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AIDS nos dias de hoje

Rodrigo Juliano Molina
Infectologista
Ambulatório de Falha Terapêutica
Universidade Federal Triângulo Mineiro
HISTÓRIA DA AIDS

               •LINHA DO TEMPO               •Esse édesenvolvido o primeiro teste cientistas
                                                ••É o períodosurgir casos em os laboratorial
                                                  Cientistas e a durante o qual a
                                                 •Começampesquisadores começam homens
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    •O principais acontecimentos foram a •acreditam que surgimento de uma
   •O FDA americano aprova o uso do AZT detectarHIV passoue novaheterossexuais
                                              reconhecer o
                                                           o o HIV no sanguedoença
                                             • homossexuais nos EUA dos macacos
                                                                          em nos EUA.
                                             • que
    •descoberta de outras drogas como a exemplo destrói o sistema imunológico do corpo,
                      primeiro      •parano Haiti eseus portadores consigam
   •(Zidovudina), protease. remédio contrahumanos.na África. Não se sabia a causa.
                                        • o HIV.
                                        • evitando que
    •os inibidores de
                                                 ••No Brasil, para simples. A doençanotificada com
                                                   combater infecções cada mulher também
                                                  • afeta usuários de drogas injetáveis e pessoas
    •A epidemia se alastra na África e no mundo.
      •1926 - 1946 •1979 - 1980              • Aids, •1983 25 homens. •1987
                                                      existem
                                              • que fazem transfusão de sangue.                     •1987-2007

    •Pré-testes da vacina para o HIV


•1926 - 1946     •1959     •1979 - 1980         •Um homem
                                           • 1981   •  1983        •O1985 Kinshasa, é isolado
                                                                 morrevírus da AIDS no Congo
                                                                   •   em
                                                •(ex-Zaire), de Aids. É o primeiro caso
                                                                 •simultaneamente na França e nos
                                                •comprovado do•Estados Unidos.
                                                               mundo,
                                               •diagnosticado pelo sangue estocado.
                                                              •São identificados doentes no Brasil.
                •1959                      •1981                •1985
         •Fonte: www.sistemas.aids.gov.br Ministério da Saúde.
VIROLOGIA
VIROLOGIA
               Ciclo de vida do HIV

Genoma HIV: 10.000 pares de bases
Taxa de erro aleatória na transcrição reversa: 1:1000
Replicação rápida
1 mutante para cada 10 vírus novos
Patogêneses diversas
Diferentes resistências a drogas
•ADULTOS E CRIANÇAS VIVENDO COM HIV
              •ANO 2010

             •América do Norte                  •Europa

                  •1,3milhões                   •840 000                    •Ásia
           •[880 000-2,2 milhões]         •[580 000- 970 000]           •2,3 milhões
                                                                     •[580 000- 970 000]




      •34 Milhões
                                                                                                 •Sul e
      •Caribe                                                                              • Sudeste Asiático
      •200 000                                    •África                                     •4,0 milhões
 •[190 000- 320 000]                                                                       •[50 000-170 000]
                                              •22,9 milhões
                                          •21,7 – 27,7 milhões
                 •América Latina
                                                                                    •Oceania
                  •1,5 milhões
                                                                                    •54 000
                •[1,3-2,5 milhões]
                                                                               •[50 000-170 000]



       •Fonte: Morbidity and Mortality Weekly Report, Aug. 11, 2011; vol 55: pp 841-854.
EPIDEMIOLOGIA

• Mais de 7 mil novas infecções pelo HIV por dia em 2010
   – Cerca de 97% ocorreram em países de baixa renda

   – Cerca de mil ocorreram em crianças com menos de 15 anos

   – Cerca de 6 mil ocorreram em adultos com 15 anos ou mais,
     dos quais
      • Quase 48% em mulheres

      • Cerca de 42% entre jovens de 15 a 24 anos
EPIDEMIOLOGIA
Aids nos dias de hoje
Aids nos dias de hoje
Aids nos dias de hoje
•EVOLUÇÃO DA EPIDEMIA
•Distribuição espacial de municípios com, ao menos, um caso de aids
Brasil, 1995 - 2009.




