Dr. Juan Pablo Peña Diaz

2. El trauma es la primera causa de muerte en niños y
adolescentes en países desarrollados
El 40% de esta se debe al TEC. Y el 80% de los que
fallecen por politraumatismo tienen TEC asociado
Es necesario entender que el trauma
en el niño puede ser mayor aún con
aparentemente “bajas” energías y
difícil de diagnósticar
Luerssen TG et al. Outcome from head injury related to patient's age. A longitudinal prospective study
of adult and pediatric head injury. J Neurosurg. 1988;68(3):409.
Krug EG et al. The global burden of injuries. Am J Public Health. 2000;90(4):523.

3. * 475.000 consultas a urgencias/año en
(1999 - 2001)
* 50.000 hospitalizaciones / año:
- 29% menores de 4 años
- 52 % de 10 – 17 años
* 98% con GCS 15/15
Langlois, JA et al. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations,
and deaths. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control,
Atlanta 2006.
Schneier AJ et al. Incidence of pediatric traumatic brain injury and associated hospital resource utilization in the
United States. Pediatrics. 2006;118(2):483.
Dunning J et al, Children's Head injury Algorithm for the Identification of significant Clinical Events Study
(CHALICE Study). The implications of NICE guidelines on the management of children presenting with head
injury. Arch Dis Child. 2004;89(8):763

4. Incidencia 75 - 125 casos/100.000 niños/año
Graves: 7-10%
Mortalidad: 17% y 33% en TEC grave (25% Españoles)
Mortalidad global: 4.5% (10.4 adultos)
75% de los niños y adolescentes
politraumatizados tienen TEC y
39% de los TEC graves tienen
lesiones en otros sistemas
Langlois JA et al. The incidence of traumatic brain injury among children in the United States: differences by
race. J Head Trauma Rehabil. 2005; 20 (3):229.
Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave (I). Epidemiología, clínica y evolución.
Med Intensiva. 2011; 35 (6): 331—336

5. - Menor puntuación en el GCS
- Mayor afección en la TAC inicial
- Factores de riesgo causantes de mortalidad:
* Midriasis * HTE * Menor de 4 años
* Shock * Hiperglicemia * Coagulopatía
* Lesión encefálica difusa grave en la TAC
Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave. Factores predictores de mortalidad.
Med Intensiva 2003;27(3):155-61
Lopez Alvarez et al. Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave (II): factores relacionados con la
morbilidad y mortalidad. Med Intensiva. 2011;35(6):337—343

6. La lesión secundaria incrementa la morbimortalidad
hasta un 30 - 40 %
Variabilidad por:
Mayor frecuencia de lesión intracraneal
Distinta respuesta ante la agresión
Mejor pronóstico para igual grado de lesión cerebral
Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave (I). Epidemiología, clínica y
evolución. Med Intensiva. 2011; 35 (6): 331—336

7. Causas de TEC en pediatría
Menores de 4 años:
- Caídas 41 %
- Violencia / maltrato (21 – 64%)
-Accidentes de tránsito
Escolares:
- Caidas
- Accidentes de tránsito
Adolescentes:
- Accidentes en vehículos de motor 43 %
- Caídas / Accidentes deportivos
- Violencia urbana / Guerra civil

8. Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave (I). Epidemiología, clínica y
evolución. Med Intensiva. 2011; 35 (6): 331—336

13. Si matas a un niño, matas a toda una familia.

20. Definiciones

21. Trauma de la Cabeza (Head Trauma)
Toda lesión o herida ocurrida en:
- Cuero cabelludo,
- Cráneo
- Masa cerebral
- Vasos sanguíneos
- Cara
Trauma Encéfalo Craneano
Idem sin la cara
Traumatic BRAIN Injury (TBI):
Lesión Traumática Cerebral

22. Definiciones y Clasificaciones en TEC
* Lesión Intracraneal o Extracraneal
* Lesión Focal o Difusa
* Abierto o Cerrado
* Leve, Moderado o Grave

