Examen cirugia y cuidados criticos 2016

1. Caso Clinico
I curso internacional medicina
de emergencias y desastres
Trujillo 2016

2. ¿Que es esto? Si eres sordo a tus dudas y no tratas
de aclararlas
Tonto cuando te presionan y te dejas
dominar por el desaliento
Si los casos difíciles note motivan a
cambiar lo que parece imposibleNo conocerás el éxito como
cirujano

3. CASO CLÍNICO
PACIENTE: Rafael Davila
EDAD: 75 años
Fecha de ingreso: 22 /01/2016
Servicio de Cirugia
MC: Aumento de volumen en región anterior de cuello y odinofagia con
disfagia a solidos y semisólidos
EA: Paciente masculino de 75 años de edad natural y procedente de Barinas, quien
refiere inicio de enfermedad actual hace 1 semana, cuando presenta dolor intenso
localizado en región submentoniana y anterior de cuello que se exacerba al tragar y
con dificultad para tragar alimentos solidos y semisólidos mas no para líquidos, con
signos de flogosis y área de necrosis, el inicialmente recibe tratamiento medico
ambulatorio con AINES y Ampicilina VO 500 mgrs c/6 horas, en vista de persistencia de
sintomatología se decide su ingreso.
Antecedentes Personales: Hipertensión arterial cardiopatia isquémica tipo
ángor estable en tratamiento regular con Candesartan 32 mgs OD y Nifedipina
60 mgrs OD desde hace 15 años bien controlado hiperplasia prostática en
tratamiento con Cialis 5 mgr OD y Tansulom OD Niega alergia a
medicamentos Psicobiológicos: niega hábitos tabáquicos y/o alcohólicos
Religión: testigo de Jehová. Antecedentes quirúrgicos: niega
Antecedentes familiares: no refiere de importancia
Examen funcional: dificultad para comer y fiebre con escalofríos
ocasionalmente en los ultimos tres días y niega perdida de peso
¿Que diferencias tiene un paciente anciano
de un paciente joven?

4. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LOS ANCIANOS
Common acute illnesses present atypically (e.g. with confusion or falls).
• Quiescent diseases are exacerbated by acute illness (e.g. heart failure may occur
in pneumonia, old neurological signs may become pronounced in sepsis).
• Some clinical findings are not necessarily pathological in the elderly, (e.g. neck
stiffness, a positive urine dipstick (in women), a few bilateral basal crackles
in the lungs and reduced skin turgor).
The following are important physiological differences in the elderly:
• Reduced homeostatic reserve. Ageing is associated with a decline in organ
function with a reduced ability to compensate. The following are reduced:
normal PaO2, cerebral blood flow, maximum heart rate and cardiac reserve,
maximum oxygen consumption, renal blood flow, maximum urinary concentration,
sodium and water homeostasis.
• Impaired immunity. Elderly patients commonly do not have a fever or raised
white cell count in sepsis. Hypothermia may occur instead. A rigid abdomen
is uncommon in the elderly with an ‘acute abdomen’ – they are likely to
have a soft, but generally tender abdomen despite perforation, ischaemia or
peritonitis.
• Different pharmacokinetics and pharmacodynamics. Iatrogenic disease is
more common in the elderly. mean
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LOS ANCIANOS
Las enfermedades comunes se presentan en forma atípica
Enfermedades cronicas son
exacerbadas por enfermedades
agudas
Algunos hallazgos clinicos no
necesariamente son
patológicos en los ancianos
como rigidez de nuca,
crepitantes basales, piel seca
tienen reducida la PaO2, FSC, FSR, FC máxima y
reserva cardiaca, CV. VC, CO2 y alteraciones en la
homeostasis del Na y el agua
Reducción de la reserva
fisiológica por declinación de la
funcion orgánica con reducida
capacidad para compensarse
Diferente farmacodinamia y
farmacoquinesis de
medicamentos y mas facilidad de
tener complicaciones iatrogénicas
Disminución de la inmunidad, en
general no hacen fiebre hasta que
están muy graves, poca
modificación de la CB, con
frecuencia tienen hipotermia.
escasa respuesta del abdomen a
la peritonitis e infecciones por
germenes diferentes

5. EXAMEN FÍSICO
FC:129 lpm FR: 28 rpm TA: 100/58 mmHg PAM: 65 mm HG
Sat O2: 91% Llenado capilar normal con frialdad y sudoración
intensa en miembros, temperatura 35° C inquieto y alerta glicemia
capilar 68 con sarcopenia
¿Este Paciente ingresa
hemodinamicamente estable
o Inestable? ¿Porque?

