1. Dysthyroïdies
et
Interpréta2on
des
dosages
thyroïdiens
Sandrine
Laboureau
Département
Endocrinologie-‐Diabétologie-‐Nutri2on
CHU
Angers
FMC
Le
Bailleul
13
décembre
2016
4. Physiologie
thyroïdienne
80
%
T4
20
%
T3
5’
désiodase
Désiodase
type
1
(foie,
rein,
hypophyse,
thyroïde)
Désiodase
type
2
(hypophyse
et
cérébral)
Désiodase
type
3
(placenta,
cérébral,
peau)
TRH
TSH
+
+
T4
et
T3
T4
–T3
+
-‐
-‐
5. Biosynthèse
des
Hormones
Thyroïdiennes
Colloïde
Cellule
folliculaire
Sang
Vaisseaux
sanguins
Thyroglobuline
:
matrice
pour
la
synthèse
des
HT
et
stockage
de
l’iode
TSH
TPO
MIT
DIT
Cellule
C
7. Suspicion
de
dysthyroïdie
TSH
basse
FT4
FT4
Hyperthyroïdie
élevée
normale
élevée
normale
Hyperthyroïdie
patente
Hyperthyroïdie
infraclinique
Importance
de
l’hyperthyroïdie
Corrélée
à
la
valeur
de
la
FT4
basse
normale
Hypothyroïdie
infraclinique
Hypothyroïdie
patente
Importance
de
l’hypothyroïdie
Corrélée
à
la
valeur
de
la
TSH
Hypothyroïdie
basse
Insuf
thyréotrope
Syndrome
basse
T3/T4
malnutri2on
Pas
de
dysthyroïdie
Screening
8. Screening
=>
TSH
Valeurs
normales
~
0,5-‐3,5
mUI/L
Limites
du
dosage
de
TSH
en
première
approche
:
Afeinte
hypothalamo-‐hypophysaire
où
la
TSH
peut
être
normale
en
cas
d’insuffisance
thyréotrope
1er
trimestre
de
la
grossesse
:
TSH
physiologiquement
basse
Suspicion
de
dysthyroïdie
10. Suspicion
d’hyperthyroïdie
TSH
Basse
indétectable
FT4
Hyperthyroïdie
élevée
normale
Hyperthyroïdie
patente
Hyperthyroïdie
infraclinique
Importance
de
l’hyperthyroïdie
Corrélée
à
la
valeur
de
la
FT4
Normale
Il
n’y
a
pas
d’hyperthyroïdie
11. S2mula2on
de
la
thyroïde
+
Augmenta2on
des
hormones
thyroïdiennes
libres
Thyréotoxicose
=
signes
clinique
d’hyperthyroïdie
Augmenta2on
synthèse
ou
de
la
libéra2on
des
hormones
Prévalence
=
1,2
%
(0,5-‐0,7
%
hyperthyroïdie
infraclinique)
Surcharge
iodée
An2corps
(maladie
de
Basedow)
Nodule
toxique
Source
exogène
d’hormones
thyroïdiennes
Thyroïdite
15. Signes
et
symptômes
de
l’hyperthyroïdie
Fréquence
en
%
Tachycardie
100
Nervosité
99
Tremblements
97
Palpita2ons
89
Thermophobie
89
Fa2gue
88
Amaigrissement
85
Dyspnée
75
Faiblesse
musculaire
70
Augmenta2on
de
l’appé2t
65
Œdème
des
membres
inférieurs
65
Augmenta2on
du
transit
33
Gynécomas2e
10
Fréquence
des
signes
et
symptômes
de
l’hyperthyroïdie
16. E2ologies
des
hyperthyroïdies
Maladie
de
Basedow
Maladie
de
Hashimoto
Nodules
et
Goitres
mul2
nodulaires
Iatrogènes
Thyroïdites
non
Auto
Immunes
Cas
par2culier
de
la
femme
enceinte
Causes
rares
Maladies
Auto
Immunes
Thyroïdites
iatrogènes
(amiodarone,
ITK,
Cytokine,
Lithium)
Hyperthyroïdie
gesta2onnelle
Hyperthyroïdies
fac2ces
Thyroïdite
de
De
Quervain
Adénome
thyréotrope
Muta2on
ac2vatrice
rec
TSH
Produc2on
hCG
(môle
hyda2forme,
tumeur
tes2culaire)
Thyroïdite
du
post
partum
Goitre
ovarien/
méta
cancer
thyroïde
17. Quels
examens
à
visée
éKologique
de
l’hyperthyroïdie
?
