Dokumen ini berisi laporan kemoprofilaksis kusta dengan pendekatan blanket di suatu puskesmas. Terdapat data jumlah penduduk yang diberi dan tidak diberi rifampisin berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin, serta jumlah suspek kusta dan TB. Diakhiri dengan petunjuk pengisian laporan terkait data jumlah penduduk, pemberian obat, dan hasil diagnosis.

1. Puskesmas : Provinsi :
Kabupaten/Kota : Tahun Laporan :
< 2 tahun 2-4 th 5-9 th 10-14 th > 15 th 2-4 th 5-9 th 10-14 th > 15 th L P + - + -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CARA PENGISIAN
- Kolom 2 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan/Dusun - Kolom 14-21 : Diisi dengan jumlah penduduk yang tidak minum rifampisin
- Kolom 3-7 : Diisi dengan jumlah penduduk terdaftar berdasarkan kelompok umur - Kolom 22-25 : Diisi dengan jumlah suspek yang dikonfirmasi positif/negatif kusta atau TB
- Kolom 8-13 : Diisi dengan jumlah penduduk minum rifampisin berdasarkan umur dan jenis kelamin - Kolom 26 : Diisi dengan jumlah penduduk yang mengalami efek samping
REKAPITULASI PEMBERIAN KEMOPROFILAKSIS KUSTA PENDEKATAN BLANKET
No Desa/Kelurahan/Dusun
Jumlah Penduduk Minum Rifampisin Berdasarkan Jumlah Penduduk Tidak Diberi Rifampisin Dengan Alasan / Eksklusi Jumlah Konfirmasi Diagnosis
Jumlah
Penduduk
dengan efek
samping
Sebab
lain
Suspect kusta Suspect TB
Kelainan
fungsi
hati /
ginjal
Suspek
Kusta
Suspek
TB
TINGKAT PUSKESMAS
Jumlah
Jumlah Penduduk Terdaftar Berdasarkan Umur
Usia < 2
th
Pernah
dapat
Rifampisi
n < 2 th
terakhir
Masuk
Rumah
Sakit
Umur Sex
tinggal di
daerah
tersebut
< 3 bln