                                                                •2004-2009


                                                        •2000-2004

                              •1995-1999
PANORAMA ATUAL
CRONIFICAÇÃO DA INFECÇÃO DO HIV
A Nova Cara da AIDS
A Nova Cara da AIDS




                •Revista Unesp Ciência - Out/2011
                •www2.unesp.br/revista/?p=4095
                      •www.unesp.br/revista/24
Heterossexualização

                    Feminização

                                Estabilização

                      Pauperização



                        Interiorização
Tendências da
epidemia
TRANSMISSÃO DO HIV

As principais formas de transmissão do HIV são:


 Contato Sexual
 Uso compartilhado de drogas intravenosas
 Transmissão perinatal ('vertical')
 Acidentes com material pérfuro-cortante
(ex.: profissionais de saúde)
 Hemotransfusão
DIFERENCIAÇÃO LINFÓCITOS


                               Auxiliares

                  Linfócitos
                      T        Citotóxicos

 Células Tronco                Supressores

                  Linfócitos
                               Plasmócitos
                      B
CÉLULAS ALVO DO HIV
  Células que apresentam o Receptor CD4 e
 os Co-receptores CXCR4 ou CCR5, entre elas:


   Linfócito Auxiliar T CD4+


   Macrófagos


   Células Dendríticas
INFECÇÃO: RESUMO DO DANO
•Exposição ao HIV
                                  •Linfonodo regional




                           •Ativação células
                           T CD4+ e CD8+


                                                                 •Depleção
                                                                 linfocitária
                                                                 intensa

                                               •LPS circulação
•76% casos – 1 cepa                            sanguínes
                                                                 •Translocação
•24% casos – 2 a 5 cepas                                         bacteriana
HISTÓRIA NATURAL
   Transmissão 2 - 3 semanas
      viral                       Síndrome retroviral
                                        aguda
                                                2 - 3 semanas
                                      Recuperação
                                            +
 Infecção sintomática /
         AIDS                        Soroconversão
                          média de 8 anos       2 - 4 semanas

                                    Infecção crônica
                                     assintomática
       ÓBITO
A PROGRESSÃO DO HIV
Contagem de             Células CD4                                              Carga Viral
Células CD4+
                        Carga Viral                                           (Cópias por ml)
(Células/mm³)



 1000                                                                                       107

 800
            1º Fase                     2º Fase                      3º Fase                106

  600       Infecção             “Assintomático”                      AIDS                 105

  400                                                                                      104

  200                                                                                      103


    0                                                                                      10²
        0      6        12            ← 1 a 15 anos →           ← 2 a +3 anos →
            [Semanas]
                                                    Fonte:Tratado de Medicina Interna CECIL and Col
INFLAMAÇÃO CRÔNICA: VISÃO GLOBAL
SINAIS E SINTOMAS
1° Fase: Síndrome Retroviral Aguda


 Febre                                  * Outros achados:
 Cefaléia                               Ulcerações Mucocutâneas
 Mal estar                              Diarréia
                                        Náuseas
 Letargia                               Vômito
                                        Hepatoesplenomegalia
 Mialgia                                Candidiase Oral
 Linfadenopatia
 Faringite

Sintomas agudos podem durar em média 2 a 4 semanas,
seguidos de recuperação clínica.
       Fonte: Tratado de Infectologia 2° Edição. Autor: Ricardo Veronesi and Col.
SINAIS E SINTOMAS


2° Fase: Infecção Latente

 Linfadenopatia persistente generalizada.

3 Fase: AIDS

 Infecções Oportunistas




      Fonte: Tratado de Infectologia 2° Edição. Autor: Ricardo Veronesi and col.
QUADRO CLÍNICO
Fase sintomática
DIAGNÓSTICO

  O exame deve ser confidencial, possuir
      consentimento do paciente e ter
 aconselhamento pré e pós-teste. É sempre
     importante relatar no prontuário o
     CONSENTIMENTO do paciente.
O Ministério da Saúde recomenda que o teste
   seja realizado 60 dias após a possível
                  infecção.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 O diagnóstico da infecção pelo HIV é feito
 pela sorologia - o 'teste anti-HIV'.

 A maioria dos indivíduos recém-infectados
 apresenta positividade sorológica anti-HIV após
 6-12 semanas do contágio e quase todos
 (95% dos casos) após 6 meses.

