Ventilación mecánica en el servicio de Urgencias Dr. Felipe Zapata

1. VENTILACIÓN
MECÁNICA EN
URGENCIAS
FELIPE SANTIAGO ZAPATA A.
RESIDENTE DE MEDICINA DE URGENCIAS
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

2. INTRODUCCIÓN
• Sala de urgencias
• Médico de urgencias: reconoce falla respiratoria
• Aumento en el numero de visitas a los servicios
• Aumento en la expectativa de vida.
• Países subdesarrollados: Trauma y VIH.
• La necesidad de intubar en urgencias es muy frecuente
• Luego de asegurar la vía aérea: Ventilar
• Traslado a quirófano o UCI no disponible
Mechanical Ventilation.
Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 849–862
Ventilación mecánica

3. INTRODUCCIÓN
• Es necesario que el especialista en urgencias se
familiaricen con los ventiladores.
• Amplia gama de patologías que requieren
ventilación.
• Periodos prolongados de ventilación en urgencias.
• No es posible aplicar una única estrategia ventilatoria
a todos los pacientes.
• Complicaciones de la ventilación mecánica.
Mechanical Ventilation.
Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 849–862
Ventilación mecánica

4. QUE QUISIERAMOS SABER
• Tiene indicación de VM?
• Que modo ventilatorio debo escoger?
• El paciente respira espontáneamente?
• Con que parámetros debo iniciar?
• Cual es la meta de llevar el paciente a VM?
• Que estrategia debo usar en esta condición clínica?
– Volumen o presión?
• Cuando debo usar PEEP?
• Cuales son las complicaciones?
• Como voy a suspender la VM?
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5. ORDEN ESTANDAR
• FR 14
• VT 500ml
• PEEP 5
• FiO2 100%
• CMV (S)
• Ventilación minuto: Depende del volumen tidal y la
frecuencia respiratoria.
Paul Marino. El libro de la UCI, 3ea edición. 2008.
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6. CONTENIDO
Historia
Indicaciones y objetivos
Parámetros
Modos ventilatorios
VM en situaciones especificas
Complicaciones
Ventilación mecánica