23. Extracraneales:
- Hematoma epicraneano (subgaleal)
- Heridas del cuero cabelludo (escalpe)
- Fracturas de la bóveda y base craneana (*)
Intracraneales:
- Focales: Hematomas epidurales
Hematomas subdurales
Contusiones hemorrágicas
Hematomas intracerebrales
- Difusas: Concusión
Lesión Axonal Difusa (LAD o TAD)

24. En niños, las lesiones difusas son las más comunes,
se producen por mecanismo de aceleración-
desaceleración
Bruce DA et al. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: the syndrome of "malignant brain

26. Abierto o Cerrado

27. Fisiopatología
Doctrina Kellie-Monroe (1793):
El cerebro es esencialmente incomprensible, el espacio
intracraneal es cerrado y el volumen dentro del craneo
es mantenido por la sumatoria del tejido cerebral,
sangre y LCR
- Cerebro (80%)
- LCR (10%)
- Sangre (10%)

28. Auto-regulación cerebral:
La capacidad cerebral de mantener un flujo sanguíneo
constante a pesar de cambios en la Presión de
Perfusión Cerebral (PPC)
PPC = MAP – PIC = 50 ml / 100 g tejido / min
PPC < 20: Isquemia cerebral
PPC < 5: Necrosis
PIC normal: 0 – 10

29. Auto-regulación cerebral:
A pesar de las variaciones en la PPC, el
flujo sanguíneo cerebral (FSC) puede
mantenerse
PPC: 50 a 150 mm Hg

30. Auto-regulación cerebral

31. Tipos de lesión fisiopatogénica
- Primaria
* Causada directamente por el evento traumático
* Daño al parénquima y/o vasos que resulta en hemorragia
y compresión
* No se puede intervenir (*)
- Secundaria
* Lesiones secundarias al evento traumático, por la atención o
por eventos ajenos al trauma
* Edema cerebral * Hipotensión
* Toxicidad del Ca²+ * Hipoxia
* Apoptosis

33. Diferencias del TEC y su manejo en Pediatría
* Los niños menores de 3 años tienen peor
pronóstico dado a que son mas susceptibles de
las lesiones secundarias
* Los niños pueden presentar hipotension por
sangrado subgaleal o epidural
* Los niños con abombamiento de la fontanela o
diastasis craneal debe clasificarse como GRAVE
Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With
Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993

34. Diferencias del TEC y su manejo en Pediatría
* El vómito es común y no necesariamente se
relaciona con HTE
* Las convulsiones pueden manifestarse muy
tempranamente y generalmente son
autolimitadas
* Pueden tener un periodo libre de sintomas
extremadamente corto o extermadamente largo
Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With
Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993

35. Diferencias del TEC y su manejo en Pediatría
* Todos los tratamientos deben ajustarse por
edad y por peso
* La medición de la PIC debe iniciarse
tempranamente
* Es necesario descartar TRM cervical en
TODOS los pacientes – Riesgo de Spinal Cord
Injury WithOut Radiological Abnormality –
SCIWORA
Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With
Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993

39. Ac Vía Aérea con Control de
Columna Cervical
Inmovilización espinal completa desde el ingreso:
- Inmovilización manual
- Collar cervical
- Inmovilizadores laterales de cráneo
Determinar tempranamente permeabilidad
presente y futura de la vía aérea

40. Ac Vía Aérea con Control de
Columna Cervical

41. Ac Vía Aérea con Control de
Columna Cervical

42. Respiración: Oxigenación &
B Ventilación
Determinar patrón respiratorio, uso de músculos
accesorios, cianosis
Descartar las 6 lesiones potencialmente letales en
Trauma
Ordenar tempranamente Oxigeno según las necesidades
del paciente
Determinar la necesidad de una vía aérea avanzada para
optimizar la oxigenación o ventilación

43. Respiración: Oxigenación &
B Ventilación

44. B

45. La secuencia rápida de inducción para
B intubación ha demostrado reducir las
complicaciones asociadas con la respuesta
hemodinámica de la intubación
(bradicardia, hipotensión, aumento de la
PIC)
El inductor debe elegirse según el perfil
hemodiámico, así como el relajante
Debe recordarse que la SRII requiere
entrenamiento y experiencia !

