Dokumen tersebut berisi format untuk mencatat identitas pasien kusta baru, daftar kontak erat pasien, dan daftar pemberian kemoprofilaksis kusta kepada kontak melalui pemberian obat rifampisin. Dokumen ini digunakan untuk melacak dan mencegah penyebaran penyakit kusta.

1. A. Identitas Penderita Baru (Index Case)
Nama : Sex :
Alamat : Tipe Kusta :
Puskesmas : Tingkat Cacat :
Kabupaten : Jenis Penemuan : Sukarela/kontak/RVS/anak sekolah/lain-lain
Tahun Penemuan : Tanggal Pelaksanaan:
B. Daftar Kontak
Serumah Tetangga Sosial 2-4 th 5-9 th 10-14 th > 15 th + - + -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CARA PENGISIAN
- Kolom 2-3 : Jelas - Kolom 11 : di isi jenis kelamin (L atau P) - Kolom 21-24 : di centang (v) pada kolom yang sesuai
- Kolom 4-6 : di centang (v) pada kolom yang sesuai - Kolom 12-19 : di centang (v) pada kolom yang sesuai - Kolom 25 : Tuliskan bentuk efek samping
- Kolom 7-10 : di isi sesuai umur saat ini pada kolom yang sesuai - Kolom 20 : Tuliskan dosis rifampisin yang diminum kontak
SEBAB LAIN :
Sudah pindah rumah, keluar kota dalam waktu lama, sakit, dan meninggal
Sex
DAFTAR PEMBERIAN KEMOPROFILAKSIS KUSTA PADA KONTAK PENDERITA BARU
No Nama Alamat
Informasi Kontak Kontak tidak diberi kemoprofilaksis dengan alasan / eksklusi
Suspek
TB
Sebab
lain
Ada efek
samping
(dalam
bentuk)
Tipe Kontak* Umur
tinggal di
daerah
tersebut
< 3 bln
Usia < 2
th
Pernah
dapat
Rifam < 2
th terakhir
Masuk
Rumah
Sakit
(MRS)
Kelainan
fungsi
hati /
ginjal
Suspek
kusta
Konfirmasi Diagnosis
Suspect kusta Suspect TBKontak
minum
rifampisi
n dosis