7. HISTORIA
“...Se debe practicar un orificio
en el tronco de la tráquea,
en el cual se coloca como
tubo una caña: se soplará
en su interior, de modo que
el pulmón pueda insuflarse
de nuevo...El pulmón se
insuflará hasta ocupar toda
la cavidad torácica y el
corazón se fortalecerá...”
Andreas Vesalius
(1555)
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8. HISTORIA
• Siglo XVIII: Intentos por usar
fuelles, cánulas o cañas traqueales.
• 1776: John Hunter
• Sistema de doble vía
1864: Alfred Jones
Primer sistema de presión Negativa.
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9. HISTORIA
• 1876: Woillez
• Espiroesfera( Pulmón Mecánico).
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10. HISTORIA
• 1928
Philip Dinker
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11. HISTORIA
• II Guerra Mundial (1939-1945).
• Mejor conocimiento de la fisiología
respiratoria.
– Volar mas alto con menor presión
atmosférica.
– Mascaras con flujo de aire continuo con
mayor presión. CPAP
– Destape del secreto militar.
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12. HISTORIA
• 1952, Copenhague: Epidemia de Poliomielitis.
• Dependencia ventilatoria.
• Campo de experimentación y desarrollo del soporte
ventilatorio.
• Bjorn Ibsen
• Estudiantes de Medicina asistían enfermos.
• Disminución de la mortalidad en la fase de parálisis
respiratoria. 87% vs 25%.
• Ventajas del uso de presión positiva.
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13. HISTORIA
• 1953: Engstron
• Primer ventilador capaz de liberar presión
positiva.
– Embolo
– Motor eléctrico.
– Cámara.
– Bolsa.
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14. DEFINICION DE VENTILADOR
• Equipo mecánico que asegura el intercambio de
gases respiratorios en los pulmones de un
paciente que por sí solo es incapaz de satisfacer
sus demandas.
• Proporciona la presión suficiente para sobrepasar
las resistencias al flujo aéreo y vencer las
propiedades elásticas tanto del pulmón como de
la caja torácica
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15. TIPOS DE VENTILADORES
• VPN
– No requieren VA artificial.
– Obstrucción paradójica al
flujo.
– Insuficiencia cardiaca.
– Presión subatmosférica
• VPP
– Diferentes modos
ventilatorios.
– Barotrauma
– Volutrauma
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16. INDICACIONES
• Falla respiratoria hipoxémica
• Falla respiratoria hipercapnica
• Aumento en el trabajo respiratorio
• Compromiso neuromuscular de la respiración
• Choque refractario
• Inestabilidad de la pared torácica
• Aumento en la PIC.
• Relajación muscular y sedación
• Proteger vía aérea
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17. COMO EVALUAR LA NECESIDAD DE VM
• Clínica
• FR
• Saturación
• Valores arbitrarios de PO2 y PCO2
• PaFi < 200.
• pH < 7.3
• Reversibilidad de la enfermedad ?
No son definitivos o absolutos
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18. INDICACIONES
• No debe ser una decisión difícil.
• Normas
– La indicación para IOT y VM es pensar en ello.
– IOT no es un acto de debilidad.
– Iniciar la VM no es el “beso de la muerte”.
• Paciente que no es capaz de mantener una
ventilación adecuada
• Es necesario controlar su ventilación para impedir el
colapso de otros órganos y funciones
Paul Marino. El libro de la UCI, 3ea edición. 2008.
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19. OBJETIVOS DE LA VENTILACION
MECANICA EN URGENCIAS
CLÍNICOS
FISIOLÓGICOS • Proteger la vía aérea
• Mantener el intercambio • Reversar la hipoxemia o la acidosis
gaseoso respiratoria
• Incrementar el volumen • Aliviar la dificultad respiratoria
pulmonar • Prevenir o desaparecer atelectasias
• Reducir el trabajo • Permitir la adecuada sedación y
respiratorio bloqueo neuromuscular.
• Estabilizar la pared torácica
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20. INDICACIONES % FRA %
Falla respiratoria 66 Neumonía 16
aguda Sepsis 16
Coma 15 POP 15
Trauma 12
EPOC 13
SDRA 12
Neuromuscular 5
Falla 12
cardiaca
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21. VENTILACIÓN MECÁNICA
Simula 4 etapas de la respiración:
1. Inicio de la inspiración
– Ventilador o paciente
2. Provee una respiración
– Determinada por presión, volumen o flujo
3. Para la inspiración
– VT, tiempo inspiratorio, Pva
4. Abre válvula espiratoria
– Mecanismo pasivo
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22. MODOS VENTILATORIOS
TIPOS DE RESPIRACIÓN
• Mandatoria:
– Inicia, controla y termina el ventilador
• Asistida
– Iniciada por el paciente, controlada por el ventilador
• Espontaneo
– Controlado por el paciente, el VT depende del
esfuerzo inspiratorio.
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23. TÉRMINOS Y PARÁMETROS
• Objetivo: adecuada Vmin que cumpla demandas
metabólicas.
Volumen tidal Aire proporcionada con cada
ventilación
Ventilación minuto Volumen tidal x FR.
Normal de 5-10
Presión inspiratoria pico: Presión máxima
PEEP Presión positiva al final de la
espiración que impide el
colapso alveolar
FiO2 Inicio 1.0, disminución gradual
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24. Parámetros
• Disparo:
– Determinado por el umbral de sensibilidad
– Flujo: cambio de 2Lt
– Presión: válvula censa presión negativa (-1 a -3 cmH2O)
– Bajo: auto ciclado
– Alto: paciente no asiste el ventilador
• Ciclado
– Como cambia el ventilador de I:E
– Volumen, flujo (presión) o tiempo.
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25. Parámetros
• Relación I:E
– Determina el tiempo inspiratorio = VT/flujo
– 1:2- 1:3
• Flujo: tasa de flujo
– 60L/min
– Su aumento permite administrar VT mas rápido
• Onda de flujo
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26. MODOS VENTILATORIOS
• CMV: Controled mechanical ventilation
• ACV: Assist-control ventilation
• SIMV: synchronized intermittent mandatory
ventilation
• PSV: pressure support ventilation
• NPPV: noninvasive positivie pressure ventilation
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27. Ventilación mecánica controlada
(CMV)
• Ignora los esfuerzos inspiratorios del paciente.
• Soporte total.
• Respiración mandatoria
• Disparada y ciclada por tiempo.
• Depende de la frecuencia programada.
• Controlada por:
– Volumen
– Presión
• Onda, radio I:E, flujo y modo de disparo.
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28. ACV
• Adaptación de CMV
• Modo mas frecuentemente usado en la actualidad
• Iniciado por el paciente o la maquina
• Ciclado por volumen o presión
• Clínico: VT y FR mínima, permite al paciente
determinar la FR
• Requiere determinar sensibilidad
• Menos sedación, no necesita relajación
• Disminuye trabajo respiratorio
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29. ACV - VOLUMEN
• Modo mas común. VT
• El ventilador se programa para cumplir una meta
de volumen determinado sin importar la presión
requerida.
• Volumen limita la inspiración, siendo constante en
todos lo ciclos.
• No tiene presión soporte
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30. ACV - VOLUMEN
• Programar:
– VT
– Frecuencia respiratoria
– FiO2
– PEEP
– Flujo, onda y sensibilidad
• La presión en el pulmón depende de la distensibilidad y la
resistencia en la vía aérea.
• Cada respiración adicional es soportada mecánicamente al
volumen tidal seleccionado.
• Auto PEEP
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31. ACV-CMV - VOLUMEN
INDICACIONES
• Pacientes sin impulso
respiratorio.
• Fatiga de músculos respiratorios.
• Bajo gasto cardiaco para disminuir
el consumo de oxígeno.
• Tórax inestable.
• Patología de SNC.
• Modo más frecuente de inicio
ventilatorio.
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32. ACV - PRESION
• Limitada por la presión alcanzada en la inspiración.
• Volumen es una variable dependiente de:
– Distensibilidad y resistencia del pulmón.
– Nivel de presión y el tiempo inspiratorio.
• Intenta proteger el pulmón de altas presiones generadas
en pacientes con SDRA cuando se ventilan por volumen.
• Vigilancia de presiones.
• Riesgo: Ventilación minuto variable, PIP baja no asegura
volumen tidal.
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33. ACV - PRESION
• Programar:
– Presión control
– PEEP
– Frecuencia respiratoria
– I:E o tiempo inspiratorio
– FiO2
– Algunos ventiladores permiten programar la
velocidad del flujo o tiempo de ascenso
inspiratorio
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34. SIMV – SIMV+PS
• Permite ventilaciones espontaneas entre las
mandatorias
• No soportadas por la maquina
• Menor alteración GC, menor presión media VA
• Problema: Paciente se adapta mal
• SIMV+PS: Reduce el trabajo respiratorio durante
respiraciones espontaneas.
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35. RESPIRACIÓN ESPONTANEA
PSV (pressure support ventilation)
• Siempre disparado por el paciente
• El ventilador da presión inspiratoria suplementaria a cada
respiración
Clínico Paciente
FiO2 Flujo
PEEP FR
• El volumen tidal depende de la presión soporte, del
esfuerzo del paciente y de la distensibilidad pulmonar.
• Ventiladores modernos con alarma de apnea.
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36. PRINCIPIOS GENERALES
• Minimizar la presión plateau y VT para reducir la
lesión pulmonar
• Optimizar PEEP para prevenir colapso alveolar
• Reducir FiO2 a niveles no tóxicos (60%)
• Minimizar riesgo de NAV
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37. Parámetros generales
– Asistido controlado
– VT 6-8mL/kg
– FR 12-20
– Flujo 60L/min
– FiO2 100% y titular hasta 60%
– PEEP 5-10 cm H2O
– Presión plateau menor 30 cm H2O
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38. OTROS MODOS
• ASV
• APRV
• Ventilacion alta frecuencia
• Prono
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39. SITUACIONES
ESPECIFICAS
ASMA Y EPOC
SDRA
PACIENTE NEUROLÓGICO

