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Abordajes de codo y antebrazo

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Abordajes de codo y antebrazo

  1. 1. Abordajes de Codo y Antebrazo Dr. Rolando Castillo Ovalle Traumatología y Ortopedia HG IGSS
  2. 2. Abordajes de Codo Hoppenfeld
  3. 3. Abordaje Posterior• Mejor visión de las estructuras óseas• Vía segura y fiable• Gran desventaja: osteotomía al olécranon
  4. 4. Indicaciones:• RAFI húmero distal• Extracción cuerpos libres• Tx pseudoartrosis de húmero distal
  5. 5. Posición
  6. 6. Referencias• Prominente relieve óseo del olécranon
  7. 7. Incisión• Longitudinal posterior• 5 cm por encima del olecranon• Sobre la punta – curvar lateralmente o Región lateral del olécranon
  8. 8. Plano internervioso• No existe• Desinserción del mecanismo extensor• Inervación del tríceps muy proximal a la disección
  9. 9. Disección superficial• Seccionar fascia profunda en su línea media• Palpar n cubital en el surco óseo detrás de epitróclea• Seccionar fascia para exponerlo
  10. 10. • Osteotomía en v• 2 cm de la punta• Vértice distal
  11. 11. Disección profunda
  12. 12. • Disección subperióstica medial y lateral• Exposición de todas las superficies articulares del cuarto distal del húmero
  13. 13. • No ampliar la disección por encima del cuarto distal del húmero• N radial pasa del compartimento posterior al anterior puede ser dañado• El n cubital apartado del campo quirúrgico en todas las fases de disección
  14. 14. Peligros• N cubital no corre peligro si se identifica y protege y no excesiva tracción• N mediano – anterior – puede lesionarse si no se despegan estructuras anteriores del húmero• N radial – peligro más allá del tercio distal del húmero – una cuarta arriba del epicóndilo• A braquial discurre junto al n mediano – protegerse de la misma manera
  15. 15. Medidas de ampliación• Proximal o No más allá del tercio distal del húmero• Distal o Siguiendo el borde subcutáneo del cúbito, toda su longitud
  16. 16. Abordaje Medial• Ofrece óptima exposición del compartimento medial• Puede ampliarse para exponer la superficie anterior del cuarto distal del húmero• Puede lesionarse el n cubital, n mediano y a braquial
  17. 17. Se utiliza para• Extracción cuerpos libres• RAFI fx de apófisis coronoides• RAFI fx de cóndilo y epicóndilo mediales
  18. 18. Posición
  19. 19. Referencias• Epicóndilo medial del húmero
  20. 20. Incisión• Curva de 8 a 10 cm• Centrada sobre el epicóndilo medial
  21. 21. Plano internervioso• Proximalmente o Braquial anterior (n musculocutáneo) o Tríceps (n radial)• Distalmente o Braquial anterior o Pronador redondo (n mediano)
  22. 22. Disección superficial• Palpar n cubital – surco detrás del epicóndilo medial• Seccionar fascia encima del nervio – comenzando proximal• Aislar nervio
  23. 23. • Rechazar el colgajo cutáneo anterior junto con fascia del pronador redondo• Visibles flexores superficiales
  24. 24. • Rechazar pronador redondo hacia medial, separándolo del braquial anterior• Asegurar n cubital se rechaza abajo
  25. 25. • Osteotomía del epicóndilo medial• Rechazar distalmente con flexores• Continuar disección entre braquial (hacia anterior) y tríceps (hacia posterior)
  26. 26. Disección profunda• Seccionar cápsula y ligamento colateral medial para exponer articulación
  27. 27. Peligros• N cubital debe disecarse y aislarse antes de osteotomía• N mediano puede sufrir lesión por tracción o Si epicóndilo medial y musculatura flexora se retraen muy fuerte
  28. 28. Medidas de ampliación• Proximal o Desarrollando el plano entre el tríceps y el braquial anterior• Distal o Puede retraerse epicóndilo medial solo hasta donde permita el n mediano
