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Clavo Intramedular y Placa Puente

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Clavo Intramedular y Placa Puente

  1. 1. TÉCNICAS DE ESTABILIDAD RELATIVACLAVO INTRAMEDULAR Y PLACA PUENTE Dr. Rolando Castillo Ovalle RII Traumatología y Ortopedia HGA IGSS
  2. 2. CLAVO INTRAMEDULAR
  3. 3. KÜNTSCHER• Restringido a fx simples diafisarias• Fresado aumenta área de contacto y permite implantes más grandes• Aumenta la presión intramedular y la temperatura
  4. 4. CLAVO UNIVERSAL• Grosse y Kempf introducen tornillos de bloqueo• La longitud es mantenida previniendo acortamientos• La ranura longitudinal disminuye la rigidez rotacional
  5. 5. CLAVO INTRAMEDULAR SIN FRESADO NIBLOQUEO• Utilizado por varios grupos en Europa y Norteamérica en fracturas diafisarias con importantes lesiones de tejidos blandos• Al no poder bloquearlos resultan en inestabilidad rotacional y longitudinal especialmente en fx complejas• La mayor desventaja era la necesidad de estabilizadores adicionales
  6. 6. CLAVO SÓLIDO NO FRESADO• La ausencia de una ranura longitudinal incrementa la rigidez torsional• Reduce la capacidad de adaptarse a la forma del hueso• Sitio de inserción no óptimo o la forma y radio del canal difieren de la geometría del clavo un ajuste apropiado es un problema.• Experimentos animales indican baja susceptibilidad a infección• Un sistema canulado permite el uso de una guía que facilita la inserción del clavo
  7. 7. PATOFISIOLOGÍA• Clavo intramedular fresado• Respuesta local • El fresado causa daño del aporte sanguíneo interno, reversible en 8 a 12 semanas • El aporte sanguíneo disminuido puede explicar el mayor riesgo de infección principalmente en fracturas expuestas de tibia • Tasa de infección 21% • No es recomendable en fx expuestas • Las tasas de infección en fx de fémur Gustilo I y II son del 1-2% y en tipo III del 4- 5%
  8. 8. • Respuesta sistémica • Embolización pulmonar • Cambios de temperatura • Insuficiencia pulmonar postraumática puede ser más frecuente después del fresado • El paso de trombos en la circulación pulmonar ha sido demostrado por algunos estudios • Puede poner en peligro el sistema pulmonar, especialmente en casos de politrauma con lesión torácica
  9. 9. • Las ventajas del enclavado intramedular sin fresado han sido demostradas• Cualquier dispositivo introducido en el canal medular actúa como un pistón y forza el contenido a través de la línea de fractura, en el tejido adyacente y en el sistema venoso.• En un estudio se encontraron presiones entre 420-1510 mm Hg en clavos con fresado en comparación con 40-70 mm Hg en clavos sólidos sin fresado
  10. 10. • Clavo intramedular sin fresado• Implantes de menor diámetro son utilizados sin fresado• Beneficio es la menor producción de calor y a pesar de implantes más delgados perturban el flujo sanguíneo endosteal en menor grado• También hay menor necrosis ósea que es un factor de riesgo de infección postop• La estadística demuestra mayor susceptibilidad a infección en clavos intramedulares tubulares que en clavos sólidos
  11. 11. ASPECTOS GENERALES DEL ENCLAVADOINTRAMEDULAR FEMORAL• Fracturas aisladas de la diáfisis • La preservación del aporte sanguíneo endosteal reduce la pérdida sanguínea y el tiempo quirúrgico en el UFN • Sin embargo, hay un aumento considerable de la presión intramedular y liberación del contenido medular en el UFN • En un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado el enclavado intramedular de las fx diafisarias de fémur sin fresado resultó en una tasa más alta de no unión • Además el RFN condujo a una consolidación más rápida y una tasa reducida de retardo de consolidación. • El enclavado femoral fresado sigue siendo el gold estándar para fx aisladas femorales
  12. 12. • Fx diafisarias de fémur en pacientes politraumatizados • Especialmente en trauma de tórax el RFN ha sido implicado como causante de disturbios de la función pulmonar • Estudios experimentales indican que el RFN incrementa la presión arterial pulmonar y la permeabilidad pulmonar • Estudios experimentales demuestran que el RFN resulta en un consumo de los factores de coagulación • La estabilización primaria definitiva con un clavo intramedular impone un estrés considerable en un paciente con trauma contuso
