1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
PROBLEMAS REALES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ACCIONES DE ENFERMERÍA
DEPLAZAMIENTO DEL VOLUMEN Alteración del equilibrio hemodinámico asociado a * Valorar los signos vitales cada hora ( Tº, FC, FR, TA, diuresis PVC )
INTRAVASCULAR A OTROS COMPARTIMENTOS distribución anormal del volumen intravascular. * Valorar pulsos y relleno capilar.
* Realizar el balance hídrico horario.
* Observar la presencia de edemas, signo de GODET.
DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE OXIGENACIÓN Alteración del patrón respiratorio asociado a infección. * Buscar indicios de alteración respiratoria, retracción intercostal, hipoventilación pulmonar -atelectasia-,
PULMONAR aleteo nasal, cianosis peribucal, hundimiento clavicular, valorar el Estado Ácido Base (EAB).
* Monitorizar saturometría.
* Valorar FR, regularidad y profundidad de las mismas.
* Auscultar campos pulmonares para verificar permeabilidad pulmonar.
* Extraer una muestra de sangre arterial o venosa para determinación de gasometría.
* Preparar los dispositivos de soporte de oxígeno VNI, tales como cánula de oxígeno, humidificada y calentada, máscara
de reservorio a 15 litros, cánula de SNAP, considerando los puntos de apoyo y usando apósitos hidrocoloides para
la mantención de la integridad de la piel.
En caso de que el paciente no responda a las técnicas anteriormente descriptas, el enfermero deberá:
* Programar el respirador de acuerdo a las características del paciente como peso, edad y tipo de patología respiratoria.
* Preparar para la inducción farmacológica (utilización de benzodiacepinas, opiáceos y bloqueadores neuromusculares)
* Preparar el carro de paro y el tubo endotraqueal (TET) de acuerdo a la edad y al peso.
Una vez intubado:
*Vigilar la presión del globo del TET o cánula de traqueostomía (un globo insuficientemente inflado impide una correcta
insuflación de aire por el respirador), los parámetros del setting del respirador.
* Mantener permeable el TET y observar características y tipo de secreciones.
* Registrar los parámetros del setting del respirador, así también rotular en la cabecera del paciente el tamaño del TET y
controlar la fijación del mismo, una vez valorado por Rx de tórax.
* Colocar al paciente en ángulo de 30º/45º para disminuir el reflujo gastroesofágico y la microaspiración faringotraqueal.
DISMINUCIÓN EN EL FILTRADO GLOMERULAR Alteración del patrón de eliminación urinaria asociada a * Establecer el balance de ingreso y egreso, los horarios, así como también el cálculo del ritmo diurético.
RENAL POR BAJO VOLUMEN DE APORTE afección del sistema renal. * Vigilar las características de la orina en busca de sedimentos, hematuria, y medir la densidad urinaria a través de tiras
SANGUÍNEO multirreactivas.
GASTO CARDÍACO ELEVADO POR EL CUADRO Alteración de la función cardíaca relacionada con el * Monitorear FC y ECG en busca de alteraciones.
DE SHOCK aumento del gasto cardíaco. * Realizar la medición de la Presión Venosa Central (PVC)
* Palpar pulsos periféricos para detectar presencia o ausencia, así como calidad y simetría.
DOLOR Sensación de disconfort relacionada con el deterioro * Explicar al pte. el procedimiento invasivo a realizar, si éste estuviese conciente.
orgánico y con técnicas invasivas empleadas en la * Asegurar la cobertura analgesia de 24 horas, según prescripción médica.
hipoperfusión hística * Detectar la presencia de taquicardia, disnea o aumento de la tensión arterial relacionada con el dolor.
* Realizar un diagnóstico diferencial para determinar si el paciente está descompensado por dolor o por hiperdinamia.
HIPERMETABOLISMO Alteración de la nutrición en relación con la actividad * Controlar la administración de la Nutrición Parenteral (infusión y preparados agregados).
metabólica del paciente. * Controlar glucemias cada 4 horas.
HIPOTERMIA O HIPERPIREXIA Alteración de la temperatura corporal, relacionada * Realizar un control horario de la temperatura diferencial.
con el cuadro de shock. * Colocar un colchón térmico si el paciente registra Tº menor a 35 Cº
* Aplicar medios físicos y el tratamiento antitérmico prescripto, si el paciente presenta Tº mayor a 38,5 Cº.
* Calcular pérdidas insensibles y tenerlas en cuenta para la contabilidad del balance hídrico.
DISMINUCIÓN DE LA MOVILIDAD Alteración de la eliminación instestinal asociada a * Realizar cambios posturales adecuados al paciente, siempre que no alteren el patrón hemodinámico.
INSTESTINAL sedación, inmovilización y aumento del metabolismo * Administrar enemas de limpieza según indicaciones médicas.
basal. * Extraer fecalomas a través de la limpieza manual de la ampolla rectal, si fuese necesario.

2. PLAN DE CUIDADOS
PROBLEMAS POTENCIALES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ACCIONES DE ENFERMERÍA
EFECTOS ADVERSOS DE LAS DROGAS Rieso de alteración de la función cardíaca asociada a * Conocer y controlar los efectos adversos de los fármacos vasoactivos empleados.
VASOACTIVAS tratamiento con drogas vasoactivas. * Vigilar la aparición del ritmo y/o los cambios en la morfología de los complejos ECG.
INTEGRIDAD CELULAR DEL HÍGADO Riesgo de alteración celular de los hepatocitos asociados * Vigilar la aparición de ictericia.
a necrosis como consecuencia de déficit de aporte * Vigilar la aparición de cuadro de intoxicación hepática (esplenomegalia, hepatomegalia).
sanguíneo. * Evaluar las características de los egresos, los fluidos corporales, su tipo, color y aroma.
ARRITMIAS, INSUFICIENCIA MIOCÁRDICA Riesgo de alteración de la función cardíaca asociado a * Detectar signos de infarto de miocardio: arritmias graves del tipo de la fibrilación ventricular y bloqueos cardíacos.
arritmias, como consecuencia de lesión de células del
miocardio y depleción máxima del volumen sanguíneo
(volemia).
NECROSIS TUBULAR RENAL Riesgo de la función renal asociado a déficit en la * Controlar ingresos y egresos, ritmo diurético y balance cada 8 horas.
eliminación urinaria como consecuencia de lesión
necrótica de células renales.
FALLO MULTIORGÁNICO Riesgo de alteración de todas las funciones orgánicas * Si la enfermedad evoluciona hasta este estadio, se produce el fallecimiento del paciente y se deberán realizar los cuidados
como consecuencia del cuadro de shock séptico. post mortem.
* Contención familiar y escucha.