47. Circulación con Búsqueda activa y
C Control de hemorragias
Determinar presencia de pulsos de periféricos a
centrales, frecuencia y caracteristicas de la piel
Búsqueda sistemática de sitios de sangrado externo
Búsqueda sistemática de sangrado interno
Control de hemorragias externas

48. Circulación con Búsqueda activa y
C Control de hemorragias

49. C

50. Circulación con Búsqueda activa y
C Control de hemorragias
Iniciar maniobras de
reanimación cardiopulmonar
enfocada al trauma
- Hipoxia
- Hipovolemia
- Neumotórax a Tensión
- Taponamiento cardíaco

51. Circulación con Búsqueda activa y
C Control de hemorragias

52. Circulación con Búsqueda activa y
C Control de hemorragias

53. D Déficit Neurológico
Estado de Conciencia
(Glasgow Coma Scale)
Evaluación Pupilar
Focalización (lateralización o nivel)

54. D Clasificación de la severidad
del TEC en pediatría
Glasgow Coma Scale y PCS o GCS Modificado
para niños menores de 5 años
- Leve: 15 (antes 13 a 15)
- Moderado: 9 - 14
- Grave: <o=8

55. D Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Respuesta verbal
Balbucea, arrulla o dice palabras de la forma usual
Llora irritable, se comunica con dificultad
Llora al dolor
Hace mueca con el dolor
Sin respuesta

56. D Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Respuesta mímica facial (intubado)
Actividad orofacial normal, succiona el TOT y tose
Menos muecas de lo usual, solo responde al tacto
Gran mueca solo al dolor
Leve mueca con el dolor
Sin respuesta

57. Pediatric Coma Score de esta niña ?
?

58. D Examen pupilar
Reflejo fotomotor directo y consensual
Simetría (Tamaño y reactividad)

59. Exposición con Control de Espinal
E y de Hipotermia
Movimientos en Bloque, no apoyar sobre fracturas de
extremidades
Búsqueda de lesiones en dorso por inspección y palpación
Búsqueda en lugares “Escondidos”
Retirar TODA la ropa, secar y cubrir con mantas
tibias y/o recalentar (pasiva y activamente)

60. Exposición con Control de
E Espinal y de Hipotermia

61. E

62. F “Fingers”
Dedos y sondas en todos los
orificios

63. F

64. F Familia
Es un momento de gran estrés, es probable que
deseen estar acompañando al paciente, es importante
que puedan estar controlados y calmados.
Idealmente una persona del Staff medico (Psicólogo)
debería estar explicándole “en tiempo real” lo que
esta sucediendo

65. A medida que se encuentran alteraciones, se
solucionan.
Clasificar la severidad del TEC & del trauma
Determinar asociación de traumatismos en otros
sistemas
Iniciar reanimación tempranamente
Tomar TAC de cráneo simple
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)

66. 8 o menos = Trauma de Riesgo

67. TAC
Siempre ?
No Siempre ?

69. Manejo Neuroprotector
1. Monitoreo continuo de Signos Vitales
2. Monitoreo gasométrico, metabólico e iónico
frecuente
3. Optimizar oxigenación & ventilación
4. Optimizar la volemia
5. Trate complicaciones letales del trauma
INMEDIATAMENTE
6. Inicie medidas de Neuroprotección
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)

70. Manejo Avanzado de la
Vía Aérea en TEC
•Secuencia Rápida para Inducción e
Intubación

71. Secuencia Rápida para Inducción e Intubación
- Preparación
- Preoxigenación
- Preinductores
- Inductores
- Relajantes
- Dispositivo
- Plan post-intubación

