Tromboembolia pulmonar caso clinico

1. Caso Clínico Dr. Ricardo Mora Moreno Matricula: 98085599 Residente 2º año especialidad Cardiología 19 de Julio del 2017 León, Guanajuato

2. Ficha Clínica  ALRP  NSS: 1212-90-2536-1F90OR  Sexo: Femenino  Edad: 27 años  Peso: 110 Kg  Talla: 1.79mts  IMC: 34.37  SC: 2.28

3. Antecedentes Heredo Familiares  Madre viva, con Artritis Reumatoide  Abuelo paterno con DM2  Resto interrogado y negado

4. Antecedentes Personales No Patológicos  Sedentaria  Tabaquismo positivo, a razón de 2 cigarrillos al día, durante 10 años, actualmente suspendido, IT=1 paquete/año  Alcoholismo positivo, social, sin llegar a la embriaguez  Toxicomanías negado  Biomasa negativo

5. Antecedentes Personales Patológicos  Alergias: Negado  HAS, DM2, Dislipidemia negado  QX: colecistecomia via laparoscópica 06-07- 2017  Transfusionales negado  Fx negado

6. Antecedentes Gineco-Obstetricos  Menarca 12 años  Ritmo menstrual 28x4  FUM 11-Julio-2017  G 0 P 0 C 0 A 0  NPS 1  MPF anticonceptivos orales (Abril 2017)  PAP Abril 2017 negativo

7. Historia Cardiovascular  Niega IAM, EVC, AIT, tromboembolia previa  Niega sincope, lipotimia, ortopnea, angina  Refiere presencia de edema de miembro pélvico izquierdo de 1 año de evolución, con dolor en hueco poplíteo, no cambios de coloración  Clase funcional NYHA I

8. Padecimiento Actual  Inicia su PA el día 08-Julio-2017, 48 horas posterior a su evento quirúrgico, al presentar disnea en reposo en forma progresiva, así como sensación de palpitaciones, así como de dolor torácico pared anterior, tipo opresivo, EVA 5/10, sin irradiaciones y sin datos de descarga adrenérgica, por que acude a su UMF, donde se encuentra con taquicardia y desaturación por pulsioximetria a 89% por lo que se envía a UMAE T1

9. Exploración Física  TA 120/70 mmHg, FC 85 lpm, FR 20 rpm, SaO2 95%, FiO2 30%  Consciente, orientada en tiempo, lugar y persona  Obesa, endomorfica  Buen estado de hidratación  Palidez coloración de tegumentos  Cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas, normorreflécticas.  Cuello cilíndrico sin adenomegalias, sin IY, no RHY.  Campos pulmonares con adecuados movimientos de amplexión y amplexacion, murmullo vesicular, no estertores, no sibilancias, no se integra sx pleuro-pulmonar

10.  Área Cardiaca  Choque de punta en 5º EICI, línea axilar anterior, de 3cm de amplitud  Rítmico  Sin soplos  No S3 ni s4  No frote

11.  Abdomen globoso a expensas de abundante panículo adiposo, depresible, sin dolor a la palpación, no visceromegalias, con presencia de herida quirúrgica, con presencia de sonda de Penrose con escaso gasto serohematico no fétido.  Extremidades íntegras, edema 1+ MPI, Signo Homans negativo, Signo Olow positivo MPI, pulsos sin alteraciones, ROTS 2+

12. Laboratorio 10-07-2017 BHC Hb 11.4 Hto 33.5 VCM 91.5 CMHC 34 Plaquetas 235 Leucos 8.46 Neutros 5.11 Tiempo s TP 13.7 INR 1.25 TPT 37.9 QS Urea 27.82 Creatinina 0.8 Glucosa 73 Lípidos Triglicéridos 160 Colesterol 112 Tiroideo TSH 0.742 T4 Libre 2.05

13. Laboratorio 10-07-2017 PFH Proteínas 5.6 Globulina 2.9 Albumina 2.7 ALT 59 AST 54 DHL 928 BT 0.8 BD 0.7 BI 0.1 ES Calcio 8.3 Sodio 138 Potasio 4.4 Cloro 105 Magnesio 1.6

14. Laboratorio 10-07-2017 VSG 16 (0-10) Proteína S 70 (64-96) Proteína C 76.6 (78-118) HbA1C 5.7 (4-6) C3 143 (90-180) C4 35.1 (10-40) Factor Reumatoide 11.4 (0-15) Troponina <50 ug/L Dimero II 3.2 ug/L (0.1-0.5)