+
=>
MB
An2corps
an2
récepteur
de
la
TSH
(TRAK)
-‐
=>
n’exclue
pas
une
MB
Echographie
(avec
doppler)
Évalua2on
de
la
capta2on
thyroïdienne
(courbe
de
fixa2on)
Scin2graphie
si
nodule(s)
Iodurie
/24
heures
Thyroglobuline
(cas
par2culier,
suspicion
inges2on
d’HT)
18. EvaluaKon
de
la
gravité
de
l’hyperthyroïdie
Terrain
–
âge
–
comorbidité
–
durée
évolu2on
-‐
surcharge
iodée
1)
Perte
de
poids
(poids):
cachexie,
graba2sa2on,
troubles
neuro
musculaires
2)
Cardiovasculaire
(FC):
FA,
insuf
cardiaque
(cardiothyréose),
AVC
3)
Importance
du
goitre
et
ophtalmopathie
basedowienne
4)
Paralysie
périodique
hypokaliémique
(surtout
pa2ents
asia2ques)
5)
Ostéoporose
19. Stratégie(s)
thérapeuKque(s)
Thyrotoxicose
symptoma2que
=
β
bloquant
(propranolol)
sauf
CI
An2
thyroïdiens
de
synthèse
:
carbimazole
(NéoMercazole
5
ou
20
mg)
thiamazole
(Thyrozol
5,
10
ou
20
mg)
propylthiouracile
(Propylex
50
g)
benzylthiouracile
(Basdene
25
mg)
Perchlorate
de
potassium
Iode
radioac2f
Cor2coïdes,
iode,
lithium,
colestyramine
Chirurgie
20
mg
de
NEOMERCAZOLE®
équivaut
à
-‐
15
mg
de
THYROZOL®
-‐
200
mg
de
PROPYLEX®
(4
comprimés)
-‐
200
mg
de
BASDENE®
(8
comprimés)
20. sang
ATS
PTU
Effets
immunosuppresseurs
Perchlorate
de
K+
Cor2coïdes
21. ObjecKfs
thérapeuKques
1)
Normalisa2on
de
la
thyroxine
libre
Surveillance
FT4
à
3-‐4
semaines
2)
Surveillance
sur
la
TSH
Une
fois
la
thyroxine
libre
normalisée
22. Effets
secondaires
et
contre
indicaKons
des
traitements
de
l’hyperthyroïdie
β
bloquant
An2
thyroïdiens
de
synthèse
(1-‐15
%)
dose
dep
Afen2on
grossesse
hépatotoxicité
(PTU),
arthralgie,
érup2on
cutanée,
vascularite,
lupus
induit..
Leuco
neutropénie
transitoire
agranulocytose
(0,3-‐0,7
%
-‐
4
%
fatal)
–
CI
formelle
aux
autres
ATS
Iode
radioac2f
relargage
des
HT
(rare)-‐
u2lisa2on
ATS
Contre
indiqué
en
cas
de
grossesse
ou
souhait
rapide
de
grossesse
a
éviter
en
cas
d’ophtalmopathie
hypothyroïdie
secondaire
(2-‐6
mois)
inefficacité
=>
nouveau
traitement
Cor2coïdes
Chirurgie
prépara2on
à
la
chirurgie
si
besoin
(ATS,
Lugol
fort)
hypothyroïdie
secondaire
(si
thyroïdectomie
totale)
hypoparathyroïdie
transitoire
ou
défini2ve/récurrents
(<2%)
23. Modalités
du
traitement
en
fonc2on
de
l’é2ologie
de
l’hyperthyroïdie
Maladie
de
Basedow
Euthyroïdie
ATS
Traitement
médical
Traitement
radical
iode
chirurgie
ATS+LT4
Titra2on
ATS
Récidive
Décision
fonc2on
:
Age,
comorbidité
Titre
des
AC
Taille
du
goitre
Souhait
de
grossesse
…
Traitement
pour
18
mois
24. Modalités
de
traitement
en
fonc2on
de
l’é2ologie
de
l’hyperthyroïdie
Nodule
toxique
ou
GMN
toxique
Euthyroïdie
ATS
Traitement
médical
Traitement
radical
iode
chirurgie
Titra2on
ATS
25. Prise
en
charge
de
l’hyperthyroïdie
infraclinique
TSH
basse
ou
indétectable,
FT4
normale
Symptomatologie
fruste
–
diagnos2c
biologique
TSH
systéma2que
devant
une
arythmie
cardiaque
+++
Prévalence
1,3-‐12
%
hyperthyroïdie
patente
0,5-‐7%/an
Hyperthyroïdie
infraclinique
normalisa2on
de
la
TSH
5-‐12
%/an
E2ologies
:
GMN
prétoxique
(sujet
âgé),
maladie
de
Basedow
(sujet
jeune)
26. Conséquences
de
l’hyperthyroïdie
infra
clinique
Augmenta2on
mortalité
globale
(24
%)
Humeur,
trouble
cogni2f
?
