Fracturas y Luxaciones del Pie en el Niño
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Fracturas y Luxaciones del Pie en el Niño
- 1. Fracturas y Luxaciones del Pie Dr. Rolando Castillo Ovalle RIII Ortopedia y Traumatología HGA IGSS
- 2. Fx inusuales Escaso interés Muy pocas están desplazadas
- 3. Anatomía
- 4. Osificación Calcáneo Primero en osificarse (5º mes gestación) Astrágalo 8º mes Amplias variaciones en osificación
- 6. Osificación del astrágalo Comienza en la cabeza y cuello Se extiende retrógrada hasta el cuerpo Núcleo de osificación del calcáneo Cubierta protectora de cartílago Altera patrones de fx
- 7. Estructuras tisulares blandas 9 compartimientos 4 interóseos 3 centrales 1 lateral 1 medial
- 8. Anatomía Vascular Ramas terminales de tibial anterior y posterior Arteria pedia dorsal Continuación de tibial anterior Arteria tibial posterior Se divide en medial y lateral
- 9. Anatomía Neurológica Región plantar Proviene del tibial posterior
- 10. Anatomía Ósea Astrágalo y calcáneo Retropié Escafoides, cuboides y cuñas Mediopié Metatarsianos y falanges Antepié
- 11. Núcleo de osificación secundario del 1er mtt es proximal El de los otros mtt es distal
- 13. Raras Mecanismo de lesión Flexión dorsal forzada Mayoría afectan al cuello No afectan la superficie articular En adultos fx del cuerpo 20% En niños menos
- 14. Anatomía 3 partes Cuerpo Recubierto por cartílago Cuello Perforado por vasos nutricios Cabeza Fundamentalmente cartilaginosa Riesgos de aparición de NAV
- 15. Signos y síntomas Evidentes signos locales Todas fx se acompañan de dolor a la palpación Dolor a la flexión dorsal Presencia de dolor o no a la palpación posterior Distingue una fx de un os trigonum
- 16. Hallazgos radiográficos Anterior, posterior, lateral y oblicua Técnica descrita por Canale Pie pronado 15° Tubo angulado 75°
- 17. Hawkins – fx del cuello Tipo I – sin desplazamiento Tipo II – desplazadas con lx o sublx subastragalina Tipo III – sublx o lx subastragalina y tobillo
- 18. Tratamiento
- 19. Similar a adultos Sin desplazamiento Simple inmovilización con yeso inguinopédico Rodilla flexionada – evitar carga Cuando fx consolidada 6 a 8 sem Autoriza carga Bota de yeso 2 o 3 sem
- 20. No establecido con claridad grado de desplazamiento aceptable Canale y Kelly consideran <5 mm <5° en proyección ap Si no se puede obtener posición – quirúrgico
- 21. Tx Qx Fx desplazadas llevadas a sop reducción inmediata Fx del cuello mínimamente desplazadas Reducción cerrada – flexión plantar del pie Si reducción estable inmovilización en flexión dorsal Si no en flexión plantar 6 a 8 sem Si no se mantiene mediante posicionamiento Fijación interna Fluoroscopia de gran ayuda Evita reducción abierta
- 22. Lesiones tipo III – reducción abierta Reducción indirecta mediante aguja de tracción calcánea Si no puede reducirse Exposición anterior limitada Abordaje anteromedial o anterolateral Puede estabilizarse con agujas de kirschner en ap Luego abordaje posterolateral 2 tornillos canulados de pa
- 23. Seguimiento mensual durante 6 meses Consolidación Estado vascular Todos los casos de nav detectados antes de 6 meses Debe seguirse entre 1 y 2 años
- 24. Complicaciones
- 25. Necrosis avascular Complicación más importante Fx no desplazadas mejor pronóstico Hawkins en su serie Tipo I no nav Tipo II tasa de nav de 42% Tipo III tasa de nav del 91%
- 26. Radiotransparencia subcondral en cúpula de astrágalo Signo de Hawkins Indicador de viabilidad tras fx RM método de elección para dx de osteonecrosis Detección precoz de nav Hawkins recomendaba restringir carga solo hasta la consolidación incluso en presencia de nav
- 27. Desviación en varo Deformidad postrauma más frecuente Da lugar a retropié en varo Asociado a antepié supinado En un estudio 17° de varo – restringen un 30% la movilidad subastragalina Debe corregirse siempre que sea posible
- 28. Otras fracturas del astrágalo Fx del cuerpo parecen ser inusuales Fx menores con afectación de apófisis lateral o posterior son infrecuentes Las proyecciones con 20 o 25° de rotación interna muestran mejor estas fx Se recomienda una tac
- 29. Tratamiento se basa en tamaño y desplazamiento Fragmento >1 cm y >2 mm desplazamiento RAFI Fx sin desplazamiento o <2 mm bota yeso en descarga Os trigonum Variante normal Aparece entre 8 y 10 a niñas y 11 y 13 a niños Se fusiona un año después de aparecer
- 30. Fracturas osteocondrales del astrágalo
- 31. Varios términos para esta entidad Defecto o lesión osteocondral Osteocondritis disecante Fractura transcondral Fractura osteocondral
- 32. Mecanismo de lesión Bemdt y Harty acuñaron impactación torsional Inversión y flexión dorsal ocasionan lesión anterolateral Lesión posteromedial ligeramente más frecuente Consolidación es poco probable Interposición de capa de tejido fibroconjuntivo Fragmento se hace avascular
- 33. Anderson et al Estadio I Fx subcondral sin colapso Estadio II Separación incompleta del fragmento IIA incluye un quiste subcondral Estadio III Fragmento desinsertado y no desplazado Estadio IV Fragmento desinsertado y desplazado
- 34. Signos y síntomas Característicamente se dx tras un esguince de tobillo sintomáticamente no resuelto
- 35. Hallazgos radiográficos Rx ap, laterales y oblicuas Ante cualquier esguince de tobillo con dolor persistente La microfractura del hueso subcondral No se aprecia en rx convencional Pequeñas fx sin desplazamiento No son visibles Si persisten los síntomas tras un esguince Realizar RM TAC es útil en planificación quirúrgica
- 36. Método de tratamiento Estadio I y II 6 semanas de inmovilización con descarga ponderal En lesiones persistentemente sintomáticas Tratamiento quirúrgico Tratamiento artroscópico – tx de elección
- 38. Extremadamente raras Suelen ser provocadas por mecanismo de flexión plantar Tratamiento es