1. Fracturas Maleolares
Dr. Rolando Castillo Ovalle
RII Traumatología y Ortopedia
HGA IGSS

2. Introducción

3.  El tobillo puede lesionarse por fuerzas directas o mas
comúnmente por fuerzas indirectas
rotacionales, traslacionales y axiales.
 Puede resultar en subluxación o luxación del astrágalo
 Fx articulares

4.  Objetivo de Tx es restablecer la anatomía y dar estabilidad
suficiente
 Movilización precoz
 Fx estables, no desplazadas pueden tratarse
conservadoramente
 La decisión de operar no solo se basa en el trazo de fx sino
en la condición de tejidos blandos y factores del paciente
 Edad, diabetes, osteoporosis

5. Anatomía quirúrgica y
Biomecánica

6.  Estabilidad de la mortaja
 Configuración ósea
 Sistema osteoligamentoso
 Mortaja – 3 huesos
 Tibia distal
 Peroné distal
 Astrágalo

7.  La articulación principal es entre el domo del astrágalo y el
pilón tibial
 Los componentes óseos son estabilizados por 3 complejos
ligamentarios:
 Complejo tibioperoneo inferior
 Ligamento colateral lateral y medial

8. Complejo Tibioperoneo Inferior
«Sindesmosis»
 3 elementos:
 Ligamento sindesmal anterior
 Tibioperoneo Anterior
 Ligamento sindesmal posterior
 Tibioperoneo Posterior
 Ligamento Interóseo

9. Complejo Ligamentario Colateral
Lateral
 Ligamento Peroneoastragalino
Anterior
 Ligamento Peroneocalcáneo
 Ligamento Peroneoastragalino
Posterior

10. Complejo Ligamentario Colateral
Medial
 Ligamento Deltoideo
 2 partes
 Ligamento Tibiocalcáneo
 Superficial
 Ligamento Tibioastragalino
Anterior y Posterior
 Profundo

11.  El astrágalo mantiene contacto con la superficie articular de
la mortaja en todas posiciones
 Importante para la distribución de carga
 Flexión plantar – rotación interna del astrágalo
 Flexión dorsal – rotación externa del astrágalo, traslación
posterolateral y rotación externa del peroné

12. Mecanismo de Lesión
Base de la Clasificación

13.  Posición del pie y dirección de la fuerza determinan el tipo de
lesión
 Posición del pie – estructuras sometidas a tensión
(propensas a romperse)

14.  Pie en supino (inversión)
 Estructuras laterales en tensión
 Estructuras mediales relajadas
 Pie en prono (eversión)
 Estructuras mediales en tensión
 Fuerza:
 Rotacional (usualmente externa)
 Traslacional (abducción o aducción)

15. Fx Infrasindesmal Tipo A
 Pie en supinación y fuerza de aducción
 Primera lesión ocurre en el lado lateral

16.  Puede existir:
 Rotura del ligamento lateral
 Avulsión de la punta del maléolo
 Fx transversa a nivel o por debajo del pilón tibial

17.  Si persiste la fuerza produce una fx del maléolo medial

18. Fx Transindesmal Tipo B
 Carga axial en un pie en supino
 Inversión resulta en una rotación externa del astrágalo

19.  Primero falla el peroné produciendo una fx oblicua
 De distal a proximal
 De anterior a posterior

20.  Luego una lesión del ligamento sindesmal posterior o maléolo
posterior

21.  Por último falla el complejo medial produciendo una ruptura
del ligamento deltoideo o fx del maléolo medial

22. Fx Suprasindesmal Tipo C
 Pie en pronación
 Estructuras mediales bajo tensión
 Se aplica una fuerza de rotación externa

23.  Primero ocurre una ruptura del ligamento deltoideo o fx
avulsiva del maléolo medial

24.  Luego una ruptura del ligamento sindesmal anterior
 Luego falla el ligamento sindesmal posterior

25.  Finalmente una fx indirecta de la diáfisis del peroné

26. Clasificación
 3 tipos de fx de acuerdo al nivel
 A, B o C
 Aumento de la inestabilidad de la mortaja
 Excepción al resto de la clasificación de Müller
 Código 4