Capacité
physique
?
Ostéoporose
et
fractures
(âge
et
durée
de
l’hyperthyroïdie)
Augmenta2on
évènements
cardiovasculaires
chez
sujet
âgés
Augmenta2on
mortalité
cardio
vasculaire
27. Conduite
à
tenir
devant
une
hyperthyroïdie
infra
clinique
Traitement
si
:
Sujet
>65
ans
Facteur
de
risque
(cœur,
ostéoporose)
Femmes
ménopausées
non
traitées
Signes
cliniques
Et
les
autres
…
Traitement
à
considérer
28. Femme
enceinte
et
hyperthyroïdie
au
1er
trimestre
:
baisse
de
la
TSH
En
fin
de
grossesse
:
baisse
de
la
FT4
29. Hyperthyroïdie
pendant
la
grossesse
-‐ Hyperthyroïdie
gesta2onnelle
transitoire
(2%)
-‐ Maladie
de
basedow
–
problème
des
AC
an2
récepteur
de
la
TSH
31. Suspicion
de
d’hypothyroïdie
TSH
élevée
FT4
Hypothyroïdie
basse
normale
Hypothyroïdie
patente
Hypothyroïdie
infraclinique
Importance
de
l’hypothyroïdie
Corrélée
à
la
valeur
de
la
TSH
Normale
Pas
d’hypothyroïdie
Pas
de
dosage
de
la
FT4
32. Diminu2on
de
la
s2mula2on
+
Diminu2on
des
hormones
thyroïdiennes
libres
Hypothyroïdie
Diminu2on
de
la
libéra2on
Ou
de
la
produc2on
des
HT
Pathologie
hormonale
la
plus
fréquente
Prévalence
=
3
%
des
hommes
et
7,5
%
des
femmes
–
10
%
sujets
âgés
Carence
en
iode
Absence
de
thyroïde
Destruc2on
parenchyme
thyroïdien
(Thyroïdite)
Trouble
de
l’hormonosynthèse
Infiltra2on
thyroïde
35. Signes
et
symptômes
de
l’hypothyroïdie
Se
%
Sp
%
Retard
à
la
relaxa2on
77
93,5
Peau
sèche
76
63,8
Frilosité
64
65
Peau
rugueuse
60
81,2
Infiltra2on
60
96,3
Bradycardie
58
42,5
Baisse
de
la
suda2on
54
86,2
Prise
de
poids
54
77,5
Paresthésies
52
82,5
Peau
froide
50
80
Cons2pa2on
48
85
Voix
rauque
34
87,5
Hypoacousie
22
97,5
Fréquence
des
signes
et
symptômes
de
l’hypothyroïdie
36. E2ologies
des
hypothyroïdies
Maladie
de
Hashimoto
Iatrogènes
Thyroïdites
non
Auto
immunes
Autres
Maladies
Auto
Immunes
Thyroïdites
iatrogènes
(amiodarone,
ITK,
Cytokine,
Lithium)
Carence
en
iode
Thyroïdite
de
De
Quervain
Insuffisance
thyréotrope
Absence
de
thyroïde
Trouble
de
l’hormonosynthèse
Surcharge
iodée
Post
chirurgie
Post
radique
37. Quels
examens
à
visée
éKologique
de
l’hypothyroïdie
?