  29. 29. Abordaje anterolateral• Expone la mitad lateral de la articulación• Especialmente cóndilo humeral y tercio proximal del radio
  30. 30. Indicaciones• RAFI fx de cóndilo humeral• Exéresis de tumores del radio prox• Tx de necrosis aséptica del capitelum• Drenaje de infecciones• Tx de lesiones por compresión del n interóseo posterior y n radial superficial o Acceso a la arcada de Frohse y tx de fx de cabeza del radio con parálisis de n radial• Tx de arrancamientos del tendón del bíceps• Artroplastías totales de codo
  31. 31. Posición
  32. 32. Referencias• Braquiorradial se palpa como un grueso paquete muscular en región anterolateral de antebrazo• Tendón del bíceps – banda tensa en cara anterior del codo
  33. 33. Incisión• Curva a lo largo de la región anterior del codo• 5 cm por encima del pliegue de flexión• Sobre borde lateral del bíceps• Curvar medialmente – evitar cruzar el pliegue transversalmente• Continuar siguiendo borde medial del braquiorradial
  34. 34. Plano internervioso• Proximalmente o Braquial anterior (n musculocutáneo) o Braquiorradial (n radial)• Distalmente o Braquiorradial o Pronador redondo (n mediano)
  35. 35. Disección superficial• Identificar el n antebraquial cutáneo lateral al hacerse superficial a la fascia profunda a nivel de los 5 cm distales del brazo• Rechazarlo junto con colgajo cutáneo medial
  36. 36. • Seccionar la fascia a lo largo del borde medial del braquiorradial• Identificar n radial a nivel de la articulación entre braquial anterior y braquiorradial• Desarrollar plano empleando el dedo, rechazando el braquiorradial lateralmente y el braquial y el bíceps medialmente
  37. 37. • Seguir al n radial hasta que se divida en sus 3 ramas• Por debajo de la división desarrollar un plano entre el braquiorradial (lateral) y el pronador redondo (medial)• Ligar ramas recurrentes de a radial
  38. 38. Disección profunda• Para exponer cóndilo humeral y compartimento lateral• Realizar una incisión longitudinal en la cápsula entre n radial (lateralmente) y el braquial anterior (medialmente)
  39. 39. Peligros• N radial debe identificarse entre el m braquiorradial y el braquial anterior antes de desarrollar el espacio• N interóseo posterior expuesto a lesión al rodear el cuello del radio• N antebraquial cutáneo lateral debe identificarse y preservarse entre el braquial anterior y el bíceps• Ramas recurrentes de a radial deben ligarse
  40. 40. Medidas de ampliación• Proximal o Fácilmente hacia un abordaje anterolateral al húmero distal en el plano entre el braquial anterior y el tríceps• Distal o Fácilmente exponer toda la superficie anterior del radio • Proximalmente entre braquiorradial y pronador redondo • Distalmente entre braquiorradial y palmar mayor
  41. 41. Abordaje anterior de la Fosa Cubital• Vía que menos frecuentemente se utiliza• Proporciona acceso a las estructuras neurovasculares en la fosa cubital
  42. 42. Indicaciones• Reparación de lesiones de n mediano• Reparación de lesiones de a braquial• Reparación de lesiones de n radial• Reinserción del tendón del bíceps• Reparación de lesiones del tendón del bíceps• Liberación de retracciones capsulares• Exéresis de tumores
  43. 43. Posición• Decúbito supino• Brazo en posición anatómica
  44. 44. Referencias• Braquiorradial – músculo voluminoso – da forma al margen lateral del antebrazo en supinación• Tendón del bíceps – estructura en forma de banda, tensa y fácilmente palpable – desciende por la cara anterior de fosa cubital
  45. 45. Incisión• Curva «en regata» sobre cara anterior• 5 cm por encima del pliegue de flexión medial al bíceps• Curvar por delante del codo• Completar en borde medial del braquiorradial
