1. PROPINSI : :
KAB / KOTA :
Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian :
1 Nomor urut di buku register 11-14 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD
2 Tanggal penderita pertama kali minum MDT 15-16 Pemeriksaan Kontak ► Isilah dengan jumlah kontak dan jumlah kontak yang diperiksa
3 Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma 1,29 dan jika mengambil MDT
4 Nomor register penderita :► Nomor urut penderita (kumulatif dari penderita sebelumnya) sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT diLINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
9 Umur ► Isilah dg umur yang sesuai
10 Sex ► Isilah dg jenis kelamin yang sesuai
Jumlah
Kontak
Jumlah
Diperiksa
Pemeriksaan
Kontak
DesJan Feb Sep
Akhir
OktAprMar AgtJulJunMei
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
No
Tgl.
Reg
No. Reg
Nama Penderita dan
Nama Ibu Kandung
Alamat
Status
PUSKESMAS
Desa
:
Reg.
Px
Baru Ulang Th
Tanggal Pengambilan Obat
Nop
Umur Sex
Tingkat Cacat
Awal
Keterangan
TAHUN