6. Cavidad Oral • Boca : mucosa oral húmeda,
edentula parcial, múltiples caries en
arcada inferior, sin secreción
purulenta y no hay dolor al masticar
o tocar las piezas dentales
amígdalas hipertróficas.
• Oído : conducto auditivo
permeable, el resto sin alteraciones.
• CUELLO: asimétrico con aumento
de volumen, signos de flogosis y
necrosis que se extiende desde la
región submentoniana ,con
afectación suprahioidea e
infrahioidea hasta la región
supraesternal.
• TORAX: simétrico, expansible OK,
MV ambos hemitórax OK con ↑ de
volumen y signos de flogosis que se
extiende en ambos hemitorax hasta
las tetillas sin crepitación a la
palpación, espalda ok.
Área de necrosis
Área de infeccion
ABDOMEN: blando deprimiible RH OK no doloroso
sin visceromegalia.
NEUROLOGICO: consciente, orientado en tiempo,
espacio y persona. Glasgow 15 pts. Inquieto. Movilidad
y fuerza muscular ok.
General : se aprecia delgado, falto de peso y pálido

7. LABORATORIO
Resultados 22/01/2016
Ingreso
HB 11 g/dl
HTC 35
GB 25.000 cel /mm3
Neutrófilos 90%
Plaquetas
Glicemia
189
89
Urea 30
Creatinina 2.41
Sodio 135
Potasio 4
Cloro 150
Anestesia reporta que hay 100% de la luz
glótica (Mallampati clase I ) se observó
infección por hongos escasa en orofaringe
vía aérea superior OK

9. ¿MANEJO INICIAL Y POSIBLES DIAGNÓSTICOS?

10. DIAGNÓSTICOS
SEPSIS SEVERA CON COMPROMISO HEMODINAMICO Y RENAL DE
PUNTO DE PARTIDA DE PIEL EN PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO
SECUNDARIO A :
A.- ABSCESO PERIODONTAL COMPLICADO CON
INFILTRACION FLEGMONOSA.
B.- OSTEOSARCOMA NECROSADO.
C.- FASCITIS NECROTIZANTE DE ORIGEN
ODONTÓGENO.
D.- ANGINA DE LUDWIG.
E.- INFECCIÓN POR HONGO ( CANDIDA).
F.- FASCITIS CERVICAL NECROTIZANTE (FCN) Y
MEDIASTINITIS NECROTIZANTE DESCENDENTE (MND)
¿discuta el diagnostico y como cambiaria el manejo del
paciente?

12. ¿QUE ES PARA UD RESUCITAR UN
PACIENTE QUIRURGICO?
¿CUAL SERÍA SU CONDUCTA?
 tratamiento médico vs tratamiento quirúrgico
 una combinación de tratamiento medico quirúrgico

13. Resucitacion no es realizar RCPC ni restituir la volemia o revertir la causa del
shock es además reconocer, tratar y revertir los signos agudos de deterioro
fisiológico con tratamiento quirúrgico urgente

14. 129
91
28
100/58
35°C
65

15. Paciente en falla circulatoria
Expansión con
líquidos
InotrópicosVasopresores
Evaluación
Hemodinámica
?
¿Vasodilatación ? ¿Volumen-
Sensible ?
↓ Contractibilidad ?
¿Como Guiar Tratamiento sin errores 2016?
hemostáticos
¿Coagulopatia ?
TRAUMA SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO CIRUGIA MAYOR
5 opciones
terapéuticas antibióticos
El objetivo inicial del manejo de este tipo de pacientes es la resucitacion dirigida por metas con uso
precoz de antibióticos y control del foco infeccioso según la Campaña de Supervivencia de la
Sepsis

16. Transfunda si HB ≤ 10
grs.
Sat O2 ≥ 92
Sat Vo
≥65
DB ≤ 5
Ht ≥
30
PAM ≥ 70
Gu ≥ 0.5cc
/Kg/ h
Llenado capilar
≤ 3 seg
Disminuir
trabajo de la
Ventilación
• ≤ 55 años sin TEC; TAS 100 a 110 y PAM 65 mm H
• ≥ 55 a 75 años sin TEC; TAS 100 a 110 TAD: 60 y PAM 75 mm Hg
• ≥ 75 años sin TEC; TAS 120 TAD: 60 y PAM 90 mm Hg
• Pacientes con TEC asociado en todas las edades PAM 90 mm Hg
El objetivo de la terapia es mantener una adecuada
perfusión y funcion orgánica con control inmediato del
foco infeccioso
La efectividad de la resucitacion con
volumen, vasopresores, Antibioticoterapia y
cirugía precoz se aprecia a través de las
medidas de perfusión
Toma de cultivo local
hemocultivo y colocación de
antibioticoterapia de amplio
espectro

17. ¿Cuál seria su próximo paso?
La administración pronta de antibióticos empíricos de amplia cobertura previa
toma de cultivos para terapia de decalacion basado en los gérmenes del foco
probable, tomando en cuenta la resistencia de su hospital y monitorizando día a
día su actividad y efectos indeseables y no producir daño colateral
¿Que es un antibiótico efectivo?