  46. 46. Plano internervioso• Distalmente o Braquiorradial (n radial) o Pronador redondo (mediano)• Proximalmente o Braquiorradial o Braquial anterior (n musculocutáneo)
  47. 47. Disección superficial• Separar ampliamente colgajos cutáneos• Seccionar fascia profunda• Ligar venas que atraviesan el codo• N antebraquial cutáneo lateral debe respetarse• Localizarlo en el intervalo entre el t del bíceps y el m braquial anterior
  48. 48. • Identificar aponeurosis bicipital – cortarla cerca de su inserción en el t del bíceps – rechazarla lateral• Identificar a radial• Identificar n radial – entre braquial anterior y braquiorradial
  49. 49. Disección profunda• Para explorara estructuras neurovasculares – no es necesaria
  50. 50. • Para acceder a la cápsula anterior – retraer m bíceps y braquial anterior medialmente y lateralmente el braquiorradial• Supinar completamente antebrazo• Identificar el origen del m supinador y seccionar su origen, rechazarlo lateralmente
  51. 51. Peligros• Ya que expone estructuras vasculares rápidamente, pueden lesionarse• 3 puntos cruciales: o N antebraquial cutáneo lateral – puede lesionarse al seccionar la fascia profunda o A radial – se encuentra justo por debajo de la aponeurosis bicipital o N interóseo posterior – susceptible de lesiones al rodear el cuello del radio
  52. 52. Abordaje posterolateral a la Cabeza Radial• Útil para toda cirugía de la cabeza radial – exéresis de la cabeza y colocación de una prótesis• No puede ampliarse la incisión por debajo del ligamento anular sin riesgo de lesionar el n interóseo posterior – debe evitarse prolongar la incisión
  53. 53. Posición
  54. 54. Referencias• Epicóndilo humeral lateral• Para identificar la cabeza del radio o Palpar el epicóndilo o Desplazar dedos distalmente 2.5 cm hasta percibir una depresión o La cabeza se encuentra en profundidad de esta o Pronosupinar – se percibe el movimiento de la cabeza
  55. 55. Incisión• Ligeramente curvada• Comenzando sobre superficie posterior del epicóndilo humeral lateral• Continuando distal y medial hacia el borde posterior del cúbito a unos 6 cm de la punta del olécranon
  56. 56. Plano internervioso• Ancóneo (n radial)• Cubital posterior (n interóseo posterior)
  57. 57. Disección superficial• Seccionar la fascia profunda• Encontrar el intervalo entre el cubital posterior y el ancóneo
  58. 58. • Desinsertar parte del origen del ancóneo• Separar el ancóneo y el cubital posterior empleando separadores
  59. 59. Disección profunda• Pronar completamente el antebrazo para desplazar el n interóseo posterior fuera del campo quirúrgico
  60. 60. • Abrir longitudinalmente la cápsula articular• No abrirla demasiado anterior o N radial discurre por delante• No prolongar disección por debajo del ligamento anular, ni rechazarlo anterior o distalmente a tensión o N interóseo posterior se encuentra en el interior del supinador
  61. 61. Peligros• N interóseo posterior o No corre peligro siempre que la disección permanezca proximal al ligamento anular o Pronación del antebrazo lo mantiene lejos del campo• N radial o Está a salvo siempre que la cápsula se abra lateralmente y no anterior
  62. 62. Medidas de ampliación• No existe manera de ampliar fiablemente en ninguna dirección
  63. 63. Abordajes de Antebrazo Hoppenfeld
  64. 64. Abordaje anterior al radio• Exposición segura y excelente del radio• La exposición del tercio proximal pone en peligro el nervio interóseo posterior• Despegando subperiósticamente el m supinador del radio y utilizándolo para protegerlo se evita este peligro• Inicialmente descrito por Henry