An2corps
an2
thyropéroxydase
Échographie
cervicale
Si
besoin
:
Iodémie/
iodurie
38. Stratégie
thérapeuKque
Subs2tu2on
de
la
carence
en
hormone
thyroïdienne
lévothyroxine
(Lévothyrox®),
cp
25,50,75,100,125,150,175,200
µg
Surveillance
:
TSH
6
semaines
plus
tard
Objec2fs
:
Hypothyroïdie
:
TSH
normale
(~
2)
Sujet
âgé
:
ne
pas
normaliser
la
TSH
(obj
:
TSH
~
10)
cancer
différencié
:
□
haut
risque
TSH
<
0,1
mUI/L
□
risque
intermédiaire
TSH
=
0,1-‐0,5
mUI/L
□
faible
risque
TSH
=
0,5-‐2
mUI/L
cancer
médullaire
de
la
thyroïde
:
TSH
normale
(~
2)
40. TSH
basse
et
FT4
normale
Pas
de
maladie
thyroïdienne/pas
d’amiodarone
• Hyperthyroïdie
infraclinique
Si
amiodarone
=>
dosage
de
la
FT3
:
• Si
normale
:
hyperthyroïdie
infraclinique
• Si
élevée
:
hyperthyroïdie
patente
Hyperthyroïdie
connue
en
cours
de
traitement
• «
euthyroïdie
»
avec
une
TSH
encore
freinée
=>
adapta2on
du
traitement
par
ATS
et/ou
LT4
Traitement
par
Lévothyroxine
• Surdosage
ou
freina2on
de
la
TSH
(selon
objec2fs
thérapeu2ques)
Médicaments
• Glucocor2coïdes,
dopamine,
T3
Femme
enceinte
1
er
trimestre
• Profil
hormonal
normal
41. TSH
basse
et
FT4
élevée
Pas
de
maladie
thyroïdienne/pas
d’amiodarone
• Hyperthyroïdie
patente
Si
amiodarone
=>
dosage
de
la
FT3
• Pronos2c
de
l’hyperthyroïdie
sous
amiodarone
dépend
de
la
FT3
42. TSH
basse
et
FT4
basse
Pas
de
maladie
thyroïdienne
• Insuffisance
thyréotrope
Hyperthyroïdie
connue
en
cours
de
traitement
• Hypothyroïdie
et
TSH
non
défreinée
=>
Adapter
le
traitement
par
ATS/LT4
43. TSH
normale
et
FT4
normale
Pas
de
maladie
thyroïdienne
Hyperthyroïdie
ou
hypothyroïdie
connue
en
cours
de
traitement
•
traitement
bien
équilibré
44. TSH
normale
et
FT4
basse
Pas
de
maladie
thyroïdienne
• Insuffisance
thyréotrope
Hypothyroïdie
connue
en
cours
de
traitement
•
mauvaise
compliance
thérapeu2que
Grossesse
2
ème
et
3
ème
trimestres
Interférences
dosages
45. TSH
normale
et
FT4
élevée
Traitement
la
lévothyroxine
Dosage
effectué
après
juste
après
la
prise
de
lévothyroxine
Surdosage
récent
(TSH
non
encore
freinée)
Traitement
par
amiodarone
Interférences
dosages
46. TSH
élevée
et
FT4
normale
Pas
de
maladie
thyroïdienne/pas
de
traitement
Hypothyroïdie
infraclinique
Hypothyroïdie
en
cours
de
traitement
Mise
en
place
récente
du
traitement
Subs2tu2on
insuffisance
Mauvaise
compliance
thérapeu2que
Médicaments
Administra2on
aiguë
d’amiodarone,
dompéridone
47. TSH
élevée
et
FT4
basse
Pas
de
maladie
thyroïdienne/pas
de
traitement
Hypothyroïdie
Hypothyroïdie
en
cours
de
traitement
Subs2tu2on
insuffisante
Mauvaise
compliance
thérapeu2que
48. Cas
parKculier
de
l’amiodarone
Amiodarone
=
7
à
21
mg
d’iode/jour
[(50-‐100
x
les
besoins
journaliers
recommandés
(150-‐200
µg
d’iode
par
jour)].