  13. 13. ASPECTOS GENERALES DEL ENCLAVADOINTRAMEDULAR TIBIAL• El enclavado intramedular es el tratamiento de elección para la gran mayoría de fracturas tibiales inestables• La incidencia de intravasación de contenido intramedular y embolia pulmonar es significativamente baja en comparación con fx diafisarias femorales (tibia 19%, fémur 78%), ya que el drenaje venoso es menos extenso• El uso de clavos intramedulares fresados para el tratamiento de fx cerradas de tibia resulta en un tiempo más corto para la consolidación, sin incrementar las complicaciones postop• Gustilo I y II pueden ser enclavadas de forma segura• El proceso de fresado no aumenta el riesgo de complicaciones en fx expuestas tipo I-IIIA
  14. 14. CONCLUSIONES• El impacto sistémico del enclavado intramedular de fx diafisarias femorales es significativamente mayor que en fx tibiales• El enclavado intramedular fresado es el tratamiento de elección para fx diafisarias femorales aisladas• En pacientes politrauma no debe estabilizarse definitivamente el fémur en caso de: • Trauma severo de cráneo o tórax • Shock hemorrágico • Alto índice de gravedad de la lesión• Para fx cerradas de tibia el método de elección es el enclavado intramedular fresado
  15. 15. IMPLANTES• Fémur • El clavo femoral universal es curvo, ranurado intramedular, de acero inoxidable • Tiene opción de bloqueo estático y dinámico proximal y 2 bloqueos estáticos distales • El clavo femoral no fresado es solido de titanio • El clavo femoral canulado permite la inserción de una guía • El DFN está específicamente diseñado para la inserción retrógrada • El PFN ha sido utilizado fuera de USA en donde es más popular el TFN
  16. 16. • Tibia • El clavo tibial universal es ranurado de acero inoxidable • Tiene opción de bloqueo estático y dinámico proximal y 2 bloqueos estáticos distales
  17. 17. • Húmero • El clavo humeral sin fresado es intramedular de bloqueo, proporciona el diámetro más pequeño (6.9 mm) • El clavo humeral proximal específicamente diseñado para fx de húmero proximal • El clavo humeral experto es canulado y tiene la opción de inserción anterógrada o retrógrada
  18. 18. • Antebrazo • Se limita al clavo elástico de titanio • Tiene indicaciones excepcionales porque no previene la rotación
  19. 19. TÉCNICAS GENERALES
  20. 20. PLANEAMIENTO Y MANEJO PREOPERATORIO• Posicionamiento del paciente • La mesa de tracción o una camilla estándar radiotransparente con o sin el uso del distractor femoral • En pacientes politraumatizados con fracturas ipsilaterales y/o bilaterales de tibia y/o fémur, pueden ser tratados en una camilla regular sin la necesidad de cambiar la posición del paciente o los campos
  21. 21. • Secuencia de fijación en fracturas de múltiples extremidades • El orden recomendado para el tratamiento de fracturas cerradas es: • Fémur • Tibia • Pelvis o columna vertebral • Miembro superior
  22. 22. • Selección correcta del implante • Se recomiendan plantillas para la planificación preoperatoria • La selección del implante se debe basar en una radiografía del hueso contralateral, mediciones clínicas intraoperatorias y en mediciones del intensificador de imágenes con el uso de reglas opacas • Una manera alternativa de seleccionar la longitud del clavo es dibujando los puntos de referencia sobre la piel
  23. 23. • Selección del diámetro del clavo • Una regla especial permite la medición del diámetro del implante • Un truco técnico es el uso de la cabeza de la fresa como prueba
  24. 24. TÉCNICAS DE INSERCIÓN• En el enclavado sin fresado el abordaje puede ser mucho menor por 3 razones: • La posición del punto de entrada no se identifica por visión directa • Un amplio acceso para proteger los tejidos blandos de las rimas no es necesario • La observación clínica ha demostrado que solo se utiliza la parte más proximal de estos abordajes
  25. 25. PREPARACIÓN DEL PUNTO DE ENTRADA EN ELENCLAVADO FEMORAL ANTERÓGRADO• El punto correcto de entrada es crucial en el enclavado intramedular• En el fémur, la flexión y aducción de la cadera facilita el abordaje al trocánter• Se palpa e identifica el trocánter mayor, el cóndilo femoral lateral y la diáfisis• Se traza una línea en dirección proximal siguiendo la curvatura del fémur
