Doppler Renal

Doppler
renal INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

Módulo
Ultrasonido
Doppler.
Programa
académico
2012.
INCICH-‐Grupo
CT
Scanner

Ciudad
de
México,
MÉXICO.
Mayo
2012.

DR.
ERIC
KIMURA
HAYAMA
Jefe
del
Departamento
de
Radiología
del
InsOtuto
Nacional
de
Cardiología
Ignacio
Chávez
Grupo
Co-‐Director
del
Curso
de
Especialidad
en
Imagen
Cardiovascular
no
Invasiva,
INCICh,
UNAM
CT Scanner Médico
adscrito
a
Unidad
PET-‐CT
CT
Scanner
del
Sur.
Grupo
CT
Scanner
incich/ct
scanner Departamento
de
Radiología/Unidad
ÉXICO
Ciudad
de
México,
M PET-‐CT
Thursday, May 31, 2012

Conﬂictos
de
interés INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez


Ninguno

incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

ObjeOvos INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Conocer
los
fundamentos
técnicos
de
la
exploración
renal
por
ultrasonido

 Conocer
los
parámetros
Doppler
úBles
en
la
evaluación
vascular
renal

 Conocer
los
hallazgos
y
valores
normales
del
Doppler
renal

 Conocer
los
datos
anormales
por
ultrasonido
Doppler
de
la
estenosis
de
las
arterias

renales

incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Doppler
renal INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

1.
Introducción
y
fundamentos
técnicos

2.
Hallazgos

3.
Conclusiones

incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Preparación
del
paciente
y
técnica
básica INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

Introducción y
fundamentos  Ayuno
(recomendado):
reduce
gas
intesBnal
y
post
ingesBón
de
2
vasos
agua
técnicos

 Transductor
 Convexo
 3-‐5
MHz

 Posición
 Decúbito
dorsal:
transductor
axial
en
línea
media
 Decúbito
lateral/oblicuo
 Transductor
subcostal
o
intercostal
 Transductor
axial
y
sagital

incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Preparación
del
paciente
y
técnica
básica INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

Introducción y
fundamentos  Ayuno
(recomendado):
reduce
gas
intesBnal
y
post
ingesBón
de
2
vasos
agua
técnicos

 Transductor
 Convexo
 3-‐5
MHz
SIEMPRE
ajustar
los

 Posición parámetros
del
Doppler

(PRF,
ganancias,
ángulo

 Decúbito
dorsal:
transductor
axial
en
línea
media
Doppler
y
línea
basal)

 Decúbito
lateral/oblicuo
ANTES
de
solicitar
apnea
 Transductor
subcostal
o
intercostal
 Transductor
axial
y
sagital

incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Técnica
de
exploración
y
anatomía
mulOplanar INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Posición
 Decúbito
dorsal
 Posición
del
transductor:
epigastrio

 Eje
del
transductor:
transversal

 Movimiento
del
transductor:
craneal-‐caudal

(tanto
“muñequeo”
como
desplazamiento)

 ¿Qué
se
evalúa?¸
 Origen
y
número
de
arterias
renales
y
su
tercio

proximal
 Anterolateral:
a.
renal
derecha
 Posterolateral:
a.
renal
izquierda
Kimura-Hayama E. Avances en Diagnóstico por Imágenes. Doppler. Ed. Journal, 2011. http://www.gehealthcare.com/usen/ultrasound/education

incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

http://www.gehealthcare.com/usen/ultrasound/education

incich/ct scanner Departamento de Radiología/Unidad PET-CT

¿Diagnóstico?