ModificaKons
physiologique
du
profil
hormonal
thyroïdien
sous
amiodarone
:
Phase
aiguë
:
TSH
élevée
(qq
semaines)
Phase
chronique
:
TSH
normale,
FT4
élevée,
FT3
basse
49. l’hypothyroïdie
est
plus
fréquente
:
– dans
les
régions
avec
un
apport
suffisant
en
iode,
– chez
les
femmes,
– les
personnes
âgées
– les
pa2ents
avec
des
an2corps
an2-‐TPO
posi2fs
• Mécanisme
:
persistance
de
l’effet
Wolff-‐Chaikoff
(après
l’ini2a2on
du
traitement
et
qui
perdure
tout
au
long
de
celui-‐ci).
• Biologie
:
TSH
augmentée
ainsi
qu’une
T4
libre
plus
ou
moins
basse.
• Thérapeu2que
:
– suspendre
le
traitement
:
60%
des
pa2ents
redeviennent
spontanément
euthyroïdiens
dans
les
deux
à
quatre
mois,
alors
que
40%
des
pa2ents,
dont
la
majorité
a
des
an2corps
an2-‐TPO
posi2fs,
restent
hypothyroïdiens.
– si
l’indica2on
à
l’amiodarone
persiste
:
poursuivre
le
traitement
et
subs2tu2on
par
lévothyroxine
(doses
de
lévothyroxine
plus
élevées).
50. L’hyperthyroïdie
est
plus
fréquente:
les
zones
carencées
en
iode
le
sexe
masculin.
Deux
types
d’hyperthyroïdie
induite
par
l’amiodarone.
– Hyperthyroïdie
de
type
1
(pathologie
thyroïdienne
sous-‐jacente)
• Mécanisme
:
augmenta2on
de
la
synthèse
des
hormones
thyroïdiennes
consécu2ve
à
la
surcharge
iodée.
• Thérapeu2que
:
arrêt
immédiat
de
l’amiodarone
en
accord
avec
le
cardiologue,
an2thyroïdiens
de
synthèse
(dose
plus
élevée
et
frac2onnée
),
+/-‐perchlorate
de
potassium
– Hyperthyroïdie
de
type
2
(thyroïde
«saine»)
• Mécanisme
=
thyroïdite
subaiguë
destruc2ve,
• Thérapeu2que
:
arrêt
de
l’amiodarone
n’est
pas
systéma2quement
recommandé,
cor2cothérapie
51. Amiodarone
=
>
dysfonc2onnement
thyroïde
(18%)
molécule
lipophile
:
accumula2on
à
haute
concentra2on
(2ssu
adipeux,
le
foie,
les
poumons,
le
2ssu
cardiaque,
les
muscles
ainsi
que
la
thyroïde)
⇒ libéra2on
très
progressive
de
l’amiodarone
«stockée»,
⇒ longue
demi-‐vie
d’élimina2on
(environ
50
jours
:20-‐100
jours).
⇒ persistance
de
la
surcharge
iodée
(plusieurs
mois
à
une
année
après
l’arrêt
du
traitement).
Dosage
de
la
TSH
:avant
l’ins2tu2on
du
traitement
et
une
fois
par
an
52. Prise
en
charge
de
l’opothérapie
subs2tu2ve
et
de
l’hypoparathyroïdie
post
opératoire
Sandrine
Laboureau
Département
Endocrinologie-‐Diabétologie-‐Nutri2on
CHU
Angers
53. Prise
en
charge
post
thérapeu2que
:
Post
opératoire
immédiat
Supplémenta2on
de
l’hypothyroïdie
post-‐opératoire
lévothyroxine
(Lévothyrox®),
cp
25,50,75,100,125,150,175,200
µg
Posologie
:
1,6-‐2
µg/kg/jour
1
seule
prise
par
jour
Objec2fs
:
fonc2on
des
résultats
anat
path
(cf)
Surveillance
TSH
:
6
semaines
plus
tard
55. Prise
en
charge
post
thérapeu2que
:
Post
opératoire
immédiat
-‐ Surveillance
de
la
calcémie
corrigée
+/-‐
supplémenta2on
56.
57. Prise
en
charge
post
thérapeu2que
:
Post
opératoire
immédiat
Supplémenta2on
hypoparathyroïdie
post
opératoire
:
Un
Alfa®
[1,25
(OH)2
vit
D]
:
capsules
de
0,25
;
0,5
;
1
µg
Calcium
Objec2f
:
ne
pas
«
normaliser
»
la
calcémie
Calcémie
~
2,20
mmol/L
(88
mg/L)
Surveillance
+++++
(2
x
/semaine)
calciurèse
