fracturas y luxaciones de la cadera en el niño

1. FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA CADERA
Dr. Rolando Castillo Ovalle
RIII Ortopedia y Traumatología
HGA
IGSS

2. FRACTURAS DE LA CADERA

3. • Menos del 1 %
• Tipo de fx y clasificación diferente de adultos
• Fx transcervicales y cervicotrocantéreas – extremadamente alto riesgo de NAV y Coxa
Vara
• Si se lesiona Fisis proximal – Coxa Vara o Coxa Breva
• Trocánter mayor – Coxa Valga

4. DX
• Mecanismo de Lesión
• Consecuencia de carga axial, torsión, hiperabducción o impacto directo
• Casi todas por traumatismos severos de alta energía
• Fémur proximal es extremadamente resistente
• Exploración
• Dolor
• Extremidad acortada
• Rotación externa

5. • Fx sin desplazamiento o por sobrecarga del cuello femoral
• Capaz de apoyar con cierta cojera
• Únicamente dolor en cadera o rodilla en movilidad extrema (rotación interna)
• Rx de pelvis ap aporta imagen comparativa
• Rx lateral axial para evitar mayor desplazamiento
• Cualquier falla o desviación del hueso trabecular próximo al triángulo de Ward –
indicativa de una fx impactada o sin desplazamiento

6. • No todas las fx pueden detectarse
• Una gammagrafía a las 48 hrs muestra incremento de la hipercaptación
• Típico aspecto de una fx en una RM
• Trazo lineal negro en todas las secuencias rodeado de una banda de señal alta
• Dolor de cadera postraumático sin signos de fx
• Sinovitis
• Hemartros
• Infección

7. CLASIFICACIÓN
Según el método de Delbet
Tipo
I
Separación transepifisaria
asociada (IA) o no (IB) a luxación
Tipo
II
Fx transcervical
Tipo
III
Fx cervicotrocantérea
Tipo
IV
Fx intertrocantérea

8. TIPO I
• Son raras
• 8% de las fx del cuello femoral
• Se presentan en
• Niños pequeños
• Traumatismos de alta energía
• La mitad se asocia con lx de la epífisis femoral capital
• Pronóstico sombrío debido a NAV y cierre fisario precoz en el 100%

9. TIPO II
• Representan el 46% de las fx de la cabeza y cuello femoral
• Fx sin desplazamiento mejor pronóstico y menor tasa de NAV
• Independientemente del tratamiento
• Muchos autores
• Riesgo de nav directamente relacionado al desplazamiento
• Otros
• Etiología es el hemartros intraarticular

10. TIPO III
• Al nivel o por encima de la línea intertrocantérea
• Segundo tipo más frecuente de fx pediátrica de cadera 34%
• Incidencia de NAV entre el 20% y 30%
• Riesgo relacionado directamente con desplazamiento
• Cierre fisario precoz en el 25%
• Coxa Vara en el 14%

11. TIPO IV
• Únicamente el 12% de las fx de cabeza y cuello femoral
• Tasa más baja de complicaciones
• Seudoartrosis y NAV extraordinariamente raras

12. ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y APLICADA

13. • Osificación del fémur inicia durante la 7ª semana fetal

14. ANATOMÍA VASCULAR
• Vasos del ligamento redondo carecen de importancia
• Contribuyen muy poco hasta los 8 años
• Solo un 20% en el adulto
• Cabeza femoral vascularizada predominantemente por las arterias circunflejas medial y
lateral
• Cuando disminuyen vasos metafisarios, adquieren importancia los epifisarios laterales

15. • Ogden comprobó que vasos epifisarios consisten en 2 ramas
• Posterosuperior y Posteroinferior de la arteria Circunfleja Medial
• Capsulotomía no lesiona el aporte vascular de la cabeza femoral
• A los 3 o 4 años los vasos posterosuperiores laterales predominan
• Arterias posteroinferior y posterosuperior persisten toda la vida
• La lesión de un único vaso puede acarrear graves consecuencias