15. EKG

16. Rx tórax

17. USG Doppler venoso

18. Ultrasonido Doppler Venoso miembro pélvico izquierdo Safena mayor se observa de trayecto conservado, sus paredes lisas, bien definidas, contenido anecoico, compresible en todos sus niveles, a la aplicación de doppler color y pulsado con adecuada saturación de color espontanea y su espectro monofásico. Vena femoral común de interior anecoico, compresible en todo su trayecto, con adecuada saturación y de color y flujo espontaneo, con espectro monofásico, vena femoral superficial y profunda con material ecogenico en su interior, no compresibles, sin flujo,a la aplicación de doppler color

19. Angio-TAC

20. Angio-TAC  Tronco de la pulmonar con un diámetro de 22 mm  Arteria pulmonar derecha principal 19mm  Arteria pulmonar izquierda principal 21mm

21. Angio-TAC  Se observan defectos de llenado intraluminales por la presencia de trombos en el lado derecho, previo a la primer bifurcación y con distribución predominante a los segmentos inferiores y superiores del lóbulo superior

22. Angio-TAC  Se observan defectos de llenado intraluminales por la presencia de trombos en el lado izquierdo, en el origen de bifurcaciones superiores, medias e inferiores

23. Ecocardiograma Transtoracico

24. Ecocardiograma transtoracico  Ventrículo izquierdo no dilatado, no hipertrófico, (DD 51, DS 36, SIV 9, PP 9) movimiento septal paradójico, resto de movilidad segmentaria en reposo normal, función sistólica normal, FEVI por Simpson biplanar 68%  Disfunción diastólica leve, por trastorno en la relajación (E 32, A 49, E/A 0.65, TDE 183)

25. Ecocardiograma transtoracico  Aurícula izquierda no dilatada (34x25x46mm, volumen indexado 20.63) sin trombos visibles

26. Ecocardiograma transtoracico  Válvula mitral sin lesión estructural, sin insuficiencia (Gte máximo 2, Gte Medio 1)  Válvula Aortica trivalva, no insuficiencia, sin estenosis (Gte máximo 6, Gte medio 4, AVAo 3.6cm2)

27. Ecocardiograma transtoracico  Ventriculo derecho dilatado, no hipertrófico, (38x47x26x67mm) con disfunción sistólica (TAPSE 16mm), ventrículo derecho con ápex hipercontractil, hipocinesia anterior, inferior y lateral

28. Ecocardiograma transtoracico  Valvula tricúspide con insuficiencia ligera, PSAP 58 mmHg, PAD 10 mmHg  Pericardio normal, sin masas, ni corto- circuitos por este metodo

29. Diagnostico  Tromboembolia pulmonar (Wells 9 puntos) (Geneva 12 puntos) (PESI 47)  Trombosis venosa profunda miembro pélvico izquierdo (Wells 2 puntos, alto riesgo)  Post-operada colecistectomía laparoscopica  Anemia normocitica normocromica Grado I OMS sin síndrome anémico  Obesidad Grado I OMS

30. TEP

31. Trombolisis en TEP Submasivo; A. Martin et al; Rev Med Chile 2015; 143: 895-904

32. Artículos de Revisión

33. Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO)

34. Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO)  Ensayo clínico aleatorizado  Comparación en el uso de tenecteplase en dosis única vs placebo en paciente con TEP, normotensos, con signos de disfunción de VD por ecografía o TAC y elevación de troponinas  Ambos recibieron anticoagulación estandar

37. Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO)  Reducción de la descompensación hemodinámica (1.6% vs 5%, p=0.002)  Diferencias en desenlace primario combinado de descompensación hemodinámica y muerte a 7 días (2.6% vs 5.6%, p=0.02% RR 56%)

38. Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO)  Sangrado mayor, intra y extracraneano (6.3% vs 1.5%, p<0.001)  Sangrado en mujeres y pacientes mayores de 75 años (RRR 37%)  Incidencia de AVC 2%

39. Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO)  Sobrevida en seguimiento 37.8 meses, trombolisis 98.3% vs placebo 98%  Mortalidad en trombolisis 20.3% vs placebo 18% (p=0.43)  Disnea en trombolisis 36% vs placebo 30.1% (p=0.23)  HAP en trombolisis 2.1% vs placebo 3.2% (p=0.79)

41. MAPPETT-3

42. MAPPETT-3  Paciente con TEP e HTP o disfunción VD, sin hipotensión o shock  HNF + 100mg Alteplase vs HNF + Placebo durante 2hrs  Objetivo primario: muerte hospitalaria o deterioro clinico

43. MAPPETT-3

44. MAPPETT-3  Mortalidad hospitalaria ( Alteplase 3.4% vs placebo 2.2%, p=0.71%)  Deterioro clínico ( Alteplase 10.2% vs Placebo 24.6%, p=0.004)

45. MAPPETT-3

46. MAPPETT-3

47. RIETE

48. TOPCOAT

49. GRACIAS!!!

Tromboembolia pulmonar caso clinico

Ricardo Mora MD

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