18. Antibioticoterapia Sepsis severa y Shock septico 2012-2015
1. Se recomienda que la terapia antimicrobiana debe ser comenzada lo mas precoz
posible y dentro de la primera hora de reconocimiento del shock séptico y en
sepsis severa sin shock.
Grado 1B
Grado 1C
SHOCK SEPTICO Sepsis severa
sin shock
2. Se recomienda que la terapia antimicrobiana empírica incluya actividad contra todos
los probables patógenos (Bacterias/Hongos/Virus) y que penetren en adecuada
concentración dentro de los tejidos que se presumen son la fuente de la sepsis.
Grado 1B
3. EL régimen de antibióticos debe ser reevaluado diariamente para optimizar su
actividad y prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y reducir los costos.
Grado 1C
2,151 Pts Shock Séptico en 10 Hospitales
– 83% supervivencia colocado en ½ hr
– 80% supervivencia colocado en 1 hr
– 60% supervivencia colocado en 6 hr
– 35% supervivencia colocado en 12 hr
– 10% supervivencia colocado en 24hr
Improved survival for septic patients
with effective antibiotic administration
Kumar, CC Med, June 2006
7.6 % de aumento en la mortalidad por cada
hora de retardo en colocar el antibiótico

19. ¿Qué antibiótico le colocaría previa toma de cultivos?
• Infeccion adquirida en la comunidad.
• Sin comorbilidad o presencia de cáncer.
• Buen estado nutricional y albumina ≥ 3,5 gr/dl.
• Infeccion de menos de 6 horas de evolución.
• Apache Score ≤ 15 puntos y menor de 75 años.
¿Cuando usted considera que un paciente tiene una infeccion de partes
blandas de bajo riesgo?
¿Cuando usted considera que un paciente tiene una infeccion de partes
blandas de alto riesgo?
• Infeccion adquirida en el hospital.
• Comorbilidad previa o presencia de cáncer.
• Mal estado nutricional o hipoalbuminemia.
• Infeccion de mas de 6 horas de evolución.
• Apache Score ≥ 15 puntos.
• Exposición reciente a antibióticos
• Inmunosupresión o edad avanzada.
• Imposibilidad de controlar el foco y retardo en la intervención >24 horas.
Alto riesgo define a aquellos pacientes que pueden fallar con el tratamiento y
requieren manejo antibioticoterapico agresivo

21. A.- Radiografía de cuello y tórax.
B.- Tomografía Maxilofacial y cervico torácico.
c.- Resonancia magnética de cuello y tórax.
d.-Ecosonograma de partes blanda de cuello y
pared anterior del tórax.
e.- Broncoscopia.
¿Que estudios de
adicionales de
emergencia solicitaría?

22. CEFÁLICO
CAUDAL
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAA 22/01/2016
CUELLO

23. INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA 14 horas
despues de ingresado
22/01/2016
HALLAZGOS:
Área de necrosis en región
anterior del cuello con
abundante pus que se extiende
hasta tórax anterior.
Intervención realizada:
Limpieza quirúrgica de región
cervical extendida a tórax mas
toma de cultivo.
Se pasa a UCI quirúrgica para
manejo postoperatorio
Nota: cultivo negativo

24. 137
94
12
110/63
39,5°C PAM: 72Glicemia C: 190
¿Cuál es su plan?
diuresis: 50 cc/H

25. Rx a la 24 horas
Gases arteriales
PH: 7.35
PO2: 86
PCO2: 46
EB: - 3
HCO3: 21
FiO2: 60
PAO2/FIO2: 143
G(A-a)O2: 235
PMVA: 37
Rx a la 48horas Gases arteriales
PH: 7.34 PO2: 66 PCO2: 54
EB: - 13 HCO3: 19 FiO2: 80
PAO2/FIO2: 82 G(A-a)O2: 436
PMVA: 35 P EEP: 15
¿DIAGNOSTICO Y SUGERENCIAS?