16. ANATOMÍA DE LOS TEJIDOS BLANDOS
• Cadera envuelta por una gruesa cápsula fibrosa
• Hemartros a tensión puede taponar los vasos cervicales ascendentes
• Nervio Femorocutáneo lateral se sitúa entre el tensor de la fascia lata y sartorio
• Sensibilidad al muslo lateral
• Paquete neurovascular femoral separado de región anterior de la cadera por el iliopsoas
• Arteria circunfleja medial se encuentra inferior y medial a la cápsula
• Nervio Ciático emerge en la escotadura ciática debajo del piramidal

17. TRATAMIENTO

18. TIPO I
• Se basa en la edad del pte y en la estabilidad de la fx tras la reducción
• Niños debajo de 2 años con fx no desplazada o mínimamente desplazada
• Inmovilización con yeso pelvipédico
• Fx tiende a desplazarse en varo y rotación externa
• Debe inmovilizarse en moderada abducción y rotación neutra
• Fx desplazada en esta edad
• Reducción cerrada (tracción, abducción y rotación interna)
• Si encaja y es estable – inmovilización con yeso
• Si es inestable – fijación con pequeñas agujas lisas cruzando la fisis

19. • En niños mayores siempre fijación quirúrgica
• Incluso si no está desplazada
• Agujas lisas en niños pequeños
• Tornillos canulados en niños mayores
• Fijación debe cruzar la fisis llegando a la epífisis
• Irreductibilidad exige RAFI
• Obligatoria inmovilización postop en todos los ptes
• Fijación se retira después de la consolidación (8-12 sem)

20. TIPOS II Y III
• Fx desplazadas siempre reducción anatómica y fijación interna estable
• Mayoría de autores recomienda fijación interna de fx sin desplazamiento
• Fx tipo II y < 5 años inmovilización con yeso y seguimiento de cerca
• Sigue siendo preferible la fijación
• En fx desplazadas reducción cerrada suave
• Tracción longitudinal, abducción y rotación interna

21. • En fx desplazadas con frecuencia necesaria reducción abierta
• Watson Jones
• Fijación interna con tronillos canulados
• Deben colocarse 3
• 1 a lo largo del calcar
• 2 por encima
• En ocasiones por tamaño solo 2
• Tornillos cortos en tipo III

22. • Las fx cervicotrocantéreas no desplazadas pueden tratarse con yeso pelvipédico en
abducción con seguimiento de cerca
• En fx cervicotrocantéreas más distales en >5 años
• Tornillo de compresión de cadera pediátrico
• Considerar capsulotomía o aspiración articular
• Yeso pelvipédico es de rutina
• Retiro del implante 6 a 12 meses tras consolidación

23. TIPO IV
• Buenos resultados con tratamiento cerrado
• Tracción y yeso pelvipédico son eficaces
• Politraumas son candidatos para fijación interna
• Niños que pueden utilizar muletas o con lesiones múltiples RAFI

24. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
• Aspecto más importante la edad
• Infantil <3 años
• Juvenil 3 s 8 años
• Adolescente >8 años
• Más pequeños sobre mesa quirúrgica radiotransparente
• Mesa de tracción para adolescentes mayores

25. • Fijación interna
• Tipo I, II y III
• Agujas lisas en infantil
• Tornillos canulados 4.0 mm en juvenil
• Tornillos canulados 6.5 mm en adolescente
• Tipo IV
• Tornillos de compresión de cadera pediátricos en niños
• Tamaño adulto en adolescentes
• Suplementarse con yeso pelvipédico <10 años

26. • Importantes crecimiento del fémur y contribución de la fisis proximal
• Únicamente 13% de toda la extremidad (3 o 4 mm x año)
• Mayor prioridad fijar estable la fx que preservar fisis
• Abordaje anterolateral
• Reducción cerrada eficaz
• Incisión de 4.5 a 5 cm distal al trocánter para introducir agujas o tornillos
• Reducción abierta
• Watson-Jones
• Smith-Petersen

27. CUIDADOS POSTOP
• Mayoría de ptes <10 años yeso pelvipédico
• Debe mantenerse entre 6 y 12 semanas
• En niños >12 años no se utiliza yeso
• Deambulación precoz con muletas
• En niños entre 10 y 12 años yeso dependiendo la estabilidad de fijación
• No es necesaria la rehabilitación formal