40. ASMA
• Mortalidad 1-8/100.000 año
• Menos 5% hospitalizados requieren UCI
– 50% requiere VMI
• Mal pronostico
– Antecedente VM
– Crisis severa a pesar de adherencia a tratamiento
Intubation and Mechanical Ventilation of the Asthmatic
Patient in Respiratory Failure
Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 371–379, 2009
Ventilación mecánica

41. FISIOPATOLOGÍA
• Aumento resistencia VA
– Inflamación del árbol bronquial
– Hipeinsuflación pulmonar
– Menor distensibilidad pulmonar y de la pared torácica
– Aumento de la presión necesaria para vencer la resistencia
pulmonar
• Espacio muerto fisiológico
– Aumento trabajo respiratorio
• El uso de estrategias rígidas generales puede dar lugar a
actitudes peligrosamente simplificadoras.
Ventilación mecánica invasiva en EPOC y asma.
Med Intensiva. 2011;35(5):288—298
Ventilación mecánica

42. EPOC Y ASMA
Colapso de VA por Hipertrofia pared
destrucción del bronquial por inflamación
parénquima pulmonar Disminución en el calibre
Pérdida de elasticidad de la vía aérea sin colapso
pulmonar Bronquios principales
Compromiso periférico Distribución no uniforme
Menor reversibilidad Obstrucción reversible
Ventilación mecánica invasiva en EPOC y asma.
Med Intensiva. 2011;35(5):288—298
Ventilación mecánica

