175
•Seguimiento: 12 meses
Esposito K et al. Circulation 2004;110:214–219.

14. Mejoria de CIMT y otros marcadores CV con GPP controlada
Esposito K et al. Circulation2004; 110:214–219.
GPP
mmol/L
FPG
mmol/L
A1C%
CIMT
mm*100
IL-6
pg/mL
CRP
mg/L
P<0.001
P<0.001
P=0.13
P<0.02
P<0.02
P<0.04
-4.5
-4
-3.5
-3
-2.5
-2
-1.5
-1
-0.5
0
repaglinide
glyburide
CIMT = Grosor de intima-media carotidea
CVD = cardiovascular disease
FPG = Glucose plasmatica de ayuno
IL-6 = interleukina-6
CRP = Proteina C-reactiva
Cambio desde basal

15. 24 Julio 2008
Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular
1. Epidemiologia
2. Fisiopatología
3. Intervenciones clinicas
4. Relevancia clinica diaria
5. Se puede medir hiperglucemia post prandial ??

16. Glucosa post tolerancia y
Picos Glucémicos estan Más fuertemente Asociados con Ateroesclerosis que
GPA o niveles de HbA1c
T Temelkova-Kurtschiev, C Koehler, E Henkel, W Leonhardt,K Fuecker, M Hanefeld
Diabetes Care 23:1830–1834, 2000

17. Carotid IMT (in millimeters) in tertiles of FPG and HbA1c, in tertiles
of 2-h PG in OGTT, and HbA1c and in tertiles of PGS and HbA1c.(ibid.)

18. Pico de incremento de Glucosa postprandial y CIMT
Ajustadoporedad, parametroslipidicos, y HbA1c

19. 24 Julio 2008

20. 24 Julio 2008

21. American Diabetes Association: Cambio en posicion sobre PGR
•2001: “Hay datos insuficientesque soporten o refuten la necesidad de un monitoreo rutinario de Glucosa PP en diabetes, excepto en caso de embarazo.”1
•2006: “Glucosa Elevada postprueba oral(2-h TTGO) ha sido asociada con riesgo CV incrementado, independente de GPA en algunos estudios epidemiologicos… Ahora hay agentes farmacologicos que modifican primariamente la GPP y asi reducen A1Cparalelamente. De manera que en individuos que tienen valores de Glucosa prealimentos dentro de las metas pero que no llegan a tener A1C dentro de la meta, hay que considerar que tiene que monitorearse la GPP 1–2 h despues de comer y el tratamiento tiene por objeto reducir la GPP a < 180 mg/dl lo cual puede bajar A1C.”2
1. ADA clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care2001; 28:S1–S133.
2. ADA clinical practice recommendations 2005. Diabetes Care2006; 29:S4–S42.

22. Estres Oxidativo
Oxidacion de LDL
Consumo Antioxidante
F VIIa
Hipertrigliceridemia
Endotelio
Disfuncion Endotelial
Ateroesclerosis
Desayuno
Almuerzo
Cena
Hiperglucemia PP
SID 1998

23. HCAH- HNDM
Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26(3):881-885.
*Diferencia significativa entre ayunas y posprandial (prueba t pareada).
**Diferencia significativa desde todos los demás quintiles(ANOVA).
Diferencia significativa desde quintil 5 (ANOVA).
% Contribución
80
60
40
20
0
123 4 5
(<7.3%) (7.3-8.4%) (8.5-9.2%) (9.3-10.2%) (>10.2%)
Quintiles A1C
* **
*
† †
*
*
Posprandial
Ayunas
A valores A1C de 7.3% a 9.2%, la glucemia promedio es impactada de forma similar por GA y GPP
Contribuciones de glucosa posprandial y en ayunas a la A1C

24. Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular
1. Epidemiologia
2. Fisiopatología
3. Intervenciones clinicas
4. Relevancia clinica diaria
5. Se puede medir hiperglucemia post prandial ??

25. LA TRIADA GLUCÉMICA
25HbA1cPROMEDIO A LARGO PLAZOFPGGLUCEMIA DE AYUNOPPGNivel “PICO” de Glucosa

26. 26Como podriamos controlar la glucosa post prandial clinicamente ?? Glucosa capilar frecuente HbA1C Fructosamina “Continuous Glucose Monitoring Systems” “Bomba de insulina” con sistema “Sensor- Aumentado”

27. 27La estructura de 1,5-anhidroglucitol (1,5AG)
O
OH
OH
HO
HO
OH
O
OH
OH
HO
HO
D-glucosa
1,5-anhidro-D-glucitol
(1-deoxiglucosa)

28. 28
Oral
1,5AG
(5-10mg/day)
SANGRE
Tejidos
Internos
(500-
1000 mg)
RIÑON
Excrecion urinarua
(5-10mg/day)
Oral
1,5AG
(5-10mg/day)
SANGRE
(1,5-AG
NIVEL BAJO)
Tejidos
Internos
(500-
1000 mg)
RIÑON
Excrecion urinaria
(INCREMANTADA)
Normoglucemia
Hiperglucemia
Glucosa
Bloquea
Reabsorcion
Fisiologia de 1,5-AG

29. 29Relacion de Glucemia y 1,5- AG•Al subir glucosa post prandial en sangre sobre el umbral renal de 180 mg/dL ocurre glucosuria. •Exceso de glucosa en orina inhibe competitivamente la reabsorcion de 1, 5–AG hacia torrente circulatorio a nivel de tubulos proximales renales. •Al aumentar glucemia, 1,5–AG disminuye en sangre. •Niveles de 1,5–AG < de 10 μg/ml son anormales. GLUCOSA>180 mg/dL

30. 30MARCADORES GLUCEMICOS
1,5AG
Fructosamina
10
8
9
7
5
6
4
3
1
2
0
HbA1C
Glucosa sanguinea
Medidas de Semanas antes

31. 311,5-AG (ug/ml) Approximate Mean PostmealMaximum Blood Glucose (mg/dl) > 12< 18010185819062004225< 2> 290GlycoMark Values vs. PPG Levels

32. 32Interpreting GlycoMark ResultsGlycoMarkDiabetesA1C> 10Well-Controlled4 -65 –10*Moderately Controlled6 -82 -5Poor Control8 -10< 2Very Poor Control> 10

33. 33METAS DE CONTROL GLUCEMICO•GlycoMark > 10 ug/ml•A1C <7.0% (6.5% AACE ) •GlycoMark PUEDE HACERSE MENSUALMENTE

34. CONCLUSION 1
•HIPERGLUCEMIA POST PRANDIAL ES MEJOR MARCADOR DE MORTALIDAD CV QUE GLUCEMIA DE AYUNAS.
•HIPERGLUCEMIA POST PRANDIAL SE ASOCIA A AUMENTO DE ESTRÉS OXIDATIVO ….. DAÑA EL ENDOTELIO.
•EL CONTROL DE ESTA HIPERGLUCEMIA FAVORECE LA EVOLUCION DE LOS PACIENTES.

35. CONCLUSION 2
•LA MEDICION DE 1,5 ANHIDROGLUCITOL COMPLEMENTA LA EVALUACION DE LA EVOLUCION GLUCEMICA.
•CUANTO MAS CERCA ESTAMOS A METAS ESTRICTAS, MAYOR ES EL IMPACTO DE LA GPP EN LA A1c.

36. 24 Julio 2008
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCION