Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Prefusion cerebral. EKT

Prefusion cerebral. EKT

  1. 1. Imagen del paciente con evento vascular cerebral agudo: Perfusión cerebral Mayo-Junio 2009 DR. ERIC KIMURA HAYAMA Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Grupo CT Scanner de México CT Scanner de México
  2. 2. Introducción: EVC <ul><li>3er causa de mortalidad </li></ul><ul><li>1ª causa de enf incapacitante </li></ul><ul><li>Infarto </li></ul><ul><ul><li>Isquémico ~80-90% </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorrágico 10-20% </li></ul></ul><ul><li>Incidencia en >70 años: ~800/100.000/año (1 pac c/45”) y 160,000 muertes/año </li></ul>Kolominsky-Rabas et al. Stroke, 2006. *American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics -- 2005 Update
  3. 3. Introducción *Heart Disease and Stroke Statistics 2007 / AHA
  4. 4. MRI or CT for Acute Stroke Imaging? „ MRI is better than CT for detection of acute ischemia“... „it should be the preferred test for accurate diagnosis“ Chalela et al. Lancet, 2007 DWI vs. non-enhanced CT
  5. 5. Introducción <ul><li>Tratamiento isquémico vs hemorrágico </li></ul><ul><ul><li>Mutuamente excluyente </li></ul></ul><ul><ul><li>Requiere adecuada selección del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>DEBE de ser iniciado rápidamente, de acuerdo a la FDA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>tPA IV: primeras 3 h (1995 National institute of Neurological Disorders and Stroke trial) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sólo 3-5% de los pacientes son candidatos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retiro mecánico del émbolo: primeras 9 h </li></ul></ul></ul>Pero… una ventana tx mayor podría alcanzarse si se demostrase un mismatch entre el core del infarto y la zona de penumbra, lo cual puede persistir hasta 12-24 horas después de iniciado el evento
  6. 6. En el tratamiento del EVC… ¡El tiempo es cerebro! <ul><li>Ventana de trombolisis </li></ul><ul><ul><li>Sistémica <3 h </li></ul></ul><ul><ul><li>Intra-arterial <6 h </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombectomía endovascular </li></ul></ul>Schellinger et al. Stroke, 2003 Hacke et al. Lancet, 2004 <ul><li>Contraindicaciones de trombolisis </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia </li></ul></ul><ul><ul><li>Infarto >1/3 ACM </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo >3 h </li></ul></ul>
  7. 7. Pero… <ul><li>Riesgo de transformación hemorrágica aumenta si… </li></ul><ul><ul><li>Afección >1/3 ACM </li></ul></ul><ul><ul><li>Se sobrepasa la ventana de tx </li></ul></ul><ul><ul><li>El paciente recibe ASA o anticoagulantes </li></ul></ul>
  8. 8. Por ende… <ul><li>Las cuatro preguntas a responder en un paciente con un EVC son: </li></ul><ul><li>¿Tiene hemorragia?  Solución: TC simple </li></ul><ul><li>¿Existe un trombo susceptible de trombolisis?  Solución: angioTC craneal </li></ul><ul><li>¿Existe un centro (core) del infarto?  Solución: perfusión </li></ul><ul><li>¿Existe tejido salvable (penumbra)?  Solución: perfusión </li></ul>Neuroperfusión: aprobada (EU) desde 1998
  9. 9. Algoritmo diagnóstico EVC hemorrágico (20%) TC simple EVC EVC isquémico (80%) — ¿trombolisis? — <ul><li>TC simple (signos tempranos) </li></ul><ul><li>Borramiento surcos </li></ul><ul><li>Cinta insular hipodensa </li></ul><ul><li>ACM hiperdensa </li></ul><ul><li>Hipodensidad n. lenticular </li></ul>TC perfusión RM difusión
  10. 10. Diagnóstico temprano: TC simple SIGNOS TEMPRANOS Trombo Hipodensidad n. lenticular Hemorragia Descarta hemorragia MODALIDAD PRIMARIA DE IMAGEN INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  11. 11. Ejemplo (1 de 1)… 6 h evolución hemiparesia derecha
  12. 12. Ejemplo (1 de 2)
  13. 13. Dígase que… <ul><li>TC simple: Modalidad diagnóstica primaria </li></ul><ul><ul><li>Descartar hemorragia (24/7) </li></ul></ul><ul><ul><li>La ausencia de signos tempranos es un criterio “standard” para trombolisis sistémica </li></ul></ul><ul><li>Perfusión: provee información del </li></ul><ul><ul><li>Tipo y extensión de la isquemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Calidad del flujo colateral </li></ul></ul><ul><li>AngioTC </li></ul><ul><ul><li>Confirma la oclusión y su localización </li></ul></ul><ul><ul><li>Äyuda en planeación del tratamiento </li></ul></ul>
  14. 14. TC simple, Perfusión y angioTC: Evaluación completa < 15 min Signos tempranos o hemorragia 1 2 3 INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT Dx temprano EVC isquémico y penumbra/core Sitio de obstrucción
  15. 15. <ul><li>^hj </li></ul>PCT: diagnóstico temprano de EVC (tipo y extensión del infarto) Infarto en territorio mayor Infarto hemodinámico Oclusión de rama ACM CBF CBF CBF CBF TP TP TP TP Oclusión de rama ACM INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  16. 16. AngioTC: demuestra patología vascular INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  17. 17. ¿Qué preguntas puede responder la perfusión? <ul><li>¿Existe infarto? </li></ul><ul><li>¿Qué tan grande es el core del infarto? </li></ul><ul><li>¿Qué tan grande es la zona de penumbra? </li></ul><ul><li>¿Vale la pena la trombolisis? </li></ul>
  18. 18. Objetivo principal PCT <ul><li>Distinguir tejido salvable (penumbra o tejido en riesgo, Tissue at risk, TAR), de tejido infartado no viable ( Non-Viable Tissue, NVT) </li></ul>
  19. 19. Modelo de isquemia Infarto establecido (core) Penumbra
  20. 20. Modelo de isquemia La velocidad del crecimiento del infarto… ...depende de colaterales vs
  21. 21. Modelo de isquemia Generalmente, la zona de penumbra está presente al momento de efectuarse la imagen
  22. 22. Perfusión (PCT) 30-40 seg INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  23. 23. Protocolo <ul><li>TC simple (helicoidal) (Perfusion Perfused Blood Volume, PBV) </li></ul><ul><ul><li>1 x 1 H30 y 4 x 4 H30 </li></ul></ul><ul><li>Perfusión cerebral (Perfusion PCT) </li></ul><ul><ul><li>80 kV y 200 mAs </li></ul></ul><ul><ul><li>50 ml (300-370 mg I/ml a 5-7 cc/seg) y chaser 20-40 cc SS </li></ul></ul><ul><ul><li>Cortes en ganglios basales </li></ul></ul><ul><ul><li>30-45 seg de exploración (1 corte/seg) </li></ul></ul><ul><li>AngioTC (helicoidal) (Perfusion PBV) </li></ul><ul><ul><li>1 x 1 H30 </li></ul></ul><ul><ul><li>70 ml </li></ul></ul>Konstas et al. AJNR 2009;30:885 Advanced Neuroimaging for Acute Stroke Treatment. 2007. Washington DC
  24. 24. Técnica tomográfica en PCT <ul><li>A >[I], < volumen </li></ul><ul><li>A >[I], < duración de la adquisición </li></ul>370 mg/ml 300 mg/ml 3 27 7 40 3 32 6 40 4 36 5 40 5 45 4 40 6 55 3 40 7 60 2 40 Retraso Duración del estudio Caudal (ml/s) Volumen 3 27 7 49 3 32 6 49 4 36 5 49 5 45 4 49 6 55 3 49 7 60 2 49 Retraso Duración del estudio Caudal (ml/s) Volumen
  25. 25. Volumen de adquisición 64D: PCT Dual: PCT o PBV
  26. 26. Perfusión PCT convencional (64D) <ul><li>Tecnología convencional con detectores fijos </li></ul>
  27. 27. INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT <ul><li>Arteria cerebral anterior </li></ul><ul><li>Arteria cerebral media </li></ul><ul><li>Arteria cerebral posterior </li></ul>
  28. 28. <ul><li>Arteria cerebral anterior </li></ul><ul><li>Arteria cerebral media </li></ul><ul><li>Arteria cerebral posterior </li></ul>INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  29. 29. INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  30. 30. INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  31. 31. INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  32. 32. INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  33. 33. INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  34. 34. ASPECTS: Alberta Stroke Program Early CT Score, 2001 <ul><li>Se va restando un punto por cada territorio </li></ul><ul><ul><li>M1-M6, Caudado, Lenticular, IC (cápsula interna), Insula </li></ul></ul>Srinivasan et al. RG 2006;26:S75-S95.
  35. 35. ASPECTS Srinivasan et al. RG 2006;26:S75-S95.
  36. 36. INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  37. 37. INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  38. 38. INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  39. 39. INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  40. 40. INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  41. 41. Limitaciones de la Perfusion PCT <ul><li>Volumen de exploración restringido </li></ul><ul><ul><li>PERO… Sens 91% en dx de EVC </li></ul></ul>Koenig et al.
  42. 42. Clinical relevance of GE’s 40 mm detector vs. Siemens 28.8 mm detector <ul><li>Mayer and co-workers showed in 70 patients that increasing the whole brain coverage by performing 2 or 3 independently positioned slices (slice thickness 10 mm each, with gaps) increased the sensitivity by ???? </li></ul>only 2 %. from 91% to 93% compared to König et al. Koenig M, Klotz E, Luka B et al. Radiology 1998; 209:85-93. König M, Klotz E, Heuser L. Fortschr Röntgenstr. 2000; 172:210-218, Mayer TE, Hamann GF, Baranczyk J, et al. AJNR 2000; 21:1441-1449
  43. 43. Perfusión PCT con dual (helicoidal) * <ul><li>Vs tecnología </li></ul><ul><li>convencional con </li></ul><ul><li>detectores fijos </li></ul>
  44. 44. Modelos de perfusión <ul><li>Todos los modelos de perfusión se basan en TDCs (Time Density Curves): Variabilidad entre observador CBF, ABV, MTT 30, 31 y 14% dependiendo del postproceso. </li></ul>AIF (arterial input function): ACA VOF (venous output function): seno sagital superior
  45. 45. Análisis de pixel: curvas de atenuación en tiempo (Time Attenuation Curves, TACs) Isquemia Perfusión normal Early Phase Late Phase INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  46. 46. Curva Densidad tiempo t Time to Peak [s] (TTP) Media de Tiempo de tránsito (s) (MTT) Volumen sanguíneo cerebral (ml/100 g) CBV Flujo sanguíneo cerebral (CBF) [ml/100 g/min] Volumen sang cereb (CBV) Media tiempo tránsito (MTT) HU arterial venoso = Calculado con nuevos software
  47. 47. Modelo de isquemia Infarto (core) Schramm et al. Stroke, 2004 Wintermark et al. Stroke, 2004 Hunter et al. Radiology, 2003 Kloska et al. Eur Radiol, 2007 ~ CBV ~ PBV Penumbra Murphy et al. Stroke, 2006 Schaefer et al. AJNR, 2006 ~ CBF - CBV
  48. 48. Principio del volumen central CBF (ml/100 g/min) (Meier & Zieler, J App Physiol, 1954) CBF = Blood Flow CBV = Blood Volume MTT = Mean Transit Time CBV MTT CBF =
  49. 49. ¿Qué es? <ul><li>Evaluación dinámica por tomografía de: </li></ul><ul><li>Curva Densidad-Tiempo medida a través de ROIs </li></ul><ul><li>Mediante proceso de deconvolución se establece la función del residuo de flujo e impulso. </li></ul>
  50. 50. Deconvolución BF.R(t) tiempo BF Área bajo la curva = CBV <ul><li>Assuming Flow and Impulse Residue Functions are known </li></ul><ul><li>From deconvolution, plateau height is the Blood Flow (BF) </li></ul><ul><li>How to arrive at the Volume: </li></ul><ul><ul><li>Difference between R(t) and R(t+  t) is fraction of contrast medium having transit time t </li></ul></ul><ul><ul><li>Area of all horizontal strips, like is Mean Transit Time, MTT. </li></ul></ul><ul><ul><li>Since BF*MTT = BV, total area under curve is thus BV. </li></ul></ul>R(t) R (t+  t) t t+  t
  51. 51. What’s behind it – Bottom line Takeaways: 1. GE uses the information of the entire curve: both arterial input and venous outflow 2. Algorithm successfully deals with recirculation 3. No assumptions (such as no venous outflow and regular flow in traumatized region) needed to make model work. It is robust. time Arterial Input Curve
  52. 52. What’s behind it? An arterial contrast injection results in a Time Density Curve (TDC ) on the venous side, shown as Impulse Residue Function Arterial TDC Tissue TDC Different concentrations result in different tissue TDCs All Tissue TDCs combined based on all Arterial Input Curves Combined. A process called CONVOLUTION time time 1.0 Arterial Inlet Venous Outlet FC a (t) C 1 C 2 FC 1 FC 2 time time time time Q(t) 1/F C a (t) Q(t) Impulse Residue Function Tissue Residue Function Arterial Input Curve
  53. 53. Mapas de perfusión CBF CBV TTP
  54. 54. VOLUMEN sanguíneo cerebral (CBV) <ul><li>Medida: ml de sangre/100 g de tejido </li></ul><ul><li>Se obtiene a partir de la integral del área bajo la curva de reforzamiento y se normaliza al valor del pixel de un segmento de referencia vascular (ROI en vena/arteria) </li></ul><ul><li>Representación: mapa de color. </li></ul>
  55. 55. FLUJO sanguíneo cerebral (CBV) <ul><li>Medida: ml de sangre/100 g de tejido/min </li></ul><ul><li>Resulta de dividir el CBV/MTT </li></ul><ul><li>Representación: mapa de color. </li></ul>CBV MTT CBF =
  56. 56. Media del tiempo de tránsito (MTT) <ul><li>Medida: seg </li></ul><ul><li>Representa el tiempo necesario desde el inicio de la fase arterial hasta el inicio de la venosa </li></ul><ul><li>Representación: mapa de color. </li></ul>
  57. 57. Validación de los resultados Konstas et al. AJNR 2009;30:662
  58. 58. Producto permeabilidad-superficie (PS) <ul><li>Predictor de transformación hemorrágica. Marcador de permeabilidad (BHE) del espacio intra al extravascular </li></ul><ul><li>Umbral empleado: 0.23 ml/min/100 g (Radiology 2009;250:867) </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad 77% </li></ul></ul><ul><ul><li>Especificidad 94% </li></ul></ul><ul><ul><li>No diferencia significativa en CBF, CBV entre pac con y sin hemorragia (seguimiento en 5-7 días) </li></ul></ul><ul><li>Protocolo con una segunda fase: </li></ul><ul><ul><li>Adquisición durante 90 seg más, con cortes c/15 seg </li></ul></ul>
  59. 59. Radiology 2009;250:867 0.40 vs 0.122 ml/min/100 g INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  60. 60. Post-proceso <ul><li>Eliminar hueso, grasa y tejidos blandos: umbrales de <0 y >60-80 UH </li></ul><ul><ul><li>Sustancia gris: 30-40 UH </li></ul></ul><ul><ul><li>Sustancia blanca: 20-30 UH </li></ul></ul>
  61. 61. Post-proceso <ul><li>Colocar ROIs en: </li></ul><ul><ul><li>Arteria: ACA </li></ul></ul><ul><ul><li>Vena: Seno longitudinal superior </li></ul></ul><ul><li>Seleccionar el punto de mayor densidad dentro del vaso </li></ul><ul><li>Seleccionar un vaso ortogonal al plano de corte para disminuir volumen parcial </li></ul>
  62. 62. Tipos de perfusión <ul><li>Perfused Blood Volume (PBV) </li></ul><ul><li>Utilidad: dx de EVC </li></ul><ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><ul><li>No adquisición extra </li></ul></ul><ul><ul><li>No MC adicional </li></ul></ul><ul><li>Perfusión convencional (PCT) </li></ul><ul><li>Utilidad: reconoce penumbra e infarto </li></ul><ul><ul><li>Decisión terapéutica </li></ul></ul>
  63. 63. NEURO PCT INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  64. 64. Volumen de perfusión cerebral (PBV) TC simple AngioTC Sustracción y segmentación postproceso Kloska et al. Eur Radiol, 2007 INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  65. 65. NEURO PBV INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  66. 66. NEW - First clinical paper on syngo Neuro PBV “ PBV appears to be more accurate in the detection of early infarction compared to NECT and mainly visualizes the irreversibly damaged ischemic tissue”.
  67. 67. Penumbra: CBF NORMAL CBF 50-80 ml/100 g/min OLIGOHEMIA CBF 20-50 ml/100g/min PENUMBRA 10-20 ml/100g/min INFARTO (no viable) CBF <10 ml/100g/min Concepto de PENUMBRA: Astrup 1977
  68. 68. Hemodinamia cerebral (Powers et al ) VALORES NORMALES: LCPP: 10 to 12 min -1 CBV: 4 ml.100g -1 CBF: 50 a100 ml.min -1 .100g -1 MTT: 5 - 6 seg RESERVA EXHAUSTA: Hemodinámica LCPP 7 min -1 (CBV) MTT 9 s Perfusión LCPP 4 min -1 (OEF) MTT 15 s LCPP MTT CBV/CBF 0 -50 -100 100 50 0 CBF 0 -50 -100 CBV 100 50 0 FASE 0 Normal FASE 2 Falla temprana FASE 3 Falla tardía PERCENTAGE CHANGE FASE 1 Inestable
  69. 69. ¿Cómo interpretar? <ul><li>Umbrales CBF </li></ul><ul><li>Falla eléctrica: 16-18 ml/min/100g </li></ul><ul><li>Falla de membrana: 8-10 ml/min/100g </li></ul><ul><li>Hossmann, et al. Ann Neurol, 1994 </li></ul><ul><li>Srinivasan et al. RG 2006;26:S75-S95. </li></ul> ó    Infartado (NVT)  Nl ó  ó   Viable (TAR) MTT CBV CBF
  70. 70. Gasparotti et al. AJNR 2009;30:722-727
  71. 71. Ejemplo DISCORDANCIA (mismatch) CONCORDANCIA (match) CBF TTP CBV PM CBF TTP CBV PM INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  72. 72. Clasificación tisular: infarto vs tejido en riesgo <ul><li>Facilita la detección del mismatch CBF/CBV </li></ul><ul><li>Distingue al tejido no viable (Non Viable Tissue, NVT) del tejido en riesgo (Tissue At Risk, TAR) </li></ul>
  73. 73. ¿Cómo procesarlo? <ul><li>Dibujar un ROI con Tools 1 </li></ul><ul><li>Seleccionar Tools 2 y activar el ícono de Análisis avanzado de ROI </li></ul><ul><li>Rojo: Define NVT. Amarillo: define TAR </li></ul>
  74. 74. Dibujar el ROI en la zona del evento INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  75. 75. Cambiar a Tools 2 y seleccionar el ícono de ROI avanzado INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  76. 76. Tablas de color INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  77. 77. Settings en Tools 2 <ul><li>Los umbrales de CBF y CBV deben de ajustarse a lo reportado en la literatura (sustancia gris). </li></ul><ul><li>Debe de interpretarse en escala de grises. </li></ul><ul><ul><li>Las imágenes NO deben interpretarse con los mapas de color de TODA la pantalla </li></ul></ul>NORMAL CBV 4 ml/100 g <ul><li>SB normal: 20-30 ml/100 g/min y 2 ml/100 g respectivamente </li></ul><ul><li>SB oligohemia: 15-19 CBF </li></ul><ul><li>SB Penumbra: <14 CBF </li></ul>
  78. 78. ¿Qué umbrales utilizar? <ul><li>No existe consenso </li></ul><ul><li>Pero… </li></ul><ul><ul><li>PENUMBRA: (25-35 ml/100 g/min) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reducción <50% CBF: alta probabilidad de sobrevida de la región </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reducción >66% CBF: alta probabilidad de infarto </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>CORE: (1.2-2 ml) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>CBF < 2.2 = infarto (no sobrevida) </li></ul></ul></ul>SIEMPRE utilizar el lado contralateral como control
  79. 79. INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  80. 80. Siglas… <ul><li>M (mean): promedio </li></ul><ul><li>S (standard deviation): de la medida </li></ul><ul><li>A (area del ROI) </li></ul><ul><li>R (ratio): tasa resultante de dividir el valor de M en la columna 1a y la 1b. Se lee en %, e.g. 0,60 = 60%. Umbrales: </li></ul><ul><ul><li>R < 60% CBF y R < 80% CBV = anormalidad (posiblemente reversible) </li></ul></ul><ul><ul><li>R < 30% CBF y R < 40% CBV = daño irreversible </li></ul></ul>
  81. 81. NVT y el TAR se muestran en „cm²“ INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  82. 82. En sustancia blanca… ¿cómo interpretar? Murphy et al. Radiology 2008;247:818-825 S 95%, E 94% <8.14   Infartado (NVT) >8.14 Nl ó  ó   Viable (TAR) CBF x CBV CBV CBF
  83. 83. Ejemplo... <ul><li>Mujer 43 años con hemiplejia izq 3.5 horas post-inicio de stx </li></ul>TC simple <ul><li>Mujer 44 años con hemiplejia izq 2 horas post-inicio de stx </li></ul>
  84. 84. AngioTC <ul><li>Oclusión: carótida interna der </li></ul><ul><li>Oclusión: carótida interna der </li></ul>INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  85. 85. Perfusión cerebral: volumen <ul><li>Volumen isquémico grande </li></ul><ul><li>Volumen isquémico pequeño </li></ul>INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  86. 86. Perfusión por TC... DISCORDANCIA (mismatch) CONCORDANCIA (match) CBF TTP CBV PM CBF TTP CBV PM INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  87. 87. Angio carotídea izquierda INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  88. 88. Angio carotídea derecha INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  89. 89. Tratamiento DSA – right CCA No candidato para neurointervención Post neurointervención INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  90. 90. Seguimiento a los 2 días... DWI Infarto en ganglios basales TC simple Infarto completo en territorio de la ACMD y ACAD INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  91. 91. Multimodal Dual Source Stroke Protocol 4 80 0.6 23/1.2 32 x 0.6 175 100 AngioTC 80 120 Voltaje [kVp] 30-50 - Contraste (350 mg I/mL) [mL] 3x9.6 4 x 4 y 1 x 1 mm Grosor corte [mm] 5-7 - Caudal [mL/s] - 4.8/0.8 Avance mesa [mm/giro]/Pitch 24x1.2 32 x 0.6 Colimación detector [mm] 270 450 Corriente [eff. mAs] Perf TC TC simple SOMATOM Definition
  92. 92. <ul><li>n =74, <6h inicio de stx, análisis de intención de tratar </li></ul><ul><ul><li>Sens 91%, Especif 100% </li></ul></ul>Estudios prospectivos <ul><li>n = 70, <12 h inicio de stx (n = 48 <6 h) </li></ul><ul><ul><li>Sens 93%, Especif 98% </li></ul></ul><ul><li>EVALUACIÓN DEL TIPO Y EXTENSIÓN DEL INFARTO </li></ul>Koenig M, Klotz E, Luka B et al. Radiology 1998; 209:85-93. König M, Klotz E, Heuser L. Fortschr Röntgenstr. 2000; 172:210-218. Mayer TE, Hamann GF, Baranczyk J, et al. AJNR 2000; 21:1441-1449. <ul><li>n = 34, <6h inicio de stx </li></ul><ul><ul><li>Heparina (n = 20), fibrinolisis (n = 14) </li></ul></ul><ul><ul><li>82% eficiencia para discriminar entre infarto y no infarto </li></ul></ul>2. HERRAMIENTA PRONÓSTICA DE TX <ul><ul><li>Koenig M, Kraus M, Theek C, et al. Stroke 2001; 32:431-437. </li></ul></ul>
  93. 93. Headline Hombre 56 a, 150 min de inicio stx (hemiparesia izq). TC simple Dx: trombosis CII con émbolo a la ACM Follow-up Time to Peak CBF INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  94. 94. TC simple Hombre 72a, 120 min de inicio stx (hemiparesia izq). Dx: infarto hemodiná-mico Time to Peak CBF CBV INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  95. 95. CBF Seguimiento TC Hombre 65a, 165 min de inicio stx (hemiparesia der y afasia). Dx: infarto ACMI INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  96. 96. <ul><li>51-year old female </li></ul><ul><li>Hemiparesis right, somnolence </li></ul><ul><li>Start of symptoms unclear (3 - 12 h) </li></ul>Case 1 Münster University Plain CT
  97. 97. CBF TP Case 1 Münster University Dual-Slice Perfusion CT
  98. 98. Plain CT 48 h CTA Case 1 Münster University
  99. 99. Case 2 Erlangen University <ul><li>58-year old male </li></ul><ul><li>8 hours after onset of sensomotoric aphasia, no hemiparesis or cranial nerve dysfunction </li></ul>Plain CT L R
  100. 100. Case 2 Erlangen University L R Dual-Slice Perfusion CT CBF TP
  101. 101. Case 2 Erlangen University CTA severe stenosis of the left internal carotid artery
  102. 102. Case 2 Erlangen University CTA, 6 weeks after surgery Patent carotid artery
  103. 103. Case 2 Erlangen University 6 weeks after surgery Normal Flow L R Infarction
  104. 104. <ul><li>74 -year old female </li></ul><ul><li>Persistent motoric aphasia, no paresis </li></ul><ul><li>3 h after onset of symptoms </li></ul>Case 3 Münster University
  105. 105. Case 3 Münster University CBF TP Dual-Slice Perfusion CT
  106. 106. MRT 24 h (T1 + Gd) CTA ( no findings) Case 3 Münster University
  107. 107. <ul><li>70-year old female </li></ul><ul><li>3.5 h after onset of motoric aphasia </li></ul>Case 4 Bochum University Plain CT old lesion?
  108. 108. Case 4 Bochum University TP CBF residual perfusion Dual-Slice Perfusion CT
  109. 109. <ul><li>^hj </li></ul>Case 4 Bochum University Local intraarterial fibrinolysis <ul><li>Complete recanali-zation after 30 min. </li></ul><ul><li>Speech recovery during therapy </li></ul><ul><li>Full recovery without any remaining deficits </li></ul>
  110. 110. <ul><li>76-year old female </li></ul><ul><li>4 - 6 h after onset of symptoms </li></ul>Case 5 Bochum University Plain CT Hyperdense vessel sign
  111. 111. Case 5 Bochum University TP CBF Dual-Slice Perfusion CT
  112. 112. Case 5 Bochum University CTA MCA Occlusion MIP Soft Plaque MPR Axial
  113. 113. Case 5 Bochum University Follow-up CT
  114. 114. Case 6 Yokohama Shintoshi Neurosurgical Hospital <ul><li>46 -year old male </li></ul><ul><li>Left MCA occlusion </li></ul>L R
  115. 115. Case 6 Yokohama Shintoshi Neurosurgical Hospital Early R Late DSA, left ICA
  116. 116. L R Follow-up CT SPECT CBV CBF Case 6 Yokohama Shintoshi Neurosurgical Hospital
  117. 118. CBF y CBV como factores predictores <ul><li>n = 83 </li></ul><ul><li>Sens 76 % </li></ul><ul><li>Espec 89% </li></ul><ul><li>Eficiencia 82 % </li></ul>Rel. CBV 1,2 1,1 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0 Rel. CBF 1,2 1,1 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0 Infarto No-Infarto
  118. 119. REL. CBF REL. CBV FU 2 DÍAS 0.18 0.28 infarto 0.40 0.68 no-infarto INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  119. 120. Trabajos enfocados en perfusión en decisión tx <ul><li>DIAS: Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke </li></ul><ul><li>DEDAS: Dose Escalation for Acute Ischemic Stroke </li></ul><ul><li>DEFUSE: Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution </li></ul><ul><li>German Multicenter Trial </li></ul><ul><li>EPITHET: Echoplanar Imaging Thrombolysis Evaluation Trial </li></ul><ul><li>Otros potenciales usos: </li></ul><ul><ul><li>Identificar pacientes en quienes el vasoespasmo por hemorragia subaracnoidea se asocia a infarto </li></ul></ul>Konstas et al. AJNR 2009;30:662
  120. 121. Evidencia clínica <ul><li>Metanálisis: 59 estudios (búsqueda original 658) </li></ul><ul><li>Sociedad Americana de Neurorradiología </li></ul><ul><li>Resultados </li></ul><ul><ul><li>Zonas de Mismatch perfusión-división tienen relación con mal pronóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>Tx de zonas amplias de mismatch mejora el pronóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>La perfusión provee de información no disponible por otros métodos </li></ul></ul>
  121. 122. Difusión vs perfusión y valor px <ul><li>DWI vs perfusión: 62 pac (retrospectivo) AJNR 2001;22:915 </li></ul><ul><ul><li>16 pac hubo defectos de perfusión grandes con zonas de restricción de la difusión pequeñas o ausente </li></ul></ul><ul><ul><li>15 pac la perfusión anormal fue el único hallazgo </li></ul></ul><ul><li>Valor pronóstico: 26 estudios </li></ul><ul><ul><li>El impacto en decisión del tratamiento aún es limitado </li></ul></ul><ul><ul><li>Al parecer tiene mayor impacto en el pronóstico evaluar el tamaño del defecto de difusión que el de perfusión </li></ul></ul>
  122. 123. Pero… <ul><li>Factores de buen pronóstico (medido en escala de Rankin, 0-2 favorable, 3-6 no favorable) (p < 0.05) </li></ul><ul><ul><li>Core pequeño </li></ul></ul><ul><ul><li>Índices elevados de mismatch </li></ul></ul><ul><ul><li>Infarto final pequeño (medido en TC 5-7 días) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor tasa de recanalización (evaluado en TC post-tx en 24 h) </li></ul></ul><ul><li>Factor de mayor importancia: tamaño del infarto </li></ul>Gasparotti et al. AJNR 2009;30:722-727
  123. 124. Gasparotti et al. AJNR 2009;30:722-727 INCICh/CT Scanner del Sur División TC y US/Unidad PET-CT
  124. 125. <ul><li>En tx… </li></ul><ul><ul><li>Terapia trombolítica limita el tamaño del infarto y mejora el pronóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>A >áreas de CBV disminuido, peor pronóstico </li></ul></ul>
  125. 126. References <ul><li>Koenig M, Klotz E, Luka B, Venderink DJ, Spittler JF, Heuser L. Perfusion CT of the brain: diagnostic approach for early detection of ischemic stroke. Radiology 1998; 209: 85-93 </li></ul><ul><li>Klotz E, Koenig M. P erfusion measurements of the brain: using dynamic CT for the quantitative assessment of cerebral ischemia in acute stroke. Eur J Radiol 1999 Jun;30(3):170-184 </li></ul><ul><li>Mayer TE, Hamann GF, Baranczyk J, et al. Dynamic CT Perfusion Imaging of Acute Stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:1441-1449. </li></ul><ul><li>Koenig M, Kraus M, Theek C, Klotz E, Gehlen W, Heuser L. Quantitative Assessment of the Ischemic Brain by Means of Perfusion-Related Parameters Derived From Perfusion CT. Stroke 2001;32:431-437. </li></ul>
  126. 127. <ul><li>I checked it once again with the responsible people: </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>M - mean value in the ROI of what is displayed in the image. I.e. in the Flow image we have a mean value on the flow (CBF), in the image of the Volume we have the mean value of the volume (CBV), and in the image of Time to Peak we have a mean value of TTP  </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>S - standard deviation (of the measured value) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>A - area of the drown ROI </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>R - ratio: the result of subtraction of the M values (from the top-most line) - M from the 1a column divided by M from the 1b column and vice versa. This ratio is often read as percentage: e.g. 0,60 = 60%. Then, this shows us how much lower (or higher) is the value in the ROI compared to the other hemisphere. And here we've got some thresholds: </li></ul><ul><li>R<60% for CBF and R<80% for CBV = stroke, perfusion deficiency, pathology </li></ul><ul><li>R<30% for CBF and R<40% for CBV = irreversibly damaged, dead tissue </li></ul>
  127. 128. <ul><li>Advanced Neuroimaging for Acute Stroke Treatment (Washington DC, 7-8 sept 2007) </li></ul><ul><ul><li>National Institute of Neurological Disorders and Stroke </li></ul></ul><ul><ul><li>National Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering </li></ul></ul><ul><ul><li>FDA </li></ul></ul>
  128. 129. Ensayos clínicos controlados Aleatorizado DEDAS (Dose Escalation of Desmoteplase in Acute Stroke) 10-50% mejoría en desenlaces Reperfusión: >30% en reducción del área de MTT Ventana 3-9 h NIHSS 4-20 Mismatch 20% entre PWI y DWI Multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, fase 2 DIAS (Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke)
  129. 130. Recanalización no es igual a reperfusión MIP CBV CBF MTT 24 horas post tratamiento
  130. 132. Resumen <ul><li>TC multimodal </li></ul><ul><ul><li>TC simple </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfusión </li></ul></ul><ul><ul><li>AngioTC: volumen de perfusión </li></ul></ul><ul><li>Decisión tx (dx temprano) </li></ul><ul><li>24/7 disponibilidad </li></ul><ul><li>Rápido (~10 min) </li></ul>TIME IS BRAIN !
  131. 133. GRACIAS… XXII Congreso Peruano de Cardiología. Lima, PERÚ. Abril-Mayo 2009 CT Scanner de México Mónica Alcántara Ayax Sobrino Gabriela Meléndez Ulises Bacilio Rodrigo Pale Aloha Meave Erick Alexanderson Eric Kimura (takehiro.kimura@cardiologia.org.mx)

×