 ELISA 4G a janela imunológica é de
 22 dias, 16 dias quando é usado o
 teste de antígeno p 24 e de 12 dias
  quando usado o RNA viral.
ELISA (ANTI-HIV)

Detecta a presença de anticorpo em um soro
com o auxílio de uma reação enzimática.

Deve ser repetido em caso de resultado
Positivo.
WESTERN-BLOT

Possui sua alta especificidade (99,7%), é
considerado exame confirmatório;
praticamente não existem falsos-positivos.
AVALIAÇÃO INICIAL
CD4
RNA-HIV (Carga viral)
Hemograma, bioquímica
Função renal e hepática, perfil lipídico
Rx tórax
Colpocitologia
Sorologias
ARSENAL TERAPÊUTICO

         •2012:
        25 drogas
TRATAMENTO
Medicações disponíveis
    Inibidores de entrada (fusão e quimiocinas)
    Inibidores da transcriptase reversa análogos
     nucleosídeos/nucleotídeos
    Inibidores da transcriptase reversa não-análogos
     nucleosídeos
    Inibidores da protease
    Inibidores da integrase
TRATAMENTO
Condição Clínica Numero de                      Recomendação
                 LinfócitosCD4+/mm³

Assintomático    NÃO DISPONÍVEL                 NÃO TRATAR

                 > 500                          Recomendar inicio de TARV na
                                                coinfeccao HIV-HBV com indicação
                                                de tratamento para hepatite
                                                Considerar inicio de TARV nas
                                                seguintes situações:
                                                - Neoplasias não definidoras de aids
                                                com indicação de quimioterapia
                                                ou radioterapia
                                                - Doença cardiovascular estabelecida
                                                ou risco cardiovascular elevado
                 < 500                          TRATAR

Sintomático      INDEPENDENTE                   TRATAR

                Fonte: Ministério da Saúde – Consenso Brasileiro – 2013.
TRATAMENTO

• Gestantes
   • Independente do CD4  Iniciar TARV

• PVH em parceria sorodiscordante
  • Independente do CD4  Oferecer            TARV na
  perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV. A
  decisão deve ser individualizada, considerando
  motivação da PVHA
TRATAMENTO

     Esquemas recomendados para terapia inicial


                         ITRNN       Preferencial
2 ITRN               +
                         IP          Alternativo
TRATAMENTO
    Esquema antirretroviral em pacientes virgens de
                     tratamento

                       AZT (ou TDF) + 3TC + EFV
Preferencial   ITRNN
                       AZT (ou TDF) + 3TC + NVP


Alternativo    IP/r    AZT (ou TDF) + 3TC + LPV/r
TRATAMENTO
 Escolha da terapia antirretroviral em situações especiais

 Condição
                    Recomendação                          Comentários
  Clínica

              A dupla de ITRN/ITRNt
Hepatite B                                  Essa dupla tem ação contra o HBV
              preferencial é TDF + 3TC
              A dupla de ITRN/ITRNt         Evitar uso de TDF em razão da
Nefropatia
              preferencial é AZT + 3TC      nefrotoxicidade
                                            Evitar uso de IP/r
              EFV deve preferencialmente
Tuberculose                                 Iniciar TARV entre a 2ª e a 8ª semana após
              compor o esquema
                                            o início do tratamento de TB
              Esquema preferencial deve ser
Gestação                                    EFV é contraindicado
              AZT + 3TC + LPV/r
Benefícios e Consequências da TARV

 TARV: CV indetectável

 Supressão em virgens ou não

 Grande redução da mortalidade

 Taxas próximas do normal

 ↑ comorbidades (coração, fígado)

 ↑ toxicidade medicamentosa

 Resistência à múltiplos ARVs

 Envelhecimento precoce
Efeitos da TARV
AIDS E PRECONCEITO
 BRASIL
  ÁFRICA
   O Austrália tem leisafricanos estão podem ser
              Governos minuciosas que
   A país se defende alegando que os Imigrantes
           Um dos tipos de discriminação
   usadas para negando que pessoas com doenças
                  impedir práticas de
                     Soropositivos:
               mais comuns vividos por
               prevenção ao vírus HIV,
contagiosas entrem no país. Candidatos a imigrantes
            portadores de HIV ocorre no
                como aconselhamento,
precisam fazer testes de rotina para detectar AIDS, e
  Dificultam o acesso dos australianos aos serviços
            trabalho. Seja no processo de
de combateusadas e tratamento, a entrada de pessoas
as leis sãoexames para impedir pessoas
             a AIDS.
                 contratação, seja em
             homossexuais, bissexuais e
                       infectadas.
              demissões sem justa causa.
                     transexuais.
  Aumentam os gastos financeiros da nação.
       33 países punem estas práticas sexuais.


