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Amputaciones del Pulgar y Múltiples Dedos
- 1. Dr. Rolando Castillo Ovalle RII Traumatología y Ortopedia HGA IGSS
- 3. En amputación parcial no considerar la reamputación para conseguir el cierre El pulgar no se debe acortar nunca La herida se cierra mediante un injerto, colgajo pediculado de avance o local o a distancia
- 4. Preferible tomarlo del dorso de la mano o de los dedos índice o medio Esas áreas proporcionan almohadilla palmar estable aunque no recuperará sensibilidad Contraindicada la cobertura de la cara palmar con un colgajo abdominal
- 5. La piel y la grasa abdominales proporcionan una superficie de mala calidad para la pinza Además piel del abdomen tiene aspecto distinto Cuando se pierde piel y pulpejo, incluyendo todos los elementos nerviosos de un área está indicado un colgajo neurovascular en isla Primero cerrar primariamente mediante injerto de espesor parcial
- 6. Cuando queda un segmento útil de la f1 la única intervención necesaria es la ampliación de la primera comisura mediante zetaplastia Cuando se produce en la articulación mtcf o más proximal está indicada la reconstrucción del pulgar
- 7. En lesiones de la punta de los dedos suelen sobrevivir si las incisiones palmares no rebasan la articulación itf prox En el pulgar el colgajo puede ser más largo Colgajo Pediculado de Avance
- 8. 1. Injerto de espesor parcial 2. Colgajo dedos cruzados o de avance 3. Colgajo de avance, dedos cruzados o acortamiento y cierre 4. Injerto de espesor parcial 5. Acortamiento del dedo e injerto de espesor parcial, colgajo de avance o dedos cruzados 6. Colgajo de avance o dedos cruzados 7. Colgajo de avance y eliminación del lecho ungueal
- 11. En amputaciones parciales de todos los dedos excepto el pulgar es mucho más importante conservar la longitud restante Debido a la charnela natural entre los metacarpianos primero y quinto, cualquier muñón restante del quinto dedo debe interpretar un papel importante en la prensión con el pulgar intacto Se puede aumentar un 50% si se corta el ligamento metacarpiano transverso entre el cuarto y quinto radio
- 12. En amputaciones parciales de todos los dedos y el pulgar la función puede mejorar alargando relativamente los dedos
- 13. La función del pulgar puede mejorar profundizando la comisura mediante zetaplastia y osteotomía del 1er y 5to mtc y rotando su segmento distal uno frente al otro
- 14. Si la primera articulación mtcf es funcional, pero el mtc muy corto, se puede transponer el segundo mtc sobre el primero para alargarlo En amputación completa de todos los dedos excepto el pulgar si no puede llegar con facilidad a la cabeza del quinto mtc, tiene utilidad la falangización
- 15. Se extirpa el cuarto mtc y el quinto es osteotomizado, rotado y separado del resto de la palma También útil el alargamiento del quinto mtc
- 16. En amputaciones completas de todos los dedos y pulgar a nivel del cuello de los mtc, la falangización de ciertos mtc puede mejorar la función El 4to mtc se reseca para aumentar rango de movilidad Se reseca el 2do mtc en su base Para preservar el origen del aductor del pulgar no se reseca el 3er mtc
- 17. El pulgar no debe ser alargado, a menos que se pueda proporcionar sensibilidad volar Cuando la amputación es a nivel mediodiafisaria de los mtc, probablemente no se recupere la prensión Se puede conseguir un gancho con la flexión del muñón a nivel de la muñeca
- 19. Cirugía de revisión es un procedimiento frecuente como tx de muñones de amputación dolorosos El dolor suele deberse a un neuroma localizado en un área no almohadillada Una zona bien localizada de hipersensibilidad extrema, asociada a una masa, en línea con un nervio digital proporciona el dx
- 20. Algunos neuromas pueden tratarse mediante almohadillado y desensibilización El neuroma se diseca liberándolo del tejido cicatricial y el nervio se corta a nivel más proximal Se desarrollará otro neuroma Debe ser indoloro si se localiza en un área almohadillada
- 21. La sutura termino-terminal de los nervios digitales radiales y cubitales no ha demostrado reducir el dolor en reposo, la intolerancia al frío o la hipersensibilidad La disminución de la hipersensibilidad se logra mediante esta unión pero a expensas de la sensibilidad táctil
- 22. El dolor puede estar causado también por prominencias óseas cubiertas solo por piel fina Puede estar indicada la extirpación de la piel fina o la cicatriz, el acortamiento del hueso y la aplicación de un injerto almohadillado