  26. 26. PREPARACIÓN DEL PUNTO DE ENTRADA EN ELENCLAVADO FEMORAL RETRÓGRADO• Rodilla flexionada a 30°• Se alinea una guía en la línea media de la cavidad medular de la diáfisis distal empleando un intensificador de imágenes• La incisión se realiza en esta línea• Se coloca una aguja de kirschner a través o medial al ligamento rotuliano en el fémur distal• Se chequea la posición de la aguja en una proyección lateral
  27. 27. ENCLAVADO TIBIAL ANTERÓGRADO• Rodilla completamente flexionada• Se realiza un incisión de 15-20 mm en línea con el canal medular• Se inicia la incisión en el polo inferior de la patela y pasa a través del tendón y todas las capas hasta el hueso• El borde proximal anterior se identifica con la punta de la guía• Se empuja la guía (4.0mm) en dirección del centro del canal medular
  28. 28. RODILLA FLOTANTE• En casos que se planea colocar un clavo femoral retrógrado y uno tibial anterógrado, se puede realizar a través de la misma incisión
  29. 29. TÉCNICA DE FRESADO• Para fx recientes, las fresas motorizadas son más convenientes que las manuales• Fresas romas, fuerzas axiales altas y con diámetros grandes causan aumento de la presión y la temperatura• Fresar con el torniquete inflado está contraindicado
  30. 30. TÉCNICAS DE REDUCCIÓN• Reducción de fx femorales • Por varias razones son más difíciles de reducir que las fx tibiales. • Hay una envoltura más grande de tejido blando y un acceso al hueso menos directo • El punto de entrada en el extremo proximal está parcialmente oculto • La cintilla iliotibial tiende a acortar la fractura si la pierna es aducida
  31. 31. • Reducción de fx tibiales • Los instrumentos más eficaces y gentiles para reducir fx recientes son nuestras manos • Grandes partes de la tibia se palpan fácilmente • Ya que la mayoría de fracturas son simples de la diáfisis media o distal son adecuadas para la reducción manual durante la inserción del implante • En fx oblicuas resulta útil una hipercorrección durante el paso del clavo
  32. 32. AYUDA EN LA REDUCCIÓN• En la tibia se pueden utilizar las pinzas de reducción con puntas ya que se aplican de manera percutánea o a través de una herida• El uso de tornillos de schanz insertados temporalmente es una manera efectiva de obtener contacto óseo directo• 3 principios deben ser respetados: • La colocación de los tornillos debe ser lo más cercano posible a la fractura • Se usa inserción monocortical en el fragmento proximal • Un mango universal en T se utiliza para facilitar la manipulación• La reducción debe ser controlada en 2 planos • Coronal – AP • Sagital – lateral
  33. 33. • En casos de acortamiento de la extremidad el uso de un distractor largo es esencial para la restitución de la longitud
  34. 34. • El enclavado intramedular de fx metafisarias se asocian a una mayor tasa de mala alineación• Una fuerte tracción muscular y un canal medular ancho pueden producir inestabilidad• Tornillos colocados al lado del clavo pueden prevenir el desplazamiento medial o lateral• Estos tornillos llamados de Poller disminuyen el ancho del canal medular metafisario• Pueden ser utilizados para: • Alineación, estabilización y manipulación• Los tornillos se colocan perpendicular a la dirección en que el clavo podría desplazarse
  35. 35. • En fx metafisarias oblicuas de la tibia o fémur distal pueden ser utilizados para estabilización• Puede utilizarse para evitar el desplazamiento de un clavo intramedular colocado previamente en una mala posición que tiende a caer en el trayecto del otro clavo
  36. 36. SECUENCIA DE BLOQUEO• El bloqueo distal se recomienda como el primer paso• Esto permite la oportunidad de utilizar la técnica backstroke
  37. 37. TÉCNICAS DE FIJACIÓN Y BLOQUEO• Pernos de bloqueo • Mientras que el bloqueo es aconsejable en el enclavado fresado, es obligatorio en el no fresado, pues los clavos son más finos • El bloqueo distal puede realizarse con la técnica de manos libres utilizando el adaptador de broca transparente • El bloqueo proximal es automático a través de los orificios de la quía ensamblada • Distalmente se recomienda al menos 2 pernos de bloqueo en el fémur o tres en la tibia
  38. 38. TÉCNICAS DE BLOQUEO DISTAL SINAMPLIFICADOR• La exposición a la radiación durante los procedimientos de enclavado es un tema controvertido• Se ha desarrollado un dispositivo para el bloqueo distal de los clavos intramedulares sólidos llamado DAD• Consiste en un brazo guía que se reajusta al clavo deformado después de insertado