                       Fonte: Organização Internacional dos Direitos Humanos
                     Fonte: BBC Brasil                           Imagens: NASA
Aids nos dias de hoje
PREVENÇÃO
Uso de preservativos
Uso de agulhas e seringas descartáveis
Esterilização adequadas de materiais pérfuro-cortantes
Transfusão de hemoderivados provenientes de hemocentros
Uso de AZT na profilaxia para a gestante durante o parto
Uso de AZT no recém nascido exposto
EPI para profissionais da saúde
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Aids nos dias de hoje

  • 1. AIDS nos dias de hoje Rodrigo Juliano Molina Infectologista Ambulatório de Falha Terapêutica Universidade Federal Triângulo Mineiro
  • 2. HISTÓRIA DA AIDS •LINHA DO TEMPO •Esse édesenvolvido o primeiro teste cientistas ••É o períodosurgir casos em os laboratorial Cientistas e a durante o qual a •Começampesquisadores começam homens ••para •O principais acontecimentos foram a •acreditam que surgimento de uma •O FDA americano aprova o uso do AZT detectarHIV passoue novaheterossexuais reconhecer o o o HIV no sanguedoença • homossexuais nos EUA dos macacos em nos EUA. • que •descoberta de outras drogas como a exemplo destrói o sistema imunológico do corpo, primeiro •parano Haiti eseus portadores consigam •(Zidovudina), protease. remédio contrahumanos.na África. Não se sabia a causa. • o HIV. • evitando que •os inibidores de ••No Brasil, para simples. A doençanotificada com combater infecções cada mulher também • afeta usuários de drogas injetáveis e pessoas •A epidemia se alastra na África e no mundo. •1926 - 1946 •1979 - 1980 • Aids, •1983 25 homens. •1987 existem • que fazem transfusão de sangue. •1987-2007 •Pré-testes da vacina para o HIV •1926 - 1946 •1959 •1979 - 1980 •Um homem • 1981 • 1983 •O1985 Kinshasa, é isolado morrevírus da AIDS no Congo • em •(ex-Zaire), de Aids. É o primeiro caso •simultaneamente na França e nos •comprovado do•Estados Unidos. mundo, •diagnosticado pelo sangue estocado. •São identificados doentes no Brasil. •1959 •1981 •1985 •Fonte: www.sistemas.aids.gov.br Ministério da Saúde.
  • 4. VIROLOGIA Ciclo de vida do HIV Genoma HIV: 10.000 pares de bases Taxa de erro aleatória na transcrição reversa: 1:1000 Replicação rápida 1 mutante para cada 10 vírus novos Patogêneses diversas Diferentes resistências a drogas
  • 5. •ADULTOS E CRIANÇAS VIVENDO COM HIV •ANO 2010 •América do Norte •Europa •1,3milhões •840 000 •Ásia •[880 000-2,2 milhões] •[580 000- 970 000] •2,3 milhões •[580 000- 970 000] •34 Milhões •Sul e •Caribe • Sudeste Asiático •200 000 •África •4,0 milhões •[190 000- 320 000] •[50 000-170 000] •22,9 milhões •21,7 – 27,7 milhões •América Latina •Oceania •1,5 milhões •54 000 •[1,3-2,5 milhões] •[50 000-170 000] •Fonte: Morbidity and Mortality Weekly Report, Aug. 11, 2011; vol 55: pp 841-854.
  • 6. EPIDEMIOLOGIA • Mais de 7 mil novas infecções pelo HIV por dia em 2010 – Cerca de 97% ocorreram em países de baixa renda – Cerca de mil ocorreram em crianças com menos de 15 anos – Cerca de 6 mil ocorreram em adultos com 15 anos ou mais, dos quais • Quase 48% em mulheres • Cerca de 42% entre jovens de 15 a 24 anos
  • 11. •EVOLUÇÃO DA EPIDEMIA •Distribuição espacial de municípios com, ao menos, um caso de aids Brasil, 1995 - 2009. •2004-2009 •2000-2004 •1995-1999
  • 14. A Nova Cara da AIDS