28. COMPLICACIONES

29. NECROSIS AVASCULAR
• Complicación más grave y más frecuente
• Prevalencia 30%
• Se relaciona con el grado de desplazamiento inicial y lesión del aporte vascular
• Riesgo máximo tras fx desplazada tipos IB, II y III

30. • Ratliff
Toda la
cabeza
Tipo I
• Tipo I – más grave y más frecuente
• Lesión de todos lo vasos epifisarios laterales
• Tipo II
• Lesión localizada de uno o más vasos epifisarios laterales
• Tipo III – infrecuente con buen pronóstico
• Lesión de los vasos metafisarios superiores
Parcial de
la cabeza
Tipo II
Entre el
trazo de fx
y la fisis
Tipo III

31. • Produce dolor y limitación de la movilidad
• A las 6 semanas de la lesión rx muestran reducción de la densidad
• Fragmentación y colapso se producen más tarde
• Gammagrafía ósea con tecnecio manifiesta de forma precoz una reducción de la
hipercaptación de la cabeza
• Ptes deben ser seguidos con rx simples durante 2 años después de la fx
• RM revela la nav a los pocos días de la lesión

32. • Resultados a largo plazo son insatisfactorios en >60%
• No existe tratamiento eficaz
• Niños mayores (>10 a) presentan peores resultados
• Muchos años cierta remodelación
• Más probable en niños pequeños

33. COXA VARA
• Prevalencia entre el 20% y 30%
• Puede ser provocada por
Consolidación
defectuosa
• Si el niño >8 a, ángulo cervicodiafisario de 110° o menos y coxa vara por más de 2 años
• Osteotomía Subtrocantérea Valguizante
Combinación
NAV
Cierre fisario
precoz

34. CIERRE FISARIO PRECOZ
• En el 28% de fx
• Riesgo aumenta con la penetración de los implantes o cuando se produce nav
• Más frecuente en nav de tipo II o III
• Acortamiento no es importante
• Tratamiento de discrepancia únicamente indicado en las considerables (2.5 cm o más)

35. SEUDOARTROSIS
• Incidencia 17% de las fx de cadera
• Complicación de las fx del cuello
• No en fx tipo I o IV
• Principal causa es el fracaso de reducción anatómica
• Si a los 3 meses no hay consolidación o es mínima se establece el diagnóstico
• Tratarse lo antes posible
• Fijación interna rígida
• Osteotomía subtrocantérica valguizante

36. OTRAS COMPLICACIONES
• Infección es infrecuente
• 1%
• Condrólisis poco frecuente
• Evitar colocación del implante en la articulación

37. FRACTURAS POR SOBRECARGA
• Muy poco frecuentes
• Mecanismo
• Resultado de cargas cíclicas y repetitivas
• Aumento de actividad repetitiva es sugestiva para el dx
• Trastornos metabólicos pueden predisponer
• Presentación es dolor inguinal o en cadera progresivo, asociado o no a cojera
• Rx simples muestran la fx aunque en las primeras 4-6 semanas pueden ser negativas

38. • Clasificación
• Devas en 2 tipos
• Compresivo – aparece con formación reactiva de hueso en cortical inferior
• Tensional – línea de fx transversa en la región superior del cuello
• Tratamiento
• Período de descarga con muletas
• Carga parcial a las 6 semanas
• 12 semanas carga total

39. LUXACIONES DE LA CADERA

40. • Relativamente infrecuentes
• Pueden producirse en menores de 5 años
• Acetábulo compuesto de cartílago blando y flexible
• Laxitud ligamentosa
• Lx en niños mayores requieren un traumatismo importante
• La mayoría de lx pueden reducirse fácilmente

41. DIAGNÓSTICO
• Mecanismo de lesión establece la dirección de la lx
• Lx posteriores más frecuentes
• Fuerza sobre pierna, cadera flexionada
• Lx anteriores
• Rotación externa y abducción
• Dolor e incapacidad para caminar
• En ocasiones dolor en rodilla

42. • En lx posterior
• Muslo flexionado, aducido y rotado internamente
• En lx anterior
• Extremidad extendida abducida y rotada externamente
• Lx posterior puede lesionar el nervio ciático
• Lx anterior puede lesionar el paquete neurovascular femoral