- 23. Los muñones dolorosos a causa de cobertura cutánea fina en la unión del pulpejo y la uña, pueden mejorar con un colgajo de avance limitado La sensación de calambre doloroso en la mano y antebrazo se puede deber a contractura en flexión del muñón por hiperdistensión de los tendones extensores o adherencia de los flexores Resulta útil la liberación de cualquier tendón adherido
- 25. En ptes seleccionados resulta útil la operación de Krukenberg Convierte el antebrazo en un pinza Tiene especial utilidad en ptes ciegos con amputación bilateral Proporciona no solo prensión sino sensibilidad Reconstrucción después de la Amputación de la Mano
- 26. También útil en donde no se dispone de servicios protésicos modernos Niños con amputación congénita bilateral encuentran el miembro reconstruido mucho más útil que una prótesis mecánica El aspecto no ha afectado psicológicamente a los niños y no impide el uso de una prótesis ordinaria
- 30. Después de la estabilización de las partes blandas, una opción es alargamiento digital mediante callotasis La pulgarización puede ser necesaria cuando lo permita la transposición de los restantes dedos Reconstrucción después de la Amputación de Múltiples Dedos
- 31. La ausencia causa un gran defecto en la función Incapacidad del 40% de la mano en conjunto Antes de tomar cualquier decisión se deben considerar varios factores: Longitud de partes restantes del pulgar Estado del resto de la mano Necesidades laborales Edad Conocimientos y experiencia del cirujano Reconstrucción del Pulgar
- 32. Cuando el pulgar contralateral es normal, algunos cirujanos ponen en duda la reconstrucción El pulgar solo se debe reconstruir cuando la amputación es a través de la articulación mtcf o más proximal
- 33. Cuando permanece la articulación mtcf y un segmento útil de f1 la única intervención necesaria es la ampliación de la primera comisura mediante zetaplastia Cuando se ha producido a través de la articulación if, la f2 o el pulpejo, solo se necesita cobertura cutánea apropiada
- 34. 1. Sensibilidad: No necesariamente normal, debe ser indolora y suficiente para reconocer objetos sostenidos 2. Estabilidad suficiente: La presión de pinza no desvíe o colapse las articulaciones del dedo y no produzca desplazamiento de la almohadilla cutánea 3. Movilidad suficiente: Permitir que la mano se ahueque y el pulgar se oponga para la función de pinza 4. Suficientemente largo: Permitir que las puntas de los dedos opuestos lo toquen 5. Estéticamente aceptable: En caso contrario permanecerá oculto y no se usará El pulgar reconstruido debe cumplir 5 requisitos:
- 35.
- 36. Moberg
- 37. Cuando la amputación se ha producido en la articulación mtcf o dentro del área condílea del 1er mtc, los músculos tenares son capaces de estabilizar el dedo Puede estar indicado el alargamiento del metacarpiano mediante un injerto óseo y transferencia de un colgajo cutáneo local Alargamiento del mtc y transferencia de un colgajo local
- 38. Inconvenientes de este procedimiento son la reabsorción del injerto óseo y acortamiento del radio, perforación cutánea después de la retracción del colgajo Esta operación requiere que la cicatrización del muñón amputado sea mínima
- 40. Verdan la recomienda cuando la primera articulación cmtc se conserva y es funcional Este método resulta útil si la porción conservada del primer mtc es corta La transferencia de un colgajo neurovascular en isla proporciona discreta sensibilidad al nuevo pulgar Reconstrucción Osteoplástica y Transferencia de un Colgajo Neurovascular en Isla
- 43. Transposición de un dedo para sustituir al pulgar Puesto que pone en peligro el dedo transpuesto, algunos cirujanos sólo recomiendan la transposición de un dedo ya acortado o lesionado No se debe esperar una función completa del nuevo pulgar Pulgarización
- 44. Cuando es de origen traumático, la cicatrización extensa puede requerir una reconstrucción superficial mediante colgajo cutáneo antes de la pulgarización
- 45. Littler
- 46. Littler
- 47. Littler
- 48.
- 49. El segundo radio se acorta mediante la realización de una resección de la diáfisis del mtc Para imitar al trapecio, la cabeza del 2do mtc se coloca en posición palmar respecto al plano normal de las bases de los mtc y la articulación mtcf actúa como la carpometacarpiana del nuevo pulgar El primer interóseo dorsal se convierte en abductor corto del pulgar y el primer interóseo palmar se convierte en aductor del pulgar Pulgarización de Riordan
- 50. Riordan
- 51. 100 niños con pulgarización del dedo índice con ausencia congénita o hipoplasia del pulgar Para los mejores resultados, el índice se debe rotar inicialmente 160°, de forma que se oponga al anular Cambia ligeramente durante la sutura de músculos y piel, al final de la operación rotación aprox 120° Pulgarización de Buck-Gramcko
- 52. Buck-Gramcko