Pokok Bahasan 1 Pencatatan

Modul LJJ Pengendalian Penyakit Kusta bagi Pengelola Program Kusta
di Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota
1
MATERI INTI 4
PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM
PENGENDALIAN PENYAKIT KUSTA
Permenkes No. 11 Tahun 2019 tentang Penanggulangan Kusta
mengamanatkan penguatan surveilans dan sistem informasi kesehatan bagi
monitoring dan evaluasi program sebagai salah satu komponen penting
dalam program. Sistem surveilans yang baik salah satunya terletak pada
sistem informasi kesehatan yang dapat menghasilkan data yang valid,
reliabel, dan berkualitas. Hal tersebut berarti setiap fasyankes yang
memberikan layanan kusta wajib melakukan pencatatan dan pelaporan data
program secara lengkap sesuai format yang ditentukan secara berjenjang.
Data yang terkumpul dapat dirangkai menjadi informasi yang berguna
TUJUAN PEMBELAJARAN
Tujuan Instruksional Umum
Setelah menyelesaikan materi ini peserta mampu melakukan
pencacatan dan pelaporan program pengendalian kusta.
Tujuan Instruksional Khusus
Setelah menyelesaikan materi ini, peserta akan dapat :
Setelah menyelesaikan materi ini peserta mampu :
1. Melaksanakan pencatatan untuk pengarsipan kondisi pasien
kusta.
2. Melaksanakan pelaporan untuk kepentingan Program
Pencegahan dan Pengendalian Kusta
POKOK BAHSAN 1. PENCATATAN

2
memberikan gambaran situasi nyata di lapangan. Informasi tersebut juga
dapat menjadi dasar pengambilan keputusan dan kebijakan program P2 kusta
dan frambusia bagi stakeholder terkait.
Oleh karena itu dalam pelatihan program p2 kusta di Indonesia bagi
pengelola program, petugas, dan dokter puskesmas perlu dibekali dengan
materi Pencatatan dan Pelaporan. Di samping itu materi ini perlu diberikan
bersama sama agar hasil yang dicapai dapat dilaporkan secara seragam di
seluruh daerah.
Tujuan pencatatan:
- Identifikasi penderita
- Mencatat diagnosis yang telah ditegakkan
- Mengetahui cara penemuan penderita.
- Mengetahui riwayat penyakit
- Mengetahui tanda kelainan tubuh pada waktu diperiksa pertama kali.
- Mengetahui keadaan cacat
- Mengetahui keteraturan pengobatan
- Mengetahui hasil pemeriksaan kontak
- Mengetahui riwayat Reaksi kusta
- Mengetahui hasil pemeriksaan ulang.
1) Cara Pengisian Formulir Pemeriksaan Suspek Kusta
(Lampiran 1)
Pada kegiatan penemuan kasus secara aktif, setiap kepala
keluarga (KK) akan dibagikan Formulir Pemeriksaan Suspek Kusta
oleh kader kesehatan. Setiap keluarga melakukan pemeriksaan
terhadap anggota keluarganya dan mencatat hasil pemeriksaan
pada formulir tersebut. Pada waktu yang sudah dijadwalkan, kepala
keluarga mengembalikan formulir kepada kader.

3
Cara Pengisian:
✓ Isi nama puskesmas
✓ Lakukan pemeriksaan tubuh secara menyeluruh kepada
seluruh anggota keluarga untuk mengetahui ada tidaknya
bercak dan koreng pada kulit.
✓ Isi berapa banyak anggota keluarga yang tidak memiliki
bercak dan berapa yang ditemukan bercak.
✓ Tulis nama anggota keluarga dengan bercak disertai umur
dan tempat ditemukan bercak
✓ Isi berapa banyak anggota keluarga yang memiliki koreng,
nama dan umurnya.
2) Cara Pengisian Formulir Rekapan Hasil Penemuan
Suspek di Masyarakat (lampiran 2)
Kader kesehatan mengumpulkan, memilah, dan merekap hasil
penemuan bercak ke dalam Formulir Rekapan Hasil Penemuan
Suspek di Masyarakat, lalu melaporkan formulir tersebut kepada
petugas Puskesmas terlatih Kusta untuk dikonfirmasi dengan
mengikuti alur diagnosis.
Cara Pengisian:
✓ Isi nama Provinsi, Kabupaten/kota, dan waktu pelaksanaan
✓ Isi nama Puskesmas, lokasi (desan/dusun), jmlh kasus indeks 5
tahun terakhir
✓ Isi jumlah Kepala Keluarga (KK) dan jiwa, jumlah KK dan jiwa
yang mendapatkan Formulir Pemeriksaan Suspek, jumlah KK
yang mengembalikan formulir dan jumlah anggota keluarga
yang melakukan pemeriksaan diri sendiri
✓ Isi jumlah KK dan anggota keluarga yang ada bercak, suspek,
yang dikonfirmasi negatif dan positif kusta, termasuk kasus anak
dan cacat tingkat 2 yang ditemukan.

4
✓ Isi jumlah KK dan anggota keluarga dengan koreng/luka, yang
memenuhi syarat di RDT, yang dikonfirmasi positif frambusia
dan usianya.
3)Cara Pengisian Formulir Suspek/Tersangka (lampiran 3)
Tersangka/Suspek yang ditemukan pada penemuan aktif atau pasif
akan dicatat pada Formulir Individu Tersangka/Suspek. Petugas
mencatat data identitas pribadi dan menggambar kelainan tubuh (kulit
dan saraf tepi) pada saat tersangka/suspek ditemukan. Petugas juga
akan mengisi kembali formulir tersebut setelah 3-6 bulan pelaksanaan
konfirmasi untuk penegakkan diagnosis.
- Isi data identitas diri suspek yang terdiri dari Nama, Usia, Jenis
Kelamin, No. Telpon, Alamat, desa, kelurahan, kecamatan,
Puskesmas, Kabupaten/Kota, Provinsi dan riwayat kontak dengan
penderita kusta
- Gambar kelainan tubuh (kulit dan saraf tepi) yang dicurigai sebagai
tanda utama kusta pada body charting
- Isi tanggal pemeriksaan kelainan kulit saat pertama kali ditemukan
dan tanggal saat konfirmasi dilakukan
- Lingkari jumlah bulan tersangka/suspek diobservasi
- Lingkari hasil konfirmasi setelah observasi; negatif, positif, rujuk
- Isi nama dan tanda tangan pemeriksa
4) Cara pengisian Kartu Penderita Kusta (lampiran 4)
Penderita kusta yang ditemukan, baik melalui kegiatan pasif maupun
aktif, serta mendapat pengobatan dicatat dalam Kartu Penderita.
Cara Pengisian:
- Isi kolom nama Propinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, dan
Puskesmas.
- Lingkari klasifikasi PB atau MB
o Isi tanggal, bulan, tahun, saat terdaftar, mulai MDT, dinyatakan
RFT, MENINGGAL, DEFAULT, PINDAH. Tanggal terdaftar
merupakan tanggal dimana penderita mendapatkan pengobatan
MDT pertama kali, bukan tanggal ditemukan atau didiagnosis.

5
o Isilah kolom nama, jenis kelamin, umur, alamat lengkap,
pekerjaan. Dapat dilengkapi dengan nomor HP, nomor NIK, serta
nama ibu kandung.
o Isilah kolom cara penemuan : bagaimana penderita ditemukan
dengan tanda (√)
- Riwayat penyakit:
Catat apakah pernah bergaul dengan penderita kusta lain, apakah
pernah berobat sebelumnya/tidak. Dalam bagian Keterangan dapat
dilengkapi dengan informasi lain seperti bentuk kelainan kulit
pertama dan kapan mulai muncul, riwayat penyakit lain, dan riwayat
alergi obat.
- Gambar kelainan tubuh akibat kusta sesuai kelainan yang
ditemukan pada penderita pada body charting. Ini penting untuk
menyesuaikan tanda klinis dan klasifikasi yang telah ditetapkan di
halaman depan dan mengetahui kemajuan pengobatan setelah
berlangsung beberapa waktu.
- Isi tanggal waktu menggambar pertama kali, isi nama petugas yang
menggambar.
- Isi kolom tingkat cacat : Tingkat cacat saat ditemukan, tingkat cacat
saat RFT. Nilai Tertinggi merupakan tingkat cacat yang tertinggi dari
tingkat cacat yang ada.
- Tingkat cacat menurut WHO :
• Tingkat 0 : tidak ada cacat pada telapak tangan, kaki dan mata.
• Tingkat 1 : mati rasa pada telapak tangan dan kaki yang diperoleh
melalui test, kelemahan otot.
• Tingkat 2 : ada cacat yang terlihat tanpa melalui test, misalnya:
Ulkus, Kontraktur jari-jari, lagophthalmos.
Jumlah Nilai adalah penjumlahan dari tingkat cacat mata, tangan dan
kaki baik kanan dan kiri.
- Pengobatan MDT
Isi kolom tahun dimulainya pengobatan MDT
Isi kolom tanggal sesuai bulan pengambilan obat MDT.
- Pemeriksaan Kontak :

6
Isilah kolom nama kontak, umur, dan jenis kelaminnya.
Isilah kolom kapan pemeriksaan kontak dilakukan.
Isilah kolom hasil pemeriksaan dengan tipe klasifikasi kusta yang
ditemukan jika hasil pemeriksaan pada kontak adalah kusta. Jika
kontak tidak menderita kusta, pada kolom hasil pemeriksaan diisi
tanda (-). Jika menurut hasil pemeriksaan adalah suspek, isi kolom
hasil dengan (S). Isilah kolom keterangan dengan informasi
mengenai hubungan kekerabatan kontak dengan penderita.
- Konfirmasi diagnosis, kapan, oleh siapa, tanda tangan.
Catatan: isi hal-hal penting yang terjadi selama pengobatan
misalnya reaksi, hasil pemeriksaan BTA dll.
5)Cara pengisian Formulir Register Kohort Monitoring
Penderita Kusta Tipe PB dan MB (lampiran 5 dan 6)
Formulir ini merupakan rekapan dari Kartu Penderita. Adapun tujuan
dari pengisian formulir ini adalah sebagai berikut:
1) Untuk mengetahui jumlah penderita PB secara kumulatif jangka
waktu tertentu,
2) Untuk mengetahui keteraturan pengobatan menurut kohort,
3) Untuk mengetahui jumlah penderita Default,
4) Untuk mengetahui jumlah penderita pindah,
5) Untuk mengetahui jumlah penderita meninggal,
6) Untuk menghitung RFT Rate,
Khusus untuk formulir Register Kohort Monitoring Penderita Kusta
Tipe PB dilengkapi dengan data tentang suspek yang diperiksa,
stok obat dan pasien reaksi berat pasca RFT.

7
Cara Pengisian Register Kohort Monitoring Penderita Kusta Tipe PB dan
MB
No ISI
1 No Urut
2 Tanggal Registrasi
3-4 Nomor Registrasi terdiri atas:
- Nomor Induk Kependudukan
- Nomor urut pasien
Nomor Urut pasien merupakan Nomor Rekam Medis Fasyankes
5 Nama Pasien lengkap / nama ibu kandung
6 Alamat lengkap tempat tinggal
7 Status Pasien Baru diisi pada kolom yang sesuai :
- S : Sukarela
- K : Kontak
- A : Pemeriksaan Aktif lainnya
- AS: survey Anak sekolah
8 Status Pasien Lama/ulangan, diisi pada kolom yang sesuai:
- R : Relaps
- MK: Masuk Kembali setelah Default
- G : Ganti tipe
- P : Pindahan dari UPK lain
9 Umur dalam tahun
10 Jenis kelamin, diisi pada kolom yang sesuai
11-14 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT diisi lengkap
berdasarkan pemeriksaan pemantauan fungsi saraf tepi
Awal : Saat diagnosis ditegakkan
Akhir : Pada saat dinyatakan RFT
Nilai cacat :
- Umum : diisi dengan tingkat cacat tertinggi
- Skor : diisi dengan penjumlahan semua nilai cacat
15-16 - Jumlah kontak dari kasus indeks

8
- Jumlah kontak yang sudah diperiksa
18-29 Pengobatan pasien :
- Pengisian dimulai dari tahun pertama
- Diisi dengan tanggal pengambilan obat
- Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut
dipisahkan dengan tanda koma.
- Jika pasien mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan
maka ditulis sesuai bulan
- Bila pasien mengalami reaksi berat, beri tanda lingkaran
pada tanggal dan bulan pengambilan obat
- Bila pasien mengalami reaksi ENL berat berulang, beri tanda X
pada tanggal dan bulan pengambilan obat
30 Keterangan diisi tanggal RFT atau Default, pindahan dari mana
dan sudah minum obat berapa kali, pindah kemana dan tanggal
berapa dll
Suspek
yang
diperiksa
Diisi sesuai jumlah pemeriksaan yang dilakukan tiap tribulan
Sukarela
Kontak
Anak Sekolah
Pemeriksaan Aktif lainnya
Stok Obat Diisi dengan jumlah blister/obat sesuai dengan kolom
Form Isian
untuk
Reaksi
Berat pasca
RFT
Diisi sesuai kasus yang ditemukan
Isi Nama, alamat, Umur, Jenis Kelamin, Tingkat Cacat, Tipe
Reaksi, Kapan RFT dan keterangan lain.

9
6) Pengisian Formulir Pemantauan Fungsi Saraf atau
Pencatatan Pencegahan Cacat atau sebelumnya dikenal
sebagai Prevention of Disease (POD) (lampiran 7)
Setiap penderita baru, diagnosis harus dilengkapi dengan pencatatan
tes rasa raba pada telapak tangan dan kaki serta Tes Kekuatan Otot
tangan, kaki, dan mata. Pemeriksaan dan pencatatan ini diulangi
setiap bulan, untuk mendeteksi reaksi kusta secara dini dan
menentukan tingkat kecacatan. Pemeriksaan dan pencatatan
dilakukan setiap satu/dua minggu jika pasien mengalami reaksi.
Pencatatan juga dilakukan pada saat penderita dinyatakan RFT.
Cara pengisian:
- Isi nama, jenis kelamin, umur (dalam tahun), alamat lengkap
penderita
- Isi tanggal pemeriksaan fungsi saraf
- Catat hasil pemeriksaan tes rasa raba pada telapak tangan dan kaki,
perabaan saraf, serta tes kekuatan otot tangan, kaki dan mata
sesuai petunjuk di atas formulir
- Catat kesimpulan pemeriksaan, apabila ada jawaban “ya” berarti
pasien tersebut mengalami reaksi berat dan perlu segera diberikan
prednison atau obat anti reaksi sesuai petunjuk dokter.
- Isi bagian perawatan diri dan nama pemeriksa
Setelah diisi lengkap sesuai hasil pemeriksaan maka dapat
disimpulkan untuk mengambil suatu tindakan. Jangan lupa untuk
menuliskan nama pemeriksa.

10
7) Cara pengisian Formulir Evaluasi Pengobatan
Prednison atau Pengobatan Reaksi Berat (lampiran 8)
Formulir evaluasi pengobatan prednison atau pengobatan reaksi berat
bertujuan untuk memonitor pemberian prednison pada penderita reaksi
berat.
Cara pengisian:
- Isi kolom indikasi pemberian prednison (sesuai kesimpulan
pemeriksaan pada Formulir Pemantauan Fungsi Saraf)
- Pada tabel pemberian prednison diisi tanggal kunjungan penderita,
hasil pemeriksaan nyeri saraf serta gangguan fungsi motorik dan
sensorik pada mata, tangan dan kaki yang terjadi dalam 6 bulan
terakhir (sama dengan pemeriksaan pada form pencegahan cacat),
dosis obat dan lamanya pemberian (prednison) dan melengkapi
kolom keterangan jika ada gangguan/kelainan pada organ kulit.
- Untuk yang mengalami neuritis penting untuk menentukan dosis awal
yang tepat, oleh karena itu evaluasi dilakukan tiap 1 minggu, jika
dosis awal sudah tepat maka setelah itu dilakukan tappering off tiap 2
minggu sampai tercapai dosis minimal.
8) Cara Pengisian Hasil Pemeriksaan Kontak (lampiran 9)
Pencatatan ini dilakukan setiap kali dilaksanakan pemeriksaan kontak
penderita. Pencatatan hasil pemantauan dari pemeriksaan pada
kontak dilakukan selama 5 tahun, mengingat inkubasi Kusta 2-5 tahun.
Pencatatan meliputi nama kontak, usia, jenis kelamin, tanggal, bulan
tahun pemeriksaan dan hasil pemeriksaan.
Cara Pengisian:
- Isilah kolom nama kontak, umur, dan jenis kelaminnya.
- Isilah kolom kapan pemeriksaan kontak dilakukan.
- Isilah kolom hasil pemeriksaan dengan tipe klasifikasi kusta
yang ditemukan jika hasil pemeriksaan pada kontak adalah
kusta. Jika kontak tidak menderita kusta, pada kolom hasil

11
pemeriksaan diisi tanda (-). Jika menurut hasil pemeriksaan
adalah suspek, isi kolom hasil dengan (S). Isilah kolom
keterangan dengan informasi mengenai hubungan kekerabatan
kontak dengan penderita.
- Konfirmasi diagnosis, kapan, oleh siapa, tanda tangan.
- Keterangan dapat isi hal-hal penting yang terjadi selama
pengobatan misalnya reaksi, hasil pemeriksaan BTA dll. Apabila
dalam masa pemantauan 5 tahun, kontak dari kasus indeks
pindah tempat tinggal, diharapkan informasi kontak tersebut
disampaikan ke petugas kesehatan di tempat di mana dia
pindah untuk meneruskan pemeriksaan kontak.
9) Cara Pengisian Pemantauan Setelah Pengobatan /
Pasca RFT (lampiran 10)
Pencatatan ini dilakukan pada penderita yang telah menyelesaikan
pengobatan dan memiliki salah satu atau lebih faktor resiko berupa
cacat tingkat 1 atau 2, pernah mengalami reaksi, dan hasil BTA
pada awal pengobatan positif >3 (ada nodul atau infiltrat).
Pencatatan pemantauan pada pemeriksaan fungsi saraf dilakukan
selama 5 tahun setelah menyelesaikan pengobatan, meliputi
tanggal bulan, tahun kunjungan OYPMK, hasil pemeriksaan fungsi
saraf, keadaan cacat, dan nama petugas yang memeriksa.
Cara Pengisian:
- Isi Nama, Umur, Jenis Kelamin, Tipe Kusta, Tingkat cacat saat
RFT, alamat, Puskesmas, Kabupaten, dan Tahun penemuan
pasien
- Isi data terkait indikasi pemantauan, meliputi tingkat cacat, riwayat
reaksi dan hasil BTA di awal pengobatan
- Isi tanggal kunjungan pemeriksaan pasca RFT, hasil pemeriksaan
fungsi saraf, tingkat disabilitas, Intervensi yang diberikan apabila
pasien mengalami reaksi maupun tidak, dan nama petugas yang
memeriksa.

12
- Apabila dalam masa pemantauan 5 tahun, OYPMK tersebut pindah
tempat tinggal, diharapkan informasi tersebut disampaikan ke
petugas kesehatan di tempat di mana dia pindah untuk
meneruskan pemantauan setelah pengobatan (pasca RFT).
10) Kemoprofilaksis Kusta
a. Cara Pengisian Formulir Kemoprofilaksis Kusta pada Kontak Kasus
Baru (Lampiran Pencatatan 11a)
Setiap kontak kasus indeks (kasus baru dan kasus ulang) akan
diberi edukasi informasi mengenai kusta, dilakukan pemeriksaan
bercak, dan yang memenuhi syarat akan diberikan kemoprofilaksis
rifampisin dosis tunggal. Sebelum pelaksanaan kegiatan, petugas
kesehatan Puskesmas mengisi identitas diri kasus indeks.
Kemudian petugas kesehatan desa dibantu kader kesehatan
mengidentifikasi kontak kasus indeks dan mencatatnya dalam
formulir kemoprofilaksis (kolom 1-11). Hasil pemeriksaan bercak
dan skrining pemberian kemoprofilaksis oleh petugas kesehatan
dicatat dalam formulir kemoprofilaksis (kolom 12-19). Dosis
rifampisin yang diminum oleh kontak, hasil konfirmasi diagnosa
suspek TB dan suspek kusta, dan efek samping dicatat dalam
kolom 20-25.
- Isi data identitas diri kasus indeks yang terdiri dari Nama, Alamat,
Puskesmas, Kabupaten/Kota, tahun penemuan, jenis kelamin, tipe
kusta, tingkat cacat, jenis penemuan dan tanggal pelaksanaan
- Isi nama dan alamat kontak pada kolom 2 dan 3
- Centang tipe kontak dengan tanda (v) pada kolom yang sesuai
(kolom 4-6)
- Isi dengan angka umur kontak (umur dalam tahun) pada kolom
yang sesuai (kolom 7-10)
- Isi jenis kelamin kontak dengan laki-laki (L) atau perempuan (P)
pada kolom 11
- Centang hasil skrining/penapisan kontak yang dikeluarkan dari
pemberian kemoprofilaksis dengan tanda (v) pada kolom yang
sesuai (kolom 12-19)
- Isi dengan angka dosis rifampisin yang diminum oleh kontak (kolom
20)

13
- Centang hasil konfirmasi diagnosis suspek kusta dan suspek TB
yang menjadi kasus positif kusta atau TB dengan tanda (v) pada
kolom yang sesuai (kolom 21-24)
- Isi kolom 25 dengan efek samping yang ditemukan
b). Cara Pengisian Formulir Kemoprofilaksis Kusta pada Pendekatan
Blanket (Lampiran Pencatatan 11b)
Pada wilayah yang melaksanakan kemoprofilaksis kusta
pendekatan blanket, setiap penduduk merupakan kontak dari kasus
indeks. Setiap kontak kasus indeks (kasus baru dan kasus ulang)
akan diberi edukasi informasi mengenai kusta, dilakukan
pemeriksaan bercak, dan yang memenuhi syarat akan diberikan
kemoprofilaksis rifampisin dosis tunggal. Petugas kesehatan desa
dibantu kader kesehatan mengidentifikasi kontak kasus indeks dan
mencatat nama dan alamat nomor rumah dalam formulir
kemoprofilaksis pendekatan blanket (kolom 2-3). Penomoran rumah
dalam kemoprofilaksis pendekatan blanket merupakan hal yang
penting. Hal ini bermanfaat untuk membantu monitoring petugas
dalam pelaksanaan kemoprofilaksis.
- Isi data nama desa/kelurahan/dusun, Puskesmas, Kabupaten/Kota,
Provinsi dan tahun pelaksanaan
- Isi alamat dan nomor rumah serta nama penduduk yang menjadi
sasaran pemberian kemoprofilaksis kusta pada kolom 2 dan 3
- Isi dengan angka umur penduduk (umur dalam tahun) pada kolom
- Centang jenis kelamin penduduk dengan tanda (v) pada kolom
- Centang dosis rifampisin yang diminum penduduk dengan tanda (v)
pada kolom yang sesuai (kolom 11-14)
- Centang hasil skrining/penapisan penduduk yang dikeluarkan dari
pemberian kemoprofilaksis dengan tanda (v) pada kolom yang
sesuai (kolom 15-22)
- Centang hasil konfirmasi diagnosis suspek kusta dan suspek TB
dengan tanda (v) pada kolom yang sesuai (kolom 23-26)
- Isi kolom 27 dengan efek samping yang ditemukan
c) Cara Pengisian Formulir Rekapitulasi Pemberian Kemoprofilaksis
Kusta pada Kontak Per Kasus Indeks (Lampiran Pencatatan 11c)

14
Sumber pengisian formulir rekapitulasi ini adalah formulir
Pemberian Kemoprofilaksis Kusta pada Kontak Penderita Baru
(Formulir 11a). Data yang diisi per unit kasus indeks, meliputi data
jumlah kontak yang menjadi target/sasaran pemberian
kemoprofilaksis, data jumlah kontak yang minum rifampisin, data
jumlah kontak yang tidak diberi atau minum rifampisin, data jumlah
kontak yang dikonfirmasi menjadi kasus positif kusta atau TB, dan
data jumlah kontak yang mengalami efek samping.
- Isi nama Desa/Kelurahan/Dusun, Puskesmas, Kabupaten/Kota,
Provinsi, periode laporan (tribulan1/2/3/4), dan tahun laporan
- Isi nama kasus indeks dan alamat kasus indeks pada kolom 2 dan
3
- Isi jumlah kontak yang menjadi target/sasaran pemberian
kemoprofilaksis berdasarkan jenis kontak pada kolom yang sesuai
(kolom 4-6)
- Isi jumlah kontak yang minum rifampisin berdasarkan jenis kontak,
umur dan jenis kelamin pada kolom yang sesuai (kolom 7-15)
- Isi jumlah kontak yang tidak diberi/tidak minum rifampisin
berdasarkan alasan eksklusi pada kolom yang sesuai (kolom 16-
23)
- Isi jumlah hasil konfirmasi diagnosis suspek kusta dan suspek TB
yang menjadi kasus positif kusta atau TB pada kolom yang sesuai
(kolom 24-27)
- Isi kolom 28 dengan jumlah kontak yang mengalami efek samping
d) Cara Pengisian Formulir Rekapitulasi Pemberian Kemoprofilaksis
Kusta Pendekatan Blanket Tingkat Puskesmas (Lampiran
Pencatatan 11d)
Kemoprofilaksis Kusta Pendekatan Blanket (Formulir 11b). Data
yang diisi per unit desa/kelurahan/dusun ini meliputi data jumlah
penduduk yang menjadi target/sasaran pemberian kemoprofilaksis,
data jumlah penduduk yang minum rifampisin, data jumlah
penduduk yang tidak diberi atau minum rifampisin, data jumlah
penduduk yang dikonfirmasi menjadi kasus positif kusta atau TB,
dan data jumlah penduduk yang mengalami efek samping.

15
- Isi data nama Puskesmas, Kabupaten/Kota, Provinsi, dan tahun
laporan
- Isi nama desa/kelurahan/dusun pada kolom 2
- Isi jumlah penduduk yang menjadi target/sasaran pemberian
kemoprofilaksis berdasarkan umur pada kolom yang sesuai (kolom
3-7)
- Isi jumlah penduduk yang minum rifampisin berdasarkan jenis
kontak, umur dan jenis kelamin pada kolom yang sesuai (kolom 8-
13)
- Isi jumlah penduduk yang tidak diberi/tidak minum rifampisin
21)
(kolom 22-25)
- Isi kolom 26 dengan jumlah penduduk yang mengalami efek
samping
- Isi data logistik rifampisin yang tersedia awal di Puskesmas, jumlah
yang diterima, jumlah yang dikeluarkan dan jumlah sisanya setiap
akhir tribulan
e) Cara Pengisian Formulir Rekapitulasi Pemberian Kemoprofilaksis
Kusta Tingkat Puskesmas (Lampiran Pencatatan 11e)
Rekapitulasi Pemberian Kemoprofilaksis Kusta pada Kontak per
Kasus Indeks (Formulir 11c). Data yang diisi dalam formulir ini
merupakan data rekapitulasi pemberian kemoprofilaksis pada
kontak kasus indeks berdasarkan unit desa/kelurahan/dusun. Data
yang diisi meliputi jumlah kasus indeks per desa/kelurahan/dusun,
data jumlah kontak yang menjadi target/sasaran pemberian
kemoprofilaksis, data jumlah kontak yang minum rifampisin, data
jumlah kontak yang tidak diberi atau minum rifampisin, data jumlah
kontak yang dikonfirmasi menjadi kasus positif kusta atau TB, dan
data jumlah kontak yang mengalami efek samping.
- Isi nama Puskesmas, Kabupaten/Kota, Provinsi, periode laporan
(tribulan1/2/3/4), dan tahun laporan
- Isi nama Desa/Kelurahan/Dusun pada kolom 2

16
- Isi jumlah total kasus indeks yang ditemukan di
Desa/Kelurahan/Dusun pada kolom 3
(kolom 4-6)
23)
(kolom 24-27)
- Isi data logistik rifampisin yang tersedia awal di Puskesmas, jumlah
yang diterima, jumlah yang dikeluarkan dan jumlah sisanya setiap
akhir tribulan
f) Cara Pengisian Formulir Rekapitulasi Pemberian Kemoprofilaksis
Kusta
Tingkat Kabupaten/Kota (Lampiran Pencatatan 11f)
Rekapitulasi Pemberian Kemoprofilaksis Kusta Tingkat Puskesmas
(Formulir 11e). Data yang diisi dalam formulir ini merupakan data
rekapitulasi pemberian kemoprofilaksis pada kontak kasus indeks
berdasarkan unit Puskesmas. Data yang diisi meliputi jumlah kasus
indeks per Puskesmas, data jumlah kontak yang menjadi
target/sasaran pemberian kemoprofilaksis, data jumlah kontak yang
minum rifampisin, data jumlah kontak yang tidak diberi atau minum
rifampisin, data jumlah kontak yang dikonfirmasi menjadi kasus
positif kusta atau TB, dan data jumlah kontak yang mengalami efek
samping.
- Isi nama Kabupaten/Kota, Provinsi, periode laporan
(tribulan1/2/3/4), dan tahun laporan
- Isi nama Puskesmas pada kolom 2
- Isi kolom 3 dengan jumlah total kasus indeks yang ditemukan di
Puskesmas pada tribulan yang dilaporkan

17
(kolom 4-6)
23)
(kolom 24-27)
- Isi data logistik rifampisin yang tersedia awal di Kabupaten/Kota,
jumlah yang diterima, jumlah yang dikeluarkan dan jumlah sisanya
setiap akhir tribulan
g) Cara Pengisian Formulir Rekapitulasi Pemberian Kemoprofilaksis
Kusta Pendekatan Blanket Tingkat Kabupaten/kota (Lampiran
Pencatatan 11g)
Rekapitulasi Pemberian Kemoprofilaksis Kusta Pendekatan Blanket
Tingkat Puskesmas (Formulir 11d). Data yang diisi per Puskesmas
ini meliputi data jumlah penduduk yang menjadi target/sasaran
pemberian kemoprofilaksis, data jumlah penduduk yang minum
rifampisin, data jumlah penduduk yang tidak diberi atau minum
rifampisin, data jumlah penduduk yang dikonfirmasi menjadi kasus
positif kusta atau TB, dan data jumlah penduduk yang mengalami
efek samping.
- Isi data nama Kabupaten/Kota, Provinsi, dan tahun laporan
- Isi nama Puskesmas pada kolom 2
- Isi jumlah penduduk yang menjadi target/sasaran pemberian
kemoprofilaksis berdasarkan umur pada kolom yang sesuai (kolom
3-7)
- Isi jumlah penduduk yang minum rifampisin berdasarkan jenis
kontak, umur dan jenis kelamin pada kolom yang sesuai (kolom 8-
13)

18
- Isi jumlah penduduk yang tidak diberi/tidak minum rifampisin
21)
(kolom 22-25)
- Isi kolom 26 dengan jumlah penduduk yang mengalami efek
samping
11) Pengelolaan Logistik
Register Stok Obat MB Dewasa/anak dan PB Dewasa/Anak serta
Formulir Permintaan MDT dibahas lebih lengkap dalam Modul
Pengelolaan Logistik.

Pokok Bahasan 1 Pencatatan

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Pokok Bahasan 1 Pencatatan

Similar to Pokok Bahasan 1 Pencatatan (20)

More from rickygunawan84

More from rickygunawan84 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Pokok Bahasan 1 Pencatatan