Dokumen ini berisi daftar penduduk yang menerima kemoprofilaksis kusta dengan rifampisin di suatu desa/kelurahan. Terdapat informasi umur, jenis kelamin, alamat, dan status diagnosis penduduk. Juga dicantumkan dosis yang diberikan dan alasan jika tidak diberi rifampisin.

1. Desa/Kelurahan/Dusun :
Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tahun Pelaksanaan :
< 2 tahun 2-4 th 5-9 th 10-14 th > 15 th L P 150 mg 300 mg 450 mg 600 mg + - + -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CARA PENGISIAN
- Kolom 2-3 : Jelas, No rumah wajib diisi - Kolom 11-14 : di centang (v) pada kolom yang sesuai - Kolom 23-26 : di centang (v) pada kolom yang sesuai
- Kolom 4-8 : di isi sesuai umur saat ini pada kolom yang sesuai - Kolom 15-22 : di centang (v) pada kolom yang sesuai - Kolom 27 : Tuliskan bentuk efek samping
- Kolom 9-10 : di centang (v) pada kolom yang sesuai - Kolom 23-26 : di centang (v) pada kolom yang sesuai SEBAB LAIN :
Sudah pindah rumah, keluar kota dalam waktu lama, sakit, dan meninggal
Umur Sex
Penduduk Diberi Rifampisin
DAFTAR PEMBERIAN KEMOPROFILAKSIS KUSTA PADA PENDEKATAN BLANKET
No Alamat & No Rumah Nama Penduduk
Penduduk tidak diberi rifampisin dengan alasan / eksklusi
Suspek
TB
Sebab
lain
Ada efek
samping
(dalam
bentuk)
Dosis
tinggal di
daerah
tersebut
< 3 bln
Usia < 2
th
Pernah
dapat
Rifam < 2
th terakhir
Masuk
Rumah
Sakit
(MRS)
Kelainan
fungsi
hati /
ginjal
Suspek
kusta
Konfirmasi Diagnosis
Suspect kusta Suspect TB