27. • Aumento de la Creatinina 0,3 mg/en las últimas 48 horas
• Aumento de la Creatinina > 1,5 veces de la basal, conocida
o presumida que ha ocurrido en los últimos 7 días
• Volumen Urinario < 0,5 ml/Kg/h por 6 horas
Kidney Int 2012, Suppl. Vol 2, No1
Definición 2012 LRA o IR
AKDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes
UREA 125 mgs, creatinina 3,6 mgs
plaquetas 50.000/ mm³

28. La importancia de la tromboprofilaxis ha sido reconocida
por los cirujanos desde 1944 por Bauer.
Pacientes recuperándose de trauma mayor, cirugía
mayor, shock septico, Control de daño, cirugía pélvica,
cáncer, bariatica la trombosis venosa profunda se
produce en mas del 20% de los pacientes y tienen
riesgo de TEP que excede el 50% si no reciben
tromboprofilaxis
La Heparina es segura y previene el tromboembolismo
venoso en el paciente critico quirúrgico y existe una
asociacion significativa entre la omisión de la
tromboprofilaxis precoz y la mortalidad hospitalaria
Se recomienda mantener siempre las medias de
compresión y restaurar la tromboprofilaxis seis horas
despues de la cirugía con heparina de bajo peso
molecular haciendo la aclaratoria que se toma la
decision en forma individualizada
¿Colocaría tromboprofilaxis?
¿Cuánto es el riesgo de TEP sin
tromboprofilaxis y que usaría?
¿ contraindicaciones de la
tromboprofilaxis ?

29. CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE PROFILAXIS CON HEPARINA
• contaje de plaquetas < 50.000/ml
• Hemorragia activa o reciente (ultimos 7 dias) o Hemorragia mayor
• Falla renal severa (clearence de creatinina < 30 ml/min
• Coagulopatia: CID , asociada a sepsis, hipotermia, acidosis, falla hepática, hemofilia,
enfermedad de von Willebrand
• Alteraciones tromboelatograficas o del Pt o PTT
• Ulcera péptica activa
• Contraindicaciones relacionadas con procedimientos invasivos

30. Paciente con Hipercatabolismo
Nutrición en el Paciente Septico
es fundamental
Paciente Críticos en UCI
Hipermetabolico
Hipercatabolico
Inmunosuprimido
Requieren apropiado
aporte de nutrientes
INMUNONUTRICIÓN
¿calcule la inmunonutricion y como la va a suministrar?

31. Cefálico
CaudalEVOLUCIÓN DEL PACIENTE 25/01/2016

32. 128
94
12
110/63
35,5°C PAM: 71Glicemia C: 75

33. LABORATORIO
Resultados 25/01/2016
Ingreso
HB 8,5 g/dl
HTC 28
GB 5.400 cel /mm3
Neutrófilos 90%
Plaquetas
Glicemia
50.000
79
Urea 130
Creatinina 3.40
Sodio 155
Potasio 5,6
Cloro
Pt c: 13
PTT c: 29
Proteínas totales
Albumina
100
20
35
4.3
2,5
soporte vasopresor con noradrenalina
Gases arteriales
PH: 7.37 PO2: 126 PCO2: 37
EB: -3 HCO3: 21 FiO2: 40
PAO2/FIO2: G(A-a)O2:
PMVA: 22 P EEP: 5
SatVO2: 70 ΔCO2: 4
Cultivo reporta Prevotella, Porphyromonas
Fusobacterium y Peptostreptococos spp
Estreptococos viridans,

34. ¿OBSERVAR Y
MEJORAR
CONDICIONES ?
¿SERA QUE LA
REINTERVENIMOS?
¿QUE RIESGO TIENE DE
UNA MEDIASTINITIS
NECROTIZANTE
DESCENDENTE (MND)?

35. ¿Cuándo reintervenir? ¿Fase de efectos
inmediatos?
¿Fase de efectos
tardíos ?
¿Cuáles son los indicadores para reintervención?
Es la evolución del foco o signos de disfunción orgánica

36. LIMPIEZA QUIRÚRGICA 25/01/2016
Cefálico
Caudal

37. INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
25/01/2016
HALLAZGOS:
Área de necrosis que compromete
fosa submaxilar, submentoniana,
músculos suprahioideos,
infrahioideos
esternocleidomastoideos, serrato
mayor derecho e izquierdo,
pectoral mayor y menor, inserción
de los músculos recto anterior en
su inserción.
Intervención realizada:
Necrosectomía amplia de región
cervical extendida a tórax mas
toma de cultivo.
MANEJO
POSTOPERATORI
O
¿Cuáles son los
objetivos y como lo
haría?

38. 22/07/2015 29/07/2015

39. 22/01/2016 29/01/2016

41. Wound care and pain control
Wound coverage and reconstruction
Rehabilitation
Hyperbaric oxygen treatment
Intravenous immunoglobulin