  39. 39. DINAMIZACIÓN• En el fémur no es habitualmente necesaria• En la tibia puede ser recomendable para ciertos tipos de fx con riesgo de retraso de consolidación• El mejor momento parece ser de 2 a 3 meses postop• La extracción puede realizarse ambulatoriamente
  40. 40. CONTRAINDICACIONES• Infección en el punto de entrada, en el interior del canal medular, en los puntos de entrada de las agujas de kirschner o tornillos de schanz• Fx femorales en paciente politrauma con contusión pulmonar, en las que se recomienda estabilización temporal con fijador externo o placa• En fx metafisarias donde la fijación con los pernos de bloqueo puede ser insuficiente para controlar una desalineación
  41. 41. PLACA PUENTE
  42. 42. • La fijación de una fx con placa es una forma de estabilización con el potencial tanto de soporte de carga como repartición de la carga• La placa se utiliza como una férula extramedular que fija los dos fragmentos principales• La zona de fractura no se toca• Se restaura la longitud, alineación y rotación pero no se intenta la reducción anatómica de cada fragmento• Este concepto combina la estabilidad relativa provista por la placa y la preservación de la biología natural de la fx lo que promueve la formación rápida de callo y la consolidación• Son aplicables a todas las fx de huesos largos con fragmentación compleja y en donde no puede colocarse un clavo intramedular o una placa convencional
  43. 43. • La experiencia ha demostrado que la placa puente tiene un alto riesgo de no unión o fallo de material en fx simples diafisarias tipo A• Esto es debido a que la tensión en el sitio de fractura está por debajo del tolerado por el tejido de granulación en el foco de fractura por lo que no se consigue la consolidación normal• En fx complejas diafisarias tipo C con numerosos fragmentos, la placa permite micromovimientos, manteniendo la tensión del tejido dentro del grado de tolerancia del tejido de granulación permitiendo la formación de callo• Una vez que los fragmentos óseos han sido despojados de los tejidos blandos adjuntos no se incorporarán al callo temprano hasta que sean revascularizados
  44. 44. • En fx diafisarias tipo C el aporte sanguíneo endosteal de los fragmentos se ha interrumpido• La preservación de la vitalidad ósea recae en la vascularidad periosteal, que contribuye en la consolidación• Los conceptos actuales de las placas abarcan el principio de colocar a la biología antes que a la mecánica
  45. 45. TÉCNICAS DE REDUCCIÓN INDIRECTA• La placa puente o biológica se coloca después de un tipo de reducción indirecta• El objetivo de la reducción indirecta es el de manipular los fragmentos en la correcta posición sin exponer el sitio de fractura, minimizando un mayor daño al aporte sanguíneo• El principio de la reducción indirecta es la distracción y se aplica tanto a fx diafisarias como metafisarias
  46. 46. CONSIDERACIONES DEL IMPLANTE• El cirujano debe estudiar la morfología de la fx, planear cuidadosamente la reducción y escoger la placa adecuada• La mayoría de las placas pueden ser utilizadas• El común denominador en todas las placas puente es el uso de una placa muy larga• La placa ondulada que está angulada en su parte central, proporciona 3 ventajas: • Disminuye la interferencia con la vascularización en el foco de fractura al impedir el contacto de hueso • Proporciona un espacio excelente para la colocación de injertos óseos • Transforma la carga en fuerzas de tensión pura sobre la placa
  47. 47. • Las tensiones en flexión se distribuyen a lo largo de un amplio segmento de la placa por lo que la tensión por unidad de superficie es proporcionalmente baja• Esto reduce el riesgo de fallo
  48. 48. CONSIDERACIONES SOBRE TEJIDOS BLANDOS• El éxito del uso de este principio depende de como el cirujano trate los tejidos blandos y de tomar en consideración las características anatómicas de la fx en la planificación preop• Idealmente la cubierta muscular en envuelve el foco de fx debe ser elevado desde su inserción en el tabique intermuscular con disección roma• El periostio no se despega• Los vasos perforantes no se ligan• La osteosíntesis con este tipo de placa se convierte en una técnica semicerrada• En fx expuestas tipo III o en lesiones cerradas con una contusión considerable de tejidos blandos la placa puente no es de primera elección
  49. 49. AO 2007GRACIAS

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