27. Evaluación de la Fractura y Toma
de Decisiones

28.  3 proyecciones radiográficas
 AP
 AP con rotación interna de 20° (Proyección de Mortaja)
 Lateral
 Angulo talocrural 38° +/- 4°
 Aumento del espacio articular medial indica desplazamiento
de la mortaja

29. Tratamiento Quirúrgico vs
No Quirúrgico

30.  Incongruencia de la mortaja es mal tolerada y produce
cargas anormales en el cartílago articular
 Fx infrasindesmales aisladas que no involucran el lado
medial son estables y el tx no quirúrgico es suficiente
 Fx transindesmales aisladas que no involucran el lado
medial puede usarse tx no quirúrgico
 Todas las lesiones desplazadas son inestables, reducción
anatómica únicamente con RAFI

31. Planificación Preoperatoria

32.  Momento de cirugía
 Incisión
 Selección de implante
 Todos los implantes estándar están contenidos en el equipo
de pequeños fragmentos
 También debe contarse con un set para banda de tensión

33. Momento de la Cirugía

34.  El momento ideal es antes del desarrollo de cualquier edema
o flictenas
 Determinado por el estado de los tejidos blandos
 Se recomienda retrasar la cirugía en caso de
 Edema intradérmico
 Edema subcutáneo marcado
 Flictenas

35. Técnicas Quirúrgicas

36. Posicionamiento del paciente

37. Abordajes
 Abordaje lateral
 Incisión lateral
 Cuidado de no lesionar el nervio
peroneo superficial
 Incisión más posterior si se coloca
una placa antideslizante

38.  Abordaje Medial
 Incisión medial posterior o anterior
al maleolo
 Proteger vena y nervio safeno

39.  Abordaje Posterior
 Incisión entre tendón de Aquiles y Peroneos
 Evitar nervio sural
 Flexor largo del hallux protege la arteria y nervio tibial posterior

40. RAFI
 Primer paso es la reconstrucción del peroné
 Ocasionalmente el lado medial debe ser explorado antes de
la fijación definitiva
 Dificultad para reducir el peroné es una pista de la necesidad
de abrir el lado medial
 En fx complejas de peroné una placa puente a través de 2
pequeñas incisiones para insertar la placa subcutánea

41. Fx Infrasindesmales
 Fx transversa se reduce y estabiliza con
una placa tercio de caña como una banda
de tensión
 También se puede utilizar una banda de
tensión o clavo intramedular

42.  El siguiente paso es exponer el maleolo
medial y remover el periostio atrapado en
la fx
 Pequeños fragmentos de hueso y cartílago
pueden removerse pero los más grandes
deben preservarse
 Fijación definitiva con tornillos
perpendiculares al plano de la fx
 La aplicación de una arandela o una placa
corta en la punta aumenta la estabilidad

43. Fx Transindesmales
 Placa de Protección
 Usualmente fx oblicua
 Reducción se consigue con una tracción gentil y rotación interna
del pie
 Fijación definitiva con tornillos corticales 3.5 o 2.7 mm
 Placa tercio de caña actúa como placa de protección

44.  Placa de Sostén Posterior (antideslizante)
 Fx no simples y no estabilización con tornillos interfragmentarios
 Puede colocarse un tornillo interfragmentario en la placa
 La placa recta se fija en el agujero más proximal
 Luego se coloca el tornillo proximal al foco de fx
 Empujando el fragmento distal y reduciéndolo

45.  Exploración Medial
 Las lesiones del ligamento Deltoideo no requieren exploración de
rutina
 Debe explorarse si los rx transop muestran abierto el espacio
medial o si se dificulta la reducción del peroné
 Las lesiones del maleolo medial en fx tipo B son usualmente fx
avulsivas