43. • Rx simples confirman el dx
• TAC útil en la evaluación del acetábulo
• Fragmentos intraarticulares
• RM puede encontrar tejido blando interpuesto

44. CLASIFICACIÓN
• Generalmente
• Anteriores o Posteriores
• Fractura-luxación de la cadera es mucho menos frecuente en los niños

45. ANATOMÍA QUIRÚRGICA/APLICADA
• Cadera capaz de soportar carga ponderal del cuerpo
• Enorme amplitud de movilidad
• Contención de la cadera garantizada por varios factores
• Acetábulo restringe la cabeza
• Se profundiza con el labrum
• Íntimo contacto en presencia de fluido articular – efecto de succión
• Cápsula articular fibrosa retiene la cadera
• Ligamento redondo no aporta estabilidad
• Músculos aportan estabilidad extrínseca

46. OPCIONES TERAPÉUTICAS
• Objetivo inmediato
• Obtener reducción concéntrica lo antes posible
• Debe intentarse una reducción cerrada
• Indicada la reducción abierta si es ineficaz o incompleta la cerrada

47. • Stimson

48. • Allis

49. • Bigelow
• Bigelow invertida

50. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
• Reducción abierta de lx posterior a través de abordaje posterolateral
• Decúbito lateral
• Incisión centrada sobre trocánter mayor
• Lx anterior a través de una vía anterior
• Incisión en bikini

51. CUIDADOS POSREDUCCIÓN
• Tratamiento sintomático
• Período de reposo hasta que cede el dolor
• No útiles
• Reposo en cama
• Yeso pelvipédico
• Tracción cutánea
• Descarga ponderal
• No necesaria la fisioterapia

52. COMPLICACIONES
• La mayoría se tratan y resuelven sin secuelas
• Complicaciones son raras

53. LESIÓN VASCULAR
• Se ha descrito pinzamiento del paquete neurovascular femoral tras lx anterior
• 25% de ptes

54. LESIÓN NERVIOSA
• Entre el 2% y el 13% de lx posteriores lesión del ciático
• Tratamiento – rápida reducción
• No es necesario explorar el nervio
• Raras veces se lesionan otros nervios

55. NECROSIS AVASCULAR
• Aproximadamente en el 10% de las lx
• Reducción rápida, primeras 24 hrs, reduce la incidencia de complicaciones
• Causa es desconocida
• Lesión de vasos ascendentes
• Incremento de presión intracapsular
• Gammagrafía ósea con tecnecio detecta la nav como hipercaptación disminuida

56. • Si se sigue mediante rx seriadas, recomendable hasta 2 años después de la lx
• Si RM hallazgos normales a las 4 o 6 semanas no es necesario otro estudio

57. LUXACIONES RECIDIVANTES
• Es rara
• Sucede tras lx posteriores en niños <8 años o hiperlaxitud
• Incidencia <3%
• Se produce como consecuencia de laxitud o defecto en la cápsula
• Inmovilización prolongada con yeso pelvipédico puede mejorar
• Exploración quirúrgica solución más rápida y fiable

58. CONDRÓLISIS
• Hasta en el 6% tras lx
• Probablemente como consecuencia de daño articular
• No puede revertirse por métodos médicos
• Se trata sintomáticamente

59. COXA MAGNA
• Ocasionalmente tras lx
• Incidencia oscila entre 0% y 47%
• Como consecuencia de hiperemia postraumática
• En la mayoría es asintomática y no requiere tratamiento

60. PRESENTACIÓN TARDÍA
• No todas las lx provocan síntomas severos e incapacitantes
• Puede ser posible la deambulación
• Puede pasar desapercibido el dx
• Tracción prolongada con bastante peso puede lograr reducción
• Reducción abierta será difícil
• No siempre es posible

61. INTERPOSICIÓN DE TEJIDOS BLANDOS
• Puede ocasionar una reducción no concéntrica
• Implicados
• Músculos
• Hueso
• Cartílago
• Labrum
• Necesaria una reducción abierta
• Extraer los tejidos interpuestos

62. Rockwood & Wilkins, Fracturas en el Niño 5ª ed