Tim Yang Lolos Pendanaan Hibah Kepedulian pada Masyarakat UI 2024
10. formulir pemantauan setelah pengobatan (lampiran pencatatan 10)
1. Formulir Pemantauan Setelah Pengobatan (Pasca RFT)
FORMULIR PEMANTAUAN PASKA PENGOBATAN (RFT)
ORANG YANG PERNAH MENGALAMI KUSTA (OYPMK)
Nama: Alamat:
Umur: Puskesmas:
Sex: Kabupaten:
Tipe kusta Tahun Penemuan:
Tingkatcacat saat RFT:
Indikasi pemantauan:
1
Memiliki cacattingkat1
atau 2 Ya / Tidak
2
Selamapengobatanpernahmengalami
reaksi Ya / Tidak
3
Hasil BTA pada awal pengobatanpositif >3atau memiliki
nodul/infiltrate Ya / Tidak
Tgl
kunjungan
Hasil Pemeriksaan Fungsi Saraf Tingkat disabilitas WHO
Intervensi
yang
diberikan*
Nama
petugas yang
memeriksa
Reaksi
Berat
Reaksi
Ringan
Tidak
ada
reaksi
Nilai
tertinggi
Jumlah
nilai skor
*intervensi yang diberikan:Pemberianprednison,perawatan diri atau penyuluhan