  • 15. A Nova Cara da AIDS •Revista Unesp Ciência - Out/2011 •www2.unesp.br/revista/?p=4095 •www.unesp.br/revista/24
  • 16. Heterossexualização Feminização Estabilização Pauperização Interiorização Tendências da epidemia
  • 17. TRANSMISSÃO DO HIV As principais formas de transmissão do HIV são:  Contato Sexual  Uso compartilhado de drogas intravenosas  Transmissão perinatal ('vertical')  Acidentes com material pérfuro-cortante (ex.: profissionais de saúde)  Hemotransfusão
  • 18. DIFERENCIAÇÃO LINFÓCITOS Auxiliares Linfócitos T Citotóxicos Células Tronco Supressores Linfócitos Plasmócitos B
  • 19. CÉLULAS ALVO DO HIV Células que apresentam o Receptor CD4 e os Co-receptores CXCR4 ou CCR5, entre elas: Linfócito Auxiliar T CD4+ Macrófagos Células Dendríticas
  • 20. INFECÇÃO: RESUMO DO DANO •Exposição ao HIV •Linfonodo regional •Ativação células T CD4+ e CD8+ •Depleção linfocitária intensa •LPS circulação •76% casos – 1 cepa sanguínes •Translocação •24% casos – 2 a 5 cepas bacteriana
  • 21. HISTÓRIA NATURAL Transmissão 2 - 3 semanas viral Síndrome retroviral aguda 2 - 3 semanas Recuperação + Infecção sintomática / AIDS Soroconversão média de 8 anos 2 - 4 semanas Infecção crônica assintomática ÓBITO
  • 22. A PROGRESSÃO DO HIV Contagem de Células CD4 Carga Viral Células CD4+ Carga Viral (Cópias por ml) (Células/mm³) 1000 107 800 1º Fase 2º Fase 3º Fase 106 600 Infecção “Assintomático” AIDS 105 400 104 200 103 0 10² 0 6 12 ← 1 a 15 anos → ← 2 a +3 anos → [Semanas] Fonte:Tratado de Medicina Interna CECIL and Col
  • 24. SINAIS E SINTOMAS 1° Fase: Síndrome Retroviral Aguda Febre * Outros achados: Cefaléia Ulcerações Mucocutâneas Mal estar Diarréia Náuseas Letargia Vômito Hepatoesplenomegalia Mialgia Candidiase Oral Linfadenopatia Faringite Sintomas agudos podem durar em média 2 a 4 semanas, seguidos de recuperação clínica. Fonte: Tratado de Infectologia 2° Edição. Autor: Ricardo Veronesi and Col.
  • 25. SINAIS E SINTOMAS 2° Fase: Infecção Latente Linfadenopatia persistente generalizada. 3 Fase: AIDS Infecções Oportunistas Fonte: Tratado de Infectologia 2° Edição. Autor: Ricardo Veronesi and col.
  • 27. DIAGNÓSTICO O exame deve ser confidencial, possuir consentimento do paciente e ter aconselhamento pré e pós-teste. É sempre importante relatar no prontuário o CONSENTIMENTO do paciente. O Ministério da Saúde recomenda que o teste seja realizado 60 dias após a possível infecção.
  • 28. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico da infecção pelo HIV é feito pela sorologia - o 'teste anti-HIV'. A maioria dos indivíduos recém-infectados apresenta positividade sorológica anti-HIV após 6-12 semanas do contágio e quase todos (95% dos casos) após 6 meses. ELISA 4G a janela imunológica é de 22 dias, 16 dias quando é usado o teste de antígeno p 24 e de 12 dias quando usado o RNA viral.
  • 29. ELISA (ANTI-HIV) Detecta a presença de anticorpo em um soro com o auxílio de uma reação enzimática. Deve ser repetido em caso de resultado Positivo.
  • 30. WESTERN-BLOT Possui sua alta especificidade (99,7%), é considerado exame confirmatório; praticamente não existem falsos-positivos.
  • 31. AVALIAÇÃO INICIAL CD4 RNA-HIV (Carga viral) Hemograma, bioquímica Função renal e hepática, perfil lipídico Rx tórax Colpocitologia Sorologias
  • 32. ARSENAL TERAPÊUTICO •2012: 25 drogas
  • 33. TRATAMENTO Medicações disponíveis  Inibidores de entrada (fusão e quimiocinas)  Inibidores da transcriptase reversa análogos nucleosídeos/nucleotídeos  Inibidores da transcriptase reversa não-análogos nucleosídeos  Inibidores da protease  Inibidores da integrase
  • 34. TRATAMENTO Condição Clínica Numero de Recomendação LinfócitosCD4+/mm³ Assintomático NÃO DISPONÍVEL NÃO TRATAR > 500 Recomendar inicio de TARV na coinfeccao HIV-HBV com indicação de tratamento para hepatite Considerar inicio de TARV nas seguintes situações: - Neoplasias não definidoras de aids com indicação de quimioterapia ou radioterapia - Doença cardiovascular estabelecida ou risco cardiovascular elevado < 500 TRATAR Sintomático INDEPENDENTE TRATAR Fonte: Ministério da Saúde – Consenso Brasileiro – 2013.
  • 35. TRATAMENTO • Gestantes • Independente do CD4  Iniciar TARV • PVH em parceria sorodiscordante • Independente do CD4  Oferecer TARV na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV. A decisão deve ser individualizada, considerando motivação da PVHA
  • 36. TRATAMENTO Esquemas recomendados para terapia inicial ITRNN Preferencial 2 ITRN + IP Alternativo
  • 37. TRATAMENTO Esquema antirretroviral em pacientes virgens de tratamento AZT (ou TDF) + 3TC + EFV Preferencial ITRNN AZT (ou TDF) + 3TC + NVP Alternativo IP/r AZT (ou TDF) + 3TC + LPV/r
  • 38. TRATAMENTO Escolha da terapia antirretroviral em situações especiais Condição Recomendação Comentários Clínica A dupla de ITRN/ITRNt Hepatite B Essa dupla tem ação contra o HBV preferencial é TDF + 3TC A dupla de ITRN/ITRNt Evitar uso de TDF em razão da Nefropatia preferencial é AZT + 3TC nefrotoxicidade Evitar uso de IP/r EFV deve preferencialmente Tuberculose Iniciar TARV entre a 2ª e a 8ª semana após compor o esquema o início do tratamento de TB Esquema preferencial deve ser Gestação EFV é contraindicado AZT + 3TC + LPV/r
  • 39. Benefícios e Consequências da TARV  TARV: CV indetectável  Supressão em virgens ou não  Grande redução da mortalidade  Taxas próximas do normal  ↑ comorbidades (coração, fígado)  ↑ toxicidade medicamentosa  Resistência à múltiplos ARVs  Envelhecimento precoce
  • 41. AIDS E PRECONCEITO BRASIL ÁFRICA O Austrália tem leisafricanos estão podem ser Governos minuciosas que A país se defende alegando que os Imigrantes Um dos tipos de discriminação usadas para negando que pessoas com doenças impedir práticas de Soropositivos: mais comuns vividos por prevenção ao vírus HIV, contagiosas entrem no país. Candidatos a imigrantes portadores de HIV ocorre no como aconselhamento, precisam fazer testes de rotina para detectar AIDS, e Dificultam o acesso dos australianos aos serviços trabalho. Seja no processo de de combateusadas e tratamento, a entrada de pessoas as leis sãoexames para impedir pessoas a AIDS. contratação, seja em homossexuais, bissexuais e infectadas. demissões sem justa causa. transexuais. Aumentam os gastos financeiros da nação. 33 países punem estas práticas sexuais. Fonte: Organização Internacional dos Direitos Humanos Fonte: BBC Brasil Imagens: NASA
  • 43. PREVENÇÃO Uso de preservativos Uso de agulhas e seringas descartáveis Esterilização adequadas de materiais pérfuro-cortantes Transfusão de hemoderivados provenientes de hemocentros Uso de AZT na profilaxia para a gestante durante o parto Uso de AZT no recém nascido exposto EPI para profissionais da saúde