¿Diagnóstico?
R = vena renal retroaórtica



Técnica
de
exploración INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Decúbito
lateral/oblicuo
derecho/izquierdo
 Plano
coronal
 Colocación
del
transductor:
subcostal,
línea
media

clavicular

 Eje
del
transductor:
sagital

 Movimiento
del
transductor
(lado
a
lado
tanto

”muñequeo“
como
desplazamiento)

 ¿Qué
se
evalúa?
 Aorta
en
coronal
 Origen
y
número
de
arterias
renales
 Tercio
proximal
de
arterias
renales

incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Técnica
de
exploración INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Decúbito
lateral/oblicuo
derecho/izquierdo
 Plano
sagital
 Colocación
del
transductor:
subcostal,
línea
media

axial

 Eje
del
transductor:
sagital

 Movimiento
del
transductor:
lado
a
lado

 ¿Qué
se
observa?
 Venas
renales
en
eje
corto
(número
y
posición

en
relación
a
la
aorta)
 Arterias
renales
en
eje
corto
(número)
 Riñones
en
eje
largo

incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Sagital: Arteria renal derecha



Técnica
de
exploración INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Decúbito
lateral/oblicuo
derecho/izquierdo
 Plano
axial
 Colocación
del
transductor:
subcostal,
línea
axilar

anterior
o
media
 Eje
del
transductor:
transversal
 Movimiento
del
transductor:
cráneo-‐caudal
 ¿Qué
se
observa?
 Riñones
en
eje
corto
 Longitud
total
de
la
arteria
y
vena
renal

Kimura-Hayama E. Avances en Diagnóstico por Imágenes. Doppler. Ed. Journal, 2011.

incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

¿Dónde
medir? INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Extrarrenal:
ARTERIA
RENAL
 Tercio
proximal
(osBum):
VPS,
TA
e
índice
AR/Ao
 Tercio
medio:
VPS,
TA
e
índice
AR/Ao
 Tercio
distal:
VPS,
TA
e
índice
AR/Ao

 Intrarrenal
 IR
y
TA
arteria
segmentaria X
 IR
y
TA
arteria
interlobar
 IR
y
TA
arteria
arcuata X

X


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

¿Qué
es
normal? INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Arteria
renal
normal
 VPS
74-‐127
cm/seg
(hasta
146
± 49
cm/seg)
 IR
0.55-‐0.63
 Índice
AR/Ao
(IARA):
2.1
± 1.8

X

X

X

incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Anatomía
espectral
normal INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 IR
normal
(tanto
intra
como
extrarrenal):
0.5-‐0.7


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Espectro intrarrenal normal

Espectro intrarrenal anormal (parvus tardus)


¿Aliasing?
• Causa:
PRF
“muy
bajo”
(la
VPS

supera
por
2
el
límite
Nyquist)

1.SOLUCIÓN
1.
↑PRF
2.
Mover
la
línea
basal
3.
↑ángulo
Doppler
4.
Transductor
<frecuencia


EOología
estenosis
arteria
renal INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

Introducción y
fundamentos técnicos
 Descripción
inicial:

Goldblal
1938

Hallazgos
 EBología
muy
variable
 Causas
más
frecuentes
 Adulto:
aterosclerosis

(90%
casos
totales)
 Jóvenes:
ﬁbrodisplasia


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Causas
más
frecuentes INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

FRECUENCIA
CAUSA EDAD (años) LOCALIZACIÓN PRONÓSTICO
(%)
 Aterosclerosis Progresión en el 50% casos;
65 >50 Tercio proximal (1os 2 cm)
oclusión frecuente
Tercio medio y ramas Progresión generalmente; disección
 Fibroplasia intimal 1-2 5-25
segmentarias y trombosis comunes
Progresión en una tercera parte;
 Fibroplasia media 30 25-30 Tercio distal y ramas segmentarias
disección y trombosis raras
Tercios medio-distal y ramas Progresión generalmente; disección
 Fibroplasia adventicia 1-2 15-30
segmentarias y trombosis comunes

Soulez
et
al.
Radiographics
2000;20:1355-‐1368

incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

¿Cuándo
sospecharla? INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Soplo
epigástrico
o
en
ﬂanco
 Hipertensión
acelerada
o
maligna
 Asimetría
renal
 Hipertensión
en
niño
o
adulto
joven
o
en
>50
años
 Hipertensión
refractaria
(3
ó
más
drogas)
 Hipertensión
con
empeoramiento
súbito
 Hipertensión
con
deterioro
de
la
función
renal
 Hipertensión
con
deterioro
de
la
función
renal
con
IECAs
 Hipertensión
en
paciente
con
vasculopata
oclusiva

Soulez
et
al.
Radiographics
2000;20:1355-‐1368
incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Ventajas/Desventajas
US
Doppler
INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Alta
disponibilidad
y
bajo
costo

 Operador
y
paciente
dependiente


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Datos
generales
INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Estenosis
significaBva
(definida
como
>60%)
 Prevalencia
 7%
en
mayores
de
77
años
(datos
del
Medicare)
 27%
en
mayores
de
50
años
(datos
de
autopsia,
y
estenosis
>50%)
 30-‐34%
pacientes
someBdos
a
cateterismo
cardiaco
(15-‐19%
es
significaBva)
 30-‐40%
pacientes
con
enfermedad
arterial
periférica
o
con
aneurismas
abdominales
 10-‐15%
pacientes
en
diálisis
 Segunda
causa
más
frecuente
de
hipertensión
(2-‐5%
casos)


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Factores
de
riesgo
para
el
desarrollo
EAR INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

•
Hipertensión
de
inicio
tardío
(edad
>55
años).
•
Hipertensión
maligna,
refractaria,
o
resistente.
•
Empeoramiento
de
la
función
renal
durante
el
tratamiento
con
inhibidores
de
la

enzima
converBdora
de
angiotensina
o
bloqueadores
de
los
receptores
de

angiotensina.

•
Riñón
atróﬁco
o
diferencia
en
el
tamaño
entre
ambos
riñones
>1.5
cm.
•
Disfunción
renal
de
origen
no
determinado.

•
Edema
pulmonar
agudo.

•
Enfermedad
coronaria
de
múlBples
vasos.

•
Enfermedad
arterial
periférica
sintomáBca
o
índice
tobillo-‐brazo
<0.9.


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Sobrevida INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Disminuye
la
sobrevida
 57%
a
4
años
(vs
89%
sin
ella):
cohorte
de
cateterismo
cardiaco


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Evaluación
por
imagen INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Métodos
directos
 US
Doppler
 TC
 RM
 Angiograua

 Métodos
indirectos
o
funcionales
 Gammagraua
con
captopril


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

RM TC
Sensib 69-100% Sensib 64-100%
Especif 64-100% Especif 62-98%
Caveats: MC, disponibilidad, costo Caveats: MC, blooming

Doppler a. renal
Sensib 17-100%
Especif 67-98%

GG con captopril Angio invasiva
Sensib 82% (51-96) Estándar de oro
Especif 85% (51-100) Medición gradiente (>10% TAM)

Hombre
joven
con
HAS
¿DiagnósBco?


Hombre
joven
con
HAS
¿DiagnósBco?
R
=
Fibroplasia
art
renal


Mujer
joven
con

HAS
¿DiagnósBco?


Mujer
joven
con

HAS
¿DiagnósBco?
R
=
Takayasu


Hombre
35
años
con
HAS
¿DiagnósBco?

Mujer
25
años
con
HAS
¿DiagnósBco?


Hombre
35
años
con
HAS
¿DiagnósBco?
R
=
Paraganglioma
extraadrenal

Mujer
25
años
con
HAS
¿DiagnósBco?


Hombre
35
años
con
HAS
¿DiagnósBco?
R
=
Paraganglioma
extraadrenal

Mujer
25
años
con
HAS
¿DiagnósBco?
R
=
Feocromocitoma

Mujer
y
hombre
de
45
y
50

años
con
HAS¿DiagnósBco?


Mujer
y
hombre
de
45
y
50

años
con
HAS¿DiagnósBco?
R
=
Adenomas


Desempeño
del
US
Doppler INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Estudio
diagnósBco
en
el
80-‐95%
 Muy
variable:
hasta
40%
en
arterias
accesorias


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Modalidades
US INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 Escala
de
grises

 Doppler
color

 Doppler
espectral
 Duplex
 Triplex

 Doppler
poder


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Signos
directos INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

PARÁMETROS COMENTARIOS
Directos
o
extraparenquimatosos
Velocidad
pico
sistólica
•
Medida
en
la
zona
de
máxima
estenosis
(VPS)
•
Umbral:
>180-‐200
cm/seg,
velocidad
que
correlaciona
con
una
estenosis

angiográﬁca
>50-‐60%.
Índice
arteria
renal:aorta •
Cociente
entre
la
VPS
de
la
arteria
renal
y
de
la
aorta.
•
Umbral:
>3-‐3.5,
correlaciona
con
una
estenosis
>60-‐70%.

•
Limitante:
no
valorable
en
pacientes
con
VPS
en
la
aorta
<40
cm/seg
y
>100
cm/seg

o
con
aneurisma
aórBco.
Índice
arteria
•
Cociente
entre
la
VPS
en
la
zona
de
estenosis
y
el
segmento
distal.
renal:arteria
renal •
Umbral
>2.7,
correlaciona
con
estenosis
>50%.
•
Limitante:
úBl
sólo
en
estenosis
proximales.


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

En
resumen...
signos
directos
(estenosis
>60%) INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

 VPS
>200
cm/seg
 Índice
AR/Ao
>3.5
 Turbulencia/aliasing/sobrerrango
post-‐estenosis
(post
ajuste
de
PRF)

OJO
con
el
ángulo
(SIEMPRE
<60°)


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Normal

Anormal

¿Índice AR/Ao?



Signos
indirectos INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

PARÁMETROS COMENTARIOS
Indirectos
o
intraparenquimatosos
Asimetría
en
los
IR
entre
•
IR
=
(VPS
-‐
VFD)/VPS
riñones
(no
aplica
para
•
IR
en
el
riñón
con
estenosis
<
IR
riñón
normal.
estenosis
bilateral) •
Umbral:
>0.05
de
diferencia
entre
riñones
(promedio
de
3
mediciones
de

diferentes
regiones)
e
IR
>0.7
•
Limitante:
1)
EAR
bilateral,
en
donde
el
IR
estará
disminuido
en
ambos
riñones.
2)

El
IR
en
el
riñón
con
estenosis
se
irá
incrementando
conforme
progresa
la

enfermedad
por
lo
que
deja
de
ser
un
marcador
úBl.

Tiempo
de
aceleración •
Umbral:
>80-‐100
mseg.
Este
Bempo
correlaciona
con
una
estenosis
>60-‐70%.
Cambios
renales •
Asimetría
renal,
incremento
en
la
ecogenicidad
renal
Morfología
espectral

•
Parvus
tardus
(Bempo
de
aceleración
>70
mseg,
generalmente
>80
mseg)
intrarrenal

incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Grados
de
anormalidad
espectral INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez


incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

Conclusiones INCICh
Instituto Nacional
de CardiologÍa
Ignacio ChÁvez

Introducción y
fundamentos técnicos
 US
Doppler:
herramienta
de
primera
línea
en
la
evaluación
de
pacientes
con

sospecha
de
estenosis
de
la
arteria
renal

Hallazgos  Requiere
conocimiento
preciso
de
la
técnica
de
exploración

 Hasta
en
el
40%
casos
puede
no
obtenerse
un
estudio
diagnósBco

Conclusiones
 Existen
signos
directos
(intraparenquimatosos)
e
indirectos
(parenquimatosos),

siendo
el
más
preciso
la
VPS
máxima
y
en
pacientes
con
aneurismas
el
IARA

incich/ct
de
Radiología/Unidad
PET-‐CT

GRACIAS...
Doppler
renal
Módulo
Ultrasonido
Doppler.
Programa
académico
2012.
INCICh-‐Grupo
CT
Scanner
Ciudad
de
México,
MÉXICO.
Mayo
2012.

Dra.
Mary
Carmen
Herrera Dr.
Darío
Maida
Urrea
Dra.
Gisela
Estrada
Sánchez Dra.
Natalia
Aldana
Sepúlveda
Dr.
José
Luis
Criales
Cortés Dr.
Roberto
Cano
Dra.
Alejandra
Lara
García
Dra.
Mariana
Díaz
Zamudio
Dra.
Aloha
Meave
González
Dr.
Sergio
Criales
Vera
Dr.
Francisco
CasOllo
Castellón
Dra.
Gabriela
Meléndez
Ramírez
Dra.
Martha
Trujilo Dr.
Erick
Alexanderson
Rosas
Dr.
Carlos
Escobedo DR.
ERIC
KIMURA
Dr.
Rodolfo
GuOérrez
Quiroga erickimura@ctcardiomexico.com


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