5. form register kohort monitoring pasien pb (lampiran pencatatan 5)
1. Sekaligus menjadi formulir Pelaporan Program P2 Kusta
PROPINSI : :
KAB / KOTA :
Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I 2
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspek yang diperiksa
Tribulan I Tribulan II
A D A D A D A D A D A D
I
II
III
IV
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian :
1 Nomor urut di buku register
2 Tanggal penderita pertama kali minum MDT L / P
3 Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas,88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi L / P
4 Nomor register penderita :► Nomor urut penderita (kumulatif dari penderita sebelumnya) L / P
7 Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L / P
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L / P
9 Umur :► Isilah dg umur yang sesuai L / P
10 Sex :► Isilah dg jenis kelamin yang sesuai L / P
11-14 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD L / P
15-16 Pemeriksaan Kontak :► Isilah dengan jumlah kontak dan jumlah kontak yang diperiksa
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (1,29)
dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT diLINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
30 Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
Suspek yang diperiksa : Jumlah suspek yang diperiksa melalui penemuan penderita
Stok MDT akhir tribulan : diisi dengan jumlah blister obat sesuai dengan kolom
PB MB
Tribulan III
Aktif lain
Cara Penemuan
Sukarela
Kontak
Anak Sekolah
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
No
Tgl.
Reg
No. Reg
Nama Penderita dan
Nama Ibu Kandung
Alamat
Status
Sex
PUSKESMAS
Desa JunMei
TAHUN
Des
Awal AkhirReg.
Px
Baru Ulang Feb
Umur
Keadaan Cacat
Keterangan
30
Pemeriksaan
Kontak
Jumlah
Kontak
Kontak
Diperiksa
Th Jan
Tanggal Pengambilan Obat
Jul OktSepAgtMar Apr Nop
Tribulan IV
KeteranganKapan RFTTipe ReaksiTk cacatNo Nama
PB MB
Tri
bln
Juml Blister
Stok MDT
akhir
tribulan
Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
PB MB
0 / I / II
Sex
I / II
Alamat Umur
0 / I / II I / II
0 / I / II I / II
0 / I / II I / II
0 / I / II I / II
0 / I / II I / II
0 / I / II I / II
0 / I / II I / II
:
