O documento descreve a origem e evolução do consentimento informado na prática médica ao longo da história em três frases:
1) Inicialmente, a relação médico-paciente era paternalista, sem necessidade de consentimento.
2) A partir da Idade Moderna, os ideais de autonomia e direitos humanos levaram à superação do paternalismo.
3) O termo "consentimento informado" surgiu no século 20, tornando-se um princípio ético fundamental na relação entre médicos e pacientes.
DIGNITAS INFINITA - DIGNIDADE HUMANA -Declaração do Dicastério para a Doutrin...
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
1. História da Medicina e da Bioética - DMI /CCM/UFPB
Profa. Rilva Lopes de Sousa Muñoz
rilva@ccm.ufpb.br
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO
INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
2. Consentimento InformadoConsentimento Livre e Esclarecido ou Consentimento Pós-Informação
Elemento característico do atual exercício da medicina
Não é apenas uma doutrina legal, mas um direito moral dos pacientes, e que
gera obrigações morais para os médicos
Um novo ideal de autonomia e racionalidade na prática médica
Expressão das profundas transformações da Medicina e na Sociedade
Ocidental
Superação do paternalismo e valorização da autonomia, com valores das
sociedades pluralistas e democráticas
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
(GONZALÈZ, 1996; CLOTET, 1995)
3. • Autonomia: palavra de origem grega - adjetivo pronominal autos (="o
mesmo", "ele mesmo" + substantivo nomos (="compartilha", "instituição",
"lei", "normas”)
• O modelo de decisão médica baseado no princípio de respeito à autonomia
pode ser considerado ideal, pois raramente o paciente está inteiramente livre
de influências
• Autonomia x Heteronomia: Paternalismo médico
“Paternalismo: oriundo da palavra latina pater (pai) = modelo da família
patriarcal, isto é, onde o pai exerce o poder de fazer todas as escolhas
Paternalismo médico: conduta que tem por intenção beneficiar o paciente se
m o seu consentimento
Ao longo da história da ética médica, os princípios de não-maleficência e de
beneficência predominaram na relação paternalista médico-paciente
(ALMEIDA, 1999)
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4. “O Consentimento Informado é a
aceitação de uma intervenção médica
por um paciente, de forma livre,
voluntária, consciente, depois que o
médico lhe tenha informado sobre a
intervenção com seus possíveis riscos e
benefícios, assim como sobre as
alternativas possíveis com seus
possíveis riscos e beneficios”
"Uma decisão voluntária, verbal ou escrita,
protagonizada por uma pessoa autônoma e
capaz, tomada após um processo
informativo para aceitação de um
tratamento específico ou experimentação,
consciente de seus riscos, benefícios e
possíveis consequências”
(Joaquim Clotet)
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(GONZALÉZ, 1996; CLOTET, 1995)
CONCEITO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (CI)
5. O princípio do consentimento informado é relativamente novo: O termo “Consentimento
Informado” só apareceu uma década após o Código de Nuremberg
Origens filosóficas antigas: civilizações egípcia e greco-romana; Platão; Hipócrates
A convicção de que o médico age no interesse do bem-estar do paciente foi transmitida
ao longo dos séculos, dotando o primeiro de “autoridade moral”
O conceito de consentimento decorre do princípio ético da autonomia e dos direitos
humanos fundamentais
Evolução deontológica acelerada paralela ao progresso oferecido pelas novas formas
biotecnológicas de terapêutica
(MALLARDI, 2005)
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
6. • O Consentimento Informado não recebeu destaque como uma
parte central da relação médico-paciente até recentemente: Não há
nenhuma referência ao conceito na medicina egípcia, grega ou romana
• Esta falta de ênfase parece ter ocorrido porque os médicos
adquiriram uma posição de confiança pelo comprometimento com
os princípios de beneficência e não-maleficência (relação paternalista
hipocrática)
• O paternalismo tornou-se uma base suficiente para a relação
terapêutica, sem se recorrer à noção de consentimento por séculos
(HABIBA, 2000)
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
7. • O Consentimento Informado não recebeu destaque como uma
parte central da relação médico-paciente até recentemente: Não há
nenhuma referência ao conceito na medicina egípcia, grega ou romana
• Esta falta de ênfase parece ter ocorrido porque os médicos
adquiriram uma posição de confiança pelo comprometimento com
os princípios de beneficência e não-maleficência (relação paternalista
hipocrática)
• O paternalismo tornou-se uma base suficiente para a relação
terapêutica, sem se recorrer à noção de consentimento por séculos
(HABIBA, 2000)
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
8. A SUPERAÇÃO DO PATERNALISMO COMO RESULTADO DE UM LONGO PROCESSO
HISTÓRICO
Nos primórdios da Medicina, a relação médico/paciente tinha um caráter paternalista
por parte do médico - considerado onipotente -, e suas condutas eram tidas como
indiscutíveis, enquanto o paciente era sempre visto como frágil e passivo, um objeto
do exercício da medicina
Século VIII – Iluminismo - Ruptura do modelo Greco-cristão provocada pelo pensamento racionalista kantiano:
Surgimento da ideia de que o ser humano é o fim em si mesmo, e não o meio, nos processos de
desenvolvimento científico em função da sua autonomia enquanto ser racional – Obra de Immanuel Kant
como a base para a construção da contemporânea filosofia dos direitos humanos
O Termo de Consentimento Informado começou a ser visto em algumas
sentenças e documentos ao redor do mundo
(BOCCÁCIO, 2013; DALSOTTO; CAMATI, 2013
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
9. A SUPERAÇÃO DO PATERNALISMO COMO RESULTADO DE UM LONGO PROCESSO HISTÓRICO
Superação do
paternalismo: resultado
de um longo processo
histórico desde a Idade
Moderna em todo tipo
de relações humanas
Antiguidade e Idade
Média: arquétipo das
relações humanas
“vertical”, inspirada na
relação do pai com seus
filhos
Idade Moderna: ideal de
uma relação mais
horizontal - os modelos
paternalistas foram
desaparecendo,
primeiro na religião,
depois na política…
chegando à medicina
(BOCCÁCIO, 2013; GONZALÉZ, 1996)
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
10. • “Eu penso que há até o direito de se operar sempre, e até contra a vontade do doente.
Penso e tenho o feito. Nestas conjunturas, a vontade do cirurgião deve
prevalecer sobre a vontade do enfermo que, por ignorância, não pode apreciar a
vontade de sua recusa (...)".
(Jean Luis Foure, In: A alma do cirurgião”, 1929)
•Este texto reflete a maneira de agir de muitos profissionais da Medicina que,
aplicando cegamente os princípios Hipocráticos da Beneficência, buscam
sempre o melhor para o paciente, mesmo contra sua vontade
• A evolução da Medicina e das leis que regulam as relações sociais está impondo mudanças
nas relações entre os médicos e seus pacientes
• Atualmente, verifica-se a busca pela efetividade dos direitos individuais, como a aplicação
do princípio da autonomia, do qual decorre o direito de disposição do próprio corpo –
autodeterminação - dentro dos limites legais
(CAVALCANTI, 2005)
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
11. • Os Estados Unidos da América (EUA) são o país de origem do
Consentimento Informado
• O objetivo inicial era certificar-se de que a dignidade e a
independência do paciente seria preservada no momento da
tomada de decisão e escolha de opções médicas
• Relatórios sobre este tema apareceram pela primeira vez nos EUA
no início do século XVIII, com problemas limitados apenas aos
simples direitos do paciente em dar sua aprovação em
intervenções de saúde
• Mais tarde, desenvolveu-se conceitualmente ao longo do século
XX em intervalos de ações judiciais
(MALLARDI, 2005)
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
12. ÂNGULO LEGAL DO CONSENTIMENTO INFORMADO
Ninguém tem o direito de sequer tocar, muito menos “abrir” o corpo de outra
pessoa – mas a intervenção cirúrgica realizada pelo médico reveste-se de licitude
em razão de sua adequação social (RAO, 2008; SOUZA, 2001)
O médico realiza procedimentos que, quando feitos por outros, infringem todas
as leis, não apenas criminais mas também morais e sociais (BIRD, 1975)
A conduta cirúrgica de um médico é revestida de atipicidade, por ausência
do "animus nocendi“ - dolo específico - intenção de prejudicar, explicitamente
apurada (SOUZA, 2001)
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
13. ÂNGULO LEGAL DO CONSENTIMENTO INFORMADO
- Aparentemente há um confronto entre o princípio da beneficência e o
princípio da autonomia
- Pode-se conciliá-los pelo direito do CONSENTIMENTO INFORMADO -
direito do paciente de participar de toda e qualquer decisão sobre o
tratamento que possa afetar sua integridade psicofísica
Não observação do princípio do consentimento informado pode gerar
responsabilidade civil
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
(GOMES, 2008)
14. - Inglaterra, 1767: marco no ordenamento jurídico - primeira questão envolvendo a necessidade do
termo de consentimento informado no mundo jurídico - uma das primeiras decisões condenando dois
médicos pela realização de um ato médico sem o consentimento do paciente - faltou tanto o
consentimento do paciente para o procedimento como o provimento de informação
- Inglaterra, 1830: O termo de consentimento informado foi estudado pelo advogado
inglês John William Willcock que, em Londres, publicou um livro sobre a legislação e o
exercício profissional da Medicina
-Livro de Willcock “The laws relating to the medical profession : with an account of the rise and progress of its
various orders” - abordava a necessidade do consentimento do paciente, depois de ter recebido todas as informações
a respeito do tratamento - se o tratamento fosse realizado sem o consentimento dele, o “médico deveria compensar
qualquer lesão decorrente do procedimento”
(BOCCÁCIO, 2013)
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
15. Expressão “informed consent” usada pela primeira vez
em decisão proferida de um Tribunal da
Califórnia – caso aortografia/paraplegia
Brasil - a expressão
“consentimento informado” foi
usada em uma decisão judicial –
acórdão pioneiro do STJ – caso cirurgia
oftalmológica/cegueira
2002
Sentença do direito de autodeterminação sobre o próprio
corpo por parte de um adulto consciente
- caso Schloeendorff vs. New York Hospital - decisão
considerada “embrião” da doutrina do
CI – caso laparotomia/fibroma
(PITHAN, 2012; CAVALCANTI, 2005)
Falta de informação como violadora das regras éticas
que cercam a relação médico-paciente
- início da construção jurisprudencial brasileira sobre
o CI
1914
1957
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
16. EUROPA – O CI FOI UMA DOUTRINA SURGIDA NA SEGUNDA METADE DO SÉCULO XX
1976: A Assembleia Parlamentar Europeia aprovou
documento que reconhecia o direito à informação
como um dos direitos básicos dos doentes
Anos 1980: desenvolveu-se a legislação nos
distintos países europeus sobre o CI
(GONZALEZ, 1996)
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
17. Tipologia da doutrina alemã
Consentimento para a intervenção: consentimento que deve anteceder a uma
cirurgia, à anestesia ou à remoção de material biológico do paciente
Consentimento para o risco: o doente aceita os riscos da intervenção
Consentimento para investigar: o paciente autoriza que se investigue a sua
esfera íntima com base em um produto biológico previamente colhido
(NIGRE, 2009)
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
18. O estudo do termo de
consentimento informado
teve maior abrangência no
ramo da pesquisa com
seres humanos
Para essa forma de
consentimento, que contém as
mesmas diretrizes da
assistência médica, aconteceu
uma evolução mais
considerável
1833: primeiro caso de um
documento entre pesquisador e
sujeito de pesquisa - usado
por William Beaumont
- Mais um contrato, longe de ser um
CI, estipulava as regras e obrigações
entre ambos
- Não havia o pressuposto da
voluntariedade
Século XIX: Claude Bernard
propôs que as pessoas deviam
ser informadas antes de
participarem de um projeto de
pesquisa
(BOCCÁCIO, 2013)
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
CI em pesquisas
envolvendo seres
humanos
Código de Nuremberg e
Declaração de Helsinki -
aula anterior
19. Pacientes que podem assumir a condição de assinar o CI - quatro
elementos necessários para que um consentimento informado seja
considerado válido: fornecimento de informações, compreensão,
voluntariedade e consentimento
O paciente precisa dispor de informações suficientes, compreender a
informação adequadamente, encontrar-se livre para decidir de acordo
com seus próprios valores e ser competente para tomar a decisão em
questão
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
(GONZALÈZ, 1996; CLOTET, 1995)
20. O Consentimento Informado é necessário sempre
A obrigação ética e legal de obter explícitamente o CI é maior ou menor dependendo
das circunstâncias
Um Consentimiento Informado explícito será tanto mais aconselhável quanto maiores os
riscos da intervenção e quanto menor ou mais estreita seja a relação risco-benefício
Situações em que se pode prescindir da obtenção do CI: urgências; renúncia expressa do
paciente, outorgando a decisão ao próprio médico; necessidade de correção cirúrgica
inesperada
(GONZALÈZ, 1996)
ORIGEM E EVOLUÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
21. No Brasil, não há leis específicas que tratem do Consentimento
Informado
Há várias normas gerais do ordenamento jurídico - tratam indiretamente do
assunto e permitem afirmar que há fundamentação legal de sua exigência no
país
Legislação sobre o dever de esclarecer o paciente/consumidor nos serviços médico-
hospitalares sobre o recurso terapêutico a ser utilizado – com obtenção do seu
consentimento informado previamente à efetivação de qualquer conduta médica
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
(PORTO, 2013)
Legislação Brasileira
22. A informação ao paciente deve ser documentalmente comprovada, da
forma mais completa possível
A não comprovação da existência do CI pode caracterizar agir culposo do
médico com negligência no ato de esclarecer o paciente - tanto na esfera
judicial como ética
O médico também poderá ser responsabilizado, mesmo quando não tiver sido
negligente na consecução do ato cirúrgico - se deste resultar dano, demonstrará que
está relacionado a um risco sobre o qual alertou formalmente o paciente
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
Legislação Brasileira
(CAVALCANTI, 2005)
23. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
Com a entrada em vigor do Código de Defesa do Consumidor, em 1990, a prestação de serviços médicos
passou a ser entendida como uma relação de consumo e, por esta razão, o profissional médico passa a ser
definido pelo conceito de prestador de serviços, sujeito às disposições contidas no referido código
- O Código de Defesa do Consumidor, em seus artigos 6º, 31 e 39, traz expressamente o dever de informação:
Artigo 6º - São direitos básicos do consumidor:
Parágrafo III - Informação adequada e clara sobre diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade,
características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem.
Artigo 31 - A oferta e apresentação de produtos ou serviços devem assegurar informações corretas, claras, precisas,
ostensivas e em língua portuguesa sobre suas características, qualidades, quantidade, composição, preço, garantia, prazos
de validade e origem, entre outros dados, bem como sobre os riscos que apresentam à saúde e segurança dos
consumidores.
Artigo 39 - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços:
Parágrafo VI - Executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas
as decorrentes de práticas anteriores entre as partes.
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
(IDEC, 1990)
Legislação Brasileira
24. - Embora o Código de Defesa do Consumidor (Lei federal n. 8.078/1990)
seja aplicável à relação médico-paciente e fundamente o
Cconsentimento Informado, este não pode ser encarado somente
como uma exigência de consumo – é um ato bioético
- Além dos fundamentos legais do consentimento informado, o Poder
Judiciário brasileiro tem julgado demandas judiciais de
responsabilidade civil contra médicos e hospitais alegando sua falta
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
Legislação Brasileira
(CAVALCANTI, 2005)
25. NOVO CÓDIGO CIVIL
"Os direitos de personalidade são decorrências lógicas da proteção à pessoa, podendo ser natos ou
adquiridos. A autonomia, disposição sobre o próprio corpo, deriva do direito nato à integridade
física do indivíduo“
O Novo Código Civil, em seus artigos 13 e 15, determina o princípio da autonomia e da disposição
sobre o próprio corpo:
Artigo 13 - Salvo por exigência médica, é defeso o ato de disposição do próprio corpo, quando importar diminuição permanente da
integridade física, ou contrariar os bons costumes.
Artigo 15 - Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica.
A Ementa abaixo traduz o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
"Responsabilidade civil do Médico: Consentimento informado. A despreocupação do facultativo em
obter do paciente seu consentimento informado pode significar, nos casos mais graves, negligência no
exercício profissional.
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
(CAVALCANTI, 2005)
Legislação Brasileira
26. CÓDIGO PENAL
Em seu artigo 146, parágrafo 3º, o Código Penal Brasileiro só isenta do uso do
Consentimento Informado os casos de iminente risco de vida
Artigo 13 - Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, ou depois de lhe haver reduzido, por
qualquer outro meio, a capacidade de resistência, a não fazer o que a lei permite, ou a fazer o que ela não
manda.
Parágrafo 3º - Não se compreendem na disposição deste artigo: I - a intervenção médica ou cirúrgica, sem o
consentimento do paciente ou de seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida.
Observa-se, portanto, a gravidade da não utilização deste documento, e as consequências da sua
inobservância, que ultrapassam o universo profissional, atingindo não só a sua reputação e o
patrimônio, mas também a esfera pessoal e individual, através da possibilidade de uma imputação
criminal.
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
(CAVALCANTI, 2005; BRASIL, 1940)
Legislação Brasileira
27. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
Artigo 46 - Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e consentimento prévio do paciente ou de seu
responsável legal, salvo iminente perigo de vida
Artigo 56 - Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou
terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida
Artigo 59 - Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos de tratamento, salvo quando
a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo neste caso a comunicação ser feita ao seu responsável
- O próprio Conselho Federal de Medicina tem várias resoluções no sentido de resguardar os direitos
do paciente à informação e dos deveres do médico quanto a obter o consentimento prévio:
"Infração aos artigos 46 e 59 do CFM: efetuar procedimento médico sem esclarecimento e consentimento
do paciente - deixar de informar ao paciente os riscos e objetivos do tratamento.
i - alterar procedimento anteriormente planejado, quando não caracteriza emergência médica, sem o
devido esclarecimento do paciente ou responsável legal, constitui ilícito ético" .
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
(CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2010)
Legislação Brasileira
28. Por não ser a Medicina uma ciência exata – há uma gama de
situações complexas e pacientes de níveis culturais variáveis - o
Consentimento Informado final não deve ser um formulário padrão –
embora, na prática, geralmente o seja...
Embora a lei permita o consentimento verbal, desaconselha-se sua
utilização naqueles casos em que haja procedimentos invasivos,
sobretudo em intervenções cirúrgicas
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
(CAVALCANTI, 2005)
29. - O termo de consentimento informado, da forma como está sendo aplicado, torna-se um
instrumento que busca isentar o médico de responsabilidades advindas de erro médico, e
não um documento que almeja informar o paciente dos possíveis riscos iatrogênicos,
previstos na literatura médica, possibilitando a sua autodeterminação
- Necessidade de o médico transmitir as informações ao paciente, no entanto, o instrumento
dessas informações – o Termo de Consentimento Informado – pode ser transformado em
meio de defesa que procura isentar o médico de responsabilidade
- Para ter plena eficácia deverá ser feito por escrito, assinado pelo paciente que deve
escrever pelo próprio punho: "li, entendi e estou de acordo“
- O consentimento não evita a responsabilidade legal
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
(BOCCACIO, 2013; CAVALCANTI, 2005)
30. Consentimento IMPLÍCITO e Consentimento EXPRESSO
•O próprio ato de um paciente entrar em um consultório médico e expressar o
seu problema de saúde é tomado como um consentimento implícito para o
exame físico geral e as investigações de rotina
• O exame íntimo, especialmente em pacientes do sexo feminino exige o
consentimento expresso, mesmo que de forma oral
• O consentimento expresso por escrito é preferível em situações que
envolvam intervenções de risco e a realização de testes invasivos
• O consentimento por escrito também é necessário para fotografar um
paciente para fins científicos/educação/investigação
• E quanto a exposição de pacientes em “redes sociais” na internet?
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
(RAO, 2008)
31. O papel do consentimento na relação
terapêutica é melhor explorado em
relação aos diferentes modelos
propostos para a interação médico-
paciente (aula anterior)
“O conceito de consentimento não faz nada para
corrigir a subordinação do anuente; em vez disso, por
meio de crédito a interações moralmente duvidosas,
atua muitas vezes para agravar a dependência e a
subordinação”
“”O Consentimento na relação médico-paciente
mantem a posição de comando do médico em
indicar as escolhas, ficando aquém de uma relação
onde os pacientes permanecem no comando, e
onde a demanda por informações, explicação, ou
de apoio resultarão de sua própria perspectiva e
percepção”
“[...] parece que o consentimento
é conceitualmente irrelevante em
uma relação baseada no respeito
pela liberdade e autonomia”
A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
(HABIBA, 2000)
Consentimento Informado e autonomia real: uma reflexão
32. A ORIGEM DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA PRÁTICA MÉDICA
33.
34. Referências
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Referências