  65. 65. Indicaciones• RAFI de fxs• Aporte de injerto óseo y fijación de pseudoartrosis• Osteotomía de radio• Biopsia y tx de tumores óseos• Escisión de secuestros en osteomielitis crónica• Abordaje anterior a la tuberosidad bicipital
  66. 66. Posición
  67. 67. Referencias• Tendón del bíceps o Estructura tensa y alargada que cruza por delante de la articulación del codo• Braquiorradial o Músculo carnoso que surge junto con el primer y segundo radial del epicóndilo lateral del codo• Apófisis Estiloides del radio
  68. 68. Incisión• Recta desde el pliegue flexor anterior del codo• Medial al tendón del bíceps• Hasta la apófisis estiloides del radio
  69. 69. Plano internervioso• Distalmente o Braquiorradial (n radial) o Cubital anterior (n mediano)• Proximalmente o Braquiorradial o Pronador redondo (n mediano)
  70. 70. Disección superficial• Seccionar la fascia profunda del antebrazo• Identificar el borde medial del braquiorradial• Desarrollar el plano entre este y el palmar mayor distalmente y proximalmente entre este y el pronador redondo
  71. 71. • Comenzar disección distalmente y progresar proximalmente• Identificar el n radial superficial• Braquiorradial recibe una serie de ramas de a radial – ligar esta serie de vasos recurrentes
  72. 72. Disección profunda
  73. 73. Tercio proximal• Seguir el t del bíceps hasta su inserción en la tuberosidad bicipital• Justo lateral a este se encuentra una pequeña bursa – abrirla para acceder a la diáfisis• Profundizar la incisión en la región lateral del t del bíceps
  74. 74. • Para desplazar el n interóseo posterior lateral y posteriormente supinar completamente al antebrazo exponiendo la inserción del m supinador• Seccionarlo siguiendo el eje de su inserción• Continuar lateralmente la disección subperióstica despegando el músculo del hueso
  75. 75. Tercio medio• La región anterior está cubierta por m pronador redondo y flexor superficial de los dedos• Pronar el antebrazo exponiendo la inserción del pronador redondo
  76. 76. • Desinsertar el pronador redondo del hueso y despegarlo medialmente• Esta maniobra también desinserta el origen del flexor superficial de los dedos
  77. 77. Tercio distal• Para llegar al hueso supinar parcialmente y seccionar el periostio de la región lateral• Luego continuar la disección distalmente• Rechazar los m flexor largo del pulgar y pronador cuadrado
  78. 78. Peligros• N interóseo posterior o Expuesto a sufrir una lesión alrededor del cuello del radio o La clave es desinsertar correctamente el m supinador• N radial superficial o Desciende por el antebrazo debajo del m braquiorradial• A radial o Desciende por el centro del antebrazo debajo del m braquiorradial
  79. 79. Exposición de la diáfisis del cúbito• Es el abordaje más sencillo del antebrazo• Pone al descubierto toda la longitud del hueso
  80. 80. Indicaciones• RAFI de fx del cúbito• Tx de retardos de consolidación o pseudoartrosis• Osteotomía del cúbito• Tx de osteomielitis crónica• Tx del primordio fibroso cubital en casos de mano zamba cubital• Alargamiento cubital• Acortamiento cubital
  81. 81. Posición
  82. 82. Referencias• El borde subcutáneo puede palparse a lo largo de toda su longitud• Más fácilmente en tercio proximal y distal
  83. 83. Incisión• Longitudinal sobre el borde subcutáneo
  84. 84. Plano internervioso• M cubital posterior (n interóseo posterior)• M cubital anterior (n cubital)
  85. 85. Disección superficial• Empezando por la mitad distal de la incisión• Seccionar la fascia profunda• Profundizar la disección hasta el borde subcutáneo
  86. 86. Disección profunda• Seccionar longitudinalmente el periostio• Continuar disección de manera subperióstica para exponer la región flexora o extensora del hueso• En el quinto proximal es necesario desinsertar parte del tendón del tríceps