72. Mantenimiento de la circulación en TEC
Volemia: 80 cc/Kg
TAS: 70 + (2 x Edad)
TAD: 2/3 TAS
Reposición temprana de pérdidas
- Cristaloides 20 cc/Kg (bolos)
- Coloides ??
Definir Vía de infusión (IV / IO)
Uso Temprano de Hemoderivados

73. Manejo Neuroprotector
• Posicionamiento de la cabeza
• Sedación y bloqueo neuromuscular
• Anticonvulsivantes
• Control de la Temperatura
• Control de la Glicemia (70 - 200)
• No esteroides
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)

74. Manejo Neuroprotector
• Control de la PIC
Colocación temprana de cateter de PIC (Tisular o
Ventricular)
Medición continua de la PIC
Meta: 60 – 70 mmHg en adultos (50 – 60 mmHg en
niños ??)
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)

75. Tratamiento de THE
- Manitol: 250 mg – 1.000 mg bolos cada 6 h IV
-SS Hipertónica 3 - 21.6%:
Con SS3%:
- Bolo Inicial de 2 – 6 cc/Kg
- Infusión de 0.1 – 1 cc/Kg/h para mantener una PIC
< 20 mmHg
- Hiperventilación
- Drenaje de LCR Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute
medical management of severe traumatic brain injury in
- Coma Barbitúrico infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care
Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)

76. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical
management of severe traumatic brain injury in infants,
children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol.
4, No. 3 (Suppl.)

77. Signos de mal pronóstico:
* Reflejo oculovestibular:
- Ausencia: 100 % mortalidad
- Reducido: 50% mortalidad
- Normal: 25% mortalidad
** Reflejos pupilares
- Ausentes (pupilas paralíticas bilaterales):
77% mortalidad
*** HiperTensión Endocraneana (HTE)
- Presiones > 40 torr con GCS de 3 a 5 se
considera inevitablemente fatal

78. Bibliografía Manejo del
TEC Grave y Moderado
Mazzola, CA; Adelson, PD. Critical care management of head trauma in children. (Crit Care Med 2002; 30
[Suppl.]: S393–S401
Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and
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Dias MS. Traumatic brain and spinal cord injury. Pediatr Clin N Am 51 (2004) 271– 303
Pietrinni D et al. SIAARTI-SARNePI Guidelines for the management of severe pediatric head injury. Minerva
Anestesiool 2004; 70: 549-604
Matthew JM et al. Acute management of acquired brain injury part I: An evidence-based review of non-
pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010; 24(5): 694–705
Matthew JM et al. Acute management of acquired brain injury part II: An evidence-based review of
pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010; 24(5): 706–721
Matthew JM et al. Acute management of acquired brain injury Part III: An evidence-based review of
interventions used to promote arousal from coma. Brain Injury, May 2010; 24(5): 722–729

81. Manejo del TEC Leve
Se divide segun la edad del niño de:
0 – 2 años y > 2 años
Motivos:
- El abordaje clinico es mas dificil en los menores
- Los niños con lesiones intracraneales frecuentemente se
encuentran asintomáticos
- Pueden tener fracturas de cráneo por traumas
menores
- Es más probable encontrar lesiones asociadas
a maltrato
Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With
Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993

82. TEC Leve en lactantes (0 – 2 años): Lactantes con
historia o signos clinicos de trauma contuso al cuero
cabelludo, cráneo o cerebro en un niño que está
alerta o se despierta con la voz o un toque suave
TEC Leve en Niños y adolescentes: GCS > 15/15 y
- Estado mental normal al examen clinico inicial
- Sin signos neurologicos anormales ni déficits focales
(incluído el fondo de ojo)
- Sin evidencia física de fractura del cráneo