46.  Se remueve el periostio interpuesto
 Fijación temporal con Kirschner y luego
estabilización definitiva con tornillos esponjosos
4.0 mm de rosca parcial
 Si el fragmento es grande se colocan 2
paralelos
 Si es pequeño se coloca 1 tornillo y 1 Kirschner
 Una alternativa es una banda de tensión

47. Fx del Maleolo Posterior
 Fragmentos de menos del 25% de superficie articular en una
proyección lateral no son estabilizados
 Fragmentos más grandes pueden fijarse con tornillos
interfragmentarios en AP o PA

48. Fx Suprasindesmales
 Primer paso abordar el peroné
 La clave es restaurar la longitud y rotación
 Fx oblicua o espiral se fija con tornillos
interfragmentarios y placa tercio de caña
 Fx multifragmentaria debe utilizarse reducción
indirecta y mínima exposición

49. Tornillo Transindesmal
 La decisión depende de la estabilidad de la
sindesmosis una vez se ha restaurado la
longitud del peroné, se ha fijado el mismo y
se ha reconstruido el lado medial
 Sindesmosis anterior puede evaluarse a
través de una incisión lateral
 Estabilidad se evalúa mejor con el Hook
test

50.  Transop pueden realizarse proyecciones en stress en
rotación externa
 Si el espacio medial tiene más de 2 mm de amplitud sugiere
inestabilidad
 Debe colocarse un tornillo oblicuo posterior a anterior 25 a
30°, paralelo al pilón tibial, 2 cm proximal
 Tornillo cortical 3.5 o 4.5 mm

51.  Algunos cirujanos prefieren 2 tornillos de pequeños
fragmentos
 Pie en posición neutra
 No es necesaria la flexión dorsal
 No hay acuerdo sobre pasar 1 o 2 corticales de la tibia
 Muy importante obtener una longitud y rotación correcta del
peroné antes de colocar el tornillo

52. Manejo Postop

53.  Ambas heridas se cierran con suturas finas sin tensión
 Se coloca una férula de yeso a 90°
 Movilidad activa temprana de los dedos
 Si herida ok en 24 a 48 hrs se inicia movilidad activa

54.  Decisión de dejar libre el tobillo o protegerlo una vez se ha
conseguido la flexión dorsal depende de algunos factores
 Estabilidad de la fijación
 Movilidad general del paciente
 Perspectiva de cumplimiento del régimen elegido
 Se ha demostrado que el resultado a largo plazo es similar
con el tobillo inmovilizado o libre en las primeras 6 semanas

55.  Si se coloca un tornillo transindesmal y se deja libre el tobillo
solo se permite soporte de peso protegido en las primeras 6
a 8 semanas
 Existe controversia sobre la extracción del tornillo
 Debe retirarse a las 12-16 semanas, antes de regresar a la
actividad normal
 Si no se retira el tornillo puede erosionar el peroné o puede
quebrarse

56. Dificultades y Complicaciones

57. Problemas de Tejido Blando
 Las fx de tobillo pueden edematizarse dramáticamente en
horas
 Si se realiza la cirugía en 6-8 horas el edema se debe al
hematoma
 Si solo puede cerrarse con tensión, debe quedar abierta, se
cubre con apósitos y se eleva el pie

58.  48 hrs puede reevaluarse y usualmente puede cerrarse
 Si hay edema y flictenas se recomienda retrasar la cirugía
por 4-6 días

59. Fx Expuestas
 En la mayoría de los casos debe conseguirse una reducción
anatómica y fijación estable luego de debridar todas las
heridas
 Las heridas deben dejarse abiertas
 Se cubre con un vendaje bien acolchado, no adherente y
absorbente y se eleva el miembro
 Segunda vista a las 48-72 hrs

60. Resultado
 Incluso con una reducción anatómica y fijación estable no
siempre se consigue una recuperación funcional completa
 Hasta el 25% de pts pueden tener un resultado no
satisfactorio

61. Gracias
AO 2007