  87. 87. Peligros• N cubital o Desciende por el antebrazo debajo del cubital anterior o Se sitúa sobre el flexor profundo de los dedos• A cubital o Desciende por el antebrazo junto con el n cubital en su lado radial
  88. 88. Medidas de ampliación• No puede ampliarse distalmente• Puede ampliarse sobre el olécranon y por detrás del brazo
  89. 89. Abordaje posterior al radio• Proporciona un óptimo acceso a toda la región dorsal de la diáfisis• Principal objetivo es aislar y rechazar el n interóseo posterior antes de exponer las partes proximales de la diáfisis• Mantenerlo bajo nuestro campo visual en todas las fases y protegerlo
  90. 90. Indicaciones• RAFI de fx de radio• Tx de retardos de consolidación o seudoartrosis• Acceso al n interóseo posterior o Descompresión del nervio al pasar por la arcada de Frohse en parálisis o codos de tenistas rebeldes• Osteotomía del radio• Tx de osteomielitis crónica del radio• Biopsia y tx de tumores óseos
  91. 91. Posición
  92. 92. Referencias• Epicóndilo lateral del húmero o Inmediatamente lateral a la apófisis olecraniana o Prominente referencia ósea• Tubérculo de Lister o Aprox a un tercio del trayecto que cruza el dorso de la muñeca o Referencia la apófisis estiloides o Pequeña prominencia o nódulo óseo
  93. 93. Incisión• Recta o ligeramente curva• Desde un punto anterior al epicóndilo lateral del húmero (a lo largo del dorso del antebrazo)• Hasta un punto inmediatamente distal al lado cubital del tubérculo de Lister
  94. 94. Plano internervioso• Proximalmente o M segundo radial (n radial) o M extensor común de los dedos (n interóseo posterior)• Distalmente o M segundo radial o M extensor largo del pulgar (n interóseo posterior)
  95. 95. Disección superficial• Seccionar la fascia profunda• Identificar el espacio entre el segundo radial y el extensor común de los dedos
  96. 96. • Continuar la disección proximalmente, separando ambos músculos• Identificar el otro plano intermuscular entre el segundo radial y el extensor largo del pulgar• Separándolos se expone la región lateral de la diáfisis
  97. 97. Disección profunda
  98. 98. Tercio proximal• M supinador envuelve la región dorsal del tercio proximal• El n interóseo posterior discurre por su espesor• Emerge aprox 1 cm proximal al borde distal del músculo• Se divide en ramas que inervan extensores de la muñeca, de los dedos y el pulgar
  99. 99. • Supinar completamente para traer la superficie anterior del radio a nuestro campo de visión• Desinsertar el origen del m supinador• Despegarlo subperiósticamente del hueso para exponer el tercio proximal de la diáfisis
  100. 100. Tercio medio• 2 músculos el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar recubren este abordaje• Separarlos del hueso – una incisión a lo largo de sus márgenes superior e inferior
  101. 101. Tercio distal• La separación del segundo radial del extensor largo del pulgar lleva directamente al borde lateral del radio
  102. 102. Peligros• 2 maneras de preservar el n interóseo posterior que es la clave para esta disección:• Identificación del nervio o La única manera de garantizar que no queda atrapado debajo de una placa es mediante la identificación y preservación del nervio• Protección del nervio con el músculo supinador o Despegar el supinador de la región anterior del radio y rechazarlo radialmente con el nervio protegido en su espesor
  103. 103. Medidas de ampliación• Puede ampliarse a la región dorsal de la muñeca• Puede ampliarse proximalmente para exponer el epicóndilo lateral del húmero• Estas ampliaciones no suelen ser necesarias
  104. 104. GraciasAbordajes en Cirugía Ortopédica Hoppenfeld

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