83. Caracteristicas de la población de
Menores de 2 años
- La evaluación clínica es más difícil
- Las lesiones intracraneales asintomáticas u ocultas
son más frecuentes
- El riesgo de trauma no accidental es alto
- La incidencia de fracturas de cráneo asociadas a
traumatismos menores es mayor

84. Caracteristicas de la población de
Menores de 2 años
-Pueden presentar fracturas crecientes
- La mayoría para la TAC requerirá sedación
exponiendolos a riesgos de:
* Hipoxia
* Depresión del estado mental prolongada
* Posibilidad de broncoaspiración
* Necesidad de IOT y VMI

85. 1. Alto riesgo de lesión intracraneal = TAC
2. Algun riesgo y algunas caracteristicas = TAC u
observación
3. Asintomáticos con riesgo de fractura de cráneo =
TAC o Rx de cráneo u observación
4. Bajo riesgo = No requiere imagen

86. a. Estado mental alterado (es dificil mantenerlo despierto)
b. Signos de déficit neurológico
c. Signos de fractura por clínica o Rx
d. Signos de fractura deprimida o de base de cráneo
e. Irritabilidad (No se calma fácilmente)
f. Fontanela abombada
Consenso (sin evidencia):
• Pérdida de conciencia > 1 min
• Convulsión
• Vómito persistente o que empeora (> 5 o > 6 h)

87. a. Vómito: 3 a 4 episodios
b. Pérdida de la conciencia transitoria < 1 min
c. Historia de letargia o irritabilidad que se resolvió
(durante la observación, más de 30 min)
d. Comportamiento diferente al usual
e. Trauma de > de 24 h
Consenso:
• Pérdida de conciencia de más que unos pocos
segundos (15 a 30 s)
• Más de 2 vómitos Observación x 6 h

88. a. Mecanismo de alta energía (accidente vehicular a
alta velocidad, eyección del niño, caídas > 90 cm)
b. Caídas en superficies duras (concreto, madera en
niños pequeños)
c. Hematomas subgaleales (temporoparietales)
d. Trauma sin testigos (posibilidad de mecanismo
peligroso: niño llorando, con evidencia de trauma
en las escaleras)
e. Historia vaga o poco clara con evidencia de trauma
en cabeza (hematoma subgaleal) con alta sospecha
de Maltrato/Negligencia

89. a. Mecanismo de baja energía (caída menor de 90 cm)
b. Sin signos o sintomas después de 2 horas
c. Sea más cauto con lactantes menores a 6 meses

90. (La incidencia de lesiones intracraneales es del 6% en
ésta edad)
- Fractura de cráneo (60 – 100 %)
- Edema subgaleal (parietal y temporal)
- Menores de 6 meses (más posibilidades de lesiones
ocultas)
- Maltrato (sospecha o evidencia)
- Alteración del estado mental (Obvio !)
- Focalización neurológica (Obvio !)
Si la TAC es normal, puede darse de alta

91. (Necesidad muy discutida !)
- Hematoma o edema subgaleal
en región parietal o temporal
Sensibilidad 80 – 100% si hay fracturas para predecir
presencia de lesiones intracraneales
Si se encuentra fractura, requiere TAC

92. 1. No hay evidencia de lesiones extracraneales
significativas u otras evidencias de lesión (vómito,
irritabilidad, etc)
2. El niño se alerta fácilmente y tiene un examen
neurológico NORMAL
3. No hay sospecha de Maltrato/Negligencia
4. La familia vive relativamente cerca y es posible que
sea traido de nuevo rápidamente en caso de algún
cambio

94. 1. Trauma de cabeza SIN pérdida de la conciencia
CON examen neurológico NORMAL
2. Trauma de cabeza CON historia de pérdida de la
conciencia

95. Observación
TAC ?
Rx de cráneo ??

96. El riesgo de lesiones es del 7%, de éstos un 5%
requerirán algun tipo de intervención neuroqca
Observación
Quizá TAC si presentan:
- Cefalea
- Vómito
- Letargia

99. juanpaesculapio@yahoo.com