1. KONFIRMASI DIAGNOSA OLEH :
Kepala Puskesmas/Wasor : PROPINSI : …………………………… KLASIFIKASI
Tanggal/Bulan/Tahun :…………………….. Tanda Tangan : KABUPATEN/KOTA : ……………….. MB
KECAMATAN : ………………………. PB
Catatan :
TGL. ……………. Tahun …………. PUSKESMAS : …………………………. MDT MULAI TGL. : …………………………
TERDAFTAR TGL : ………………………… DINYATAKAN RFT TGL. : …………………
NOMOR TERDAFTAR : …………………… MENINGGAL TGL. : ……………………….
HILANG (OOC) TGL. : ……………………..
DIPINDAHKAN TGL. : ……………………
TGL. ……………. Tahun ………….
NAMA : …………………………………….. ALAMAT : ………………………. (RT. …./RW….. )
TGL. ……………. Tahun …………. JENIS KELAMIN : L / P DESA : …………………………… …. ……
UMUR : ……………………………………. KECAMATAN : ……………………………..
TEMPAT LAHIR : ………………………… KABUPATEN/KOTA : ……………………..
SUKU : ……………………………………. Pekerjaan : ………………………………….
TGL. ……………. Tahun ………….
PEMBERITAHUAN
SUKARELA KAMBUH
SURVAI KONTAK PINDAH DARI
TGL. ……………. Tahun …………. SURVAI ANAK SEKOLAH
CHASE SURVAI
SURVAI LAIN
TGL. ……………. Tahun ………….
PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA : YA / TIDAK *)
SUDAH PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA : YA / TIDAK *)
BILA YA BERI KETERANGAN : ……………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
KARTU PENDERITA
KETERANGAN TENTANG SI SAKIT
CARA PENEMUAN
RIWAYAT PENYAKIT
2. ka ki ka ki ka ki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
TH
TANGGAL
TH
TANGGAL
TH
TANGGAL
Di kerjakan oleh : ………………………………………………………
L
1. Hipopigmentasi 10. x Hidung plana No
P Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
2. Hipo/Anestesi (mati rasa) 11. Kontraktur lemas
3. Tanda 1 + 2 dengan batas tidak tegas 12. Kontraktur kaku
4. Tanda 1 + 2 dengan batas tegas 13. Mutilasi (hilang sebagian)
5. Infiltrat 14. Ulkus
6. Plaque (penebalan kulit yang lebar 15. Drop (lunglai)
Tulislah pada kolom hasil bila :
7. Nodulus 16.
. .
Ginekomasti - Ternyata kusta dengan : PB atau MB.
- Suspek kusta dengan : S.
8. Penebalan syaraf 17. E Eritema - Bukan kusta dengan : -
9. Madarosis (alis rontok) 18. Lo Lagopthalmos
KEADAAN SEKARANG tanggal …………………….. KEADAAN CACAT
PEMERIKSAAN KULIT DAN URAT SYARAF
LUKISLAH KELAINAN-KELAINAN PADA GAMBAR TUBUH WAKTU
PEMERIK
SAAN
TANG GAL
TINGKAT CACAT (WHO : 0.1.2)
DENGAN TANDA GAMBAR DI BAWAH INI MATA TANGAN
SIMBOL (TANDA GAMBAR) KELAINAN PADA KUSTA
KAKI Nilai
Tertinggi
Jumlah Nilai
Pertama
RFT
PENGOBATAN MDT
PEMBERIAN OBAT TIAP BULAN
BULAN 12
PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH
Penjelasan :
Nama
Kontak
Umur
Pemeriksaan
2000 200… 200… 200… 200… Keterangan