43. Ventilación mecánica

44. Ventilación mecánica

45. Ventilación mecánica

46. OBJETIVOS Y PARAMETROS
• pH > 7.15 vs > 7.2
• Titular FiO2 para SatO2 > 88% (ideal 25-40%)
• PaO2 >60 mmHg
• VT 5-8 ml/kg
• V minuto bajo (< 115 ml/kg o < 10L/min)
• Alto flujo inspiratorio 80-100 l/min
• FR baja (6-10 vs 10-14), relación I:E - 1:4, 1:5
• Pplat < 30mmHg
• Trigger -1 a 2 cmH2O y 2 l/min
• Flujo inspiratorio desacelerante
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47. LESION PULMONAR AGUDA Y SDRA
• Consenso americano – europeo
• ARDS Network: Ventilación protectora
– Intenta prevenir mas daño pulmonar
– Evitar sobre distensión alveolar
– Obteniendo adecuada ventilación minuto
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48. Ventilación protectora
• 80% de los pacientes requieren
VM lo cual empeora el daño
pulmonar y aumenta la
mortalidad.
• Ventilación protectora:
– Balance entre la apertura y el
mantenimiento de la mayor
cantidad de unidades alveolares
1. Evitar sobre distensión, limitando posibles para mantener la
volumen y presión oxigenación de la manera menos
traumática posible que controle
2. Evitar apertura y colapso
CO2 y pH.
repetitivos aplicando PEEP.
Mechanical Ventilation with Lung Protective Strategies:
What Works?. Crit Care Clin 27 (2011) 469–486
Ventilación mecánica

49. Ventilación mecánica

50. Ventilación mecánica

51. Hipoxemia refractaria
• Aumento FiO2
• Aumento PEEP
• Prueba de reclutamiento
– PEEP de 5 a 15 cm H2O
– Evaluar distensibilidad y espacio muerto
– Si responde bien usar tabla de PEEP alto
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52. VM en el paciente neurológico
• Progresión de enfermedad crónica
Centro • Exacerbación de una patologia
respiratorio fluctuante
• Inicio agudo y fulminante
Catástrofes neurológicas que
Compromiso comprometen el SNC:
neuromuscular • Lesiones del tallo cerebral
• Lesiones extensas corticales
Complicaciones
pulmonares de
eventos Guía Neurológica. Asociación colombiana de Neurología.
Guía 6: UCI. Ventilación mecánica en el paciente neurológico.
neurológicos
www.acnweb.org
Ventilación mecánica

53. VM paciente con ECV
• Poco frecuente (6-8%), mortalidad elevada (50-
90%), alta tasa de secuelas.
• Alteración de múltiples funciones respiratorias.
– Convulsión, edema cerebral, edema pulmonar
• Inhabilidad para proteger VA: compromiso bulbar
y del tallo.
• PEEP y aumento PIC
– Seguro hasta 12 mmHg
Ventilación mecánica en el paciente critico.
Capítulo 38. Paciente neurológico
Ventilación mecánica

54. TEC
• Soporte ventilatorio oportuno disminuye
mortalidad por hipoxia e hipercapnia.
• Falla respiratoria: 25% muertes, factor asociado
en 50% muertes.
• Hiperventilación contraindicada
• Corregir hipoxia con FiO2
• Parámetros mínimos necesario para PaO2> 60.
Ventilación mecánica en el paciente critico.
Capítulo 38. Paciente neurológico
Ventilación mecánica

55. COMPLICACIONES DE LA TRANSICIÓN
• No espera agotar la reserva fisiológica para
decidir IOT.
• Prepare equipo y personal de apoyo
• Monitoreo continuo
• Volumen intravascular
– Hipotensión 25%
– Retorno venoso
– Dilatación venosa Avoiding circulatory complications during endotracheal intubation
and initiation of positive pressure ventilation.
The Journal of Emergency Medicine, Vol. 38, No. 5, pp. 622–631, 2010
Ventilación mecánica

56. COMPLICACIONES DE LA TRANSICIÓN
• Cambios agudo en el estado acido-base
– Colapso circulatorio
– Gases pre y pos
– Cambios progresivos en la mecánica ventilatoria
• Evitar hiperventilación, volumen y presión manual
alta
– Tiempo espiratorio
– Control hemodinámico
– Vigilar neumotorax Avoiding circulatory complications during endotracheal intubation
and initiation of positive pressure ventilation.
The Journal of Emergency Medicine, Vol. 38, No. 5, pp. 622–631, 2010
Ventilación mecánica

57. OTRAS COMPLICACIONES
• Tiempo en VM
– Barotrauma, volutrauma, atelectrauma
– Infección nosocomial
– Sangrado digestivo
– Atelectasias
– Miopatía
– Arritmias
Lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica.
Med Intensiva. 2007;31(1):18-26
Ventilación mecánica

58. Este recurso terapéutico, como muchos
otros de los que implementamos durante la
atención a nuestros pacientes, ha sido
diseñado para prolongar la vida de una
manera digna y no para prolongar la agonía
que lleve a morir sin dignidad.
Gracias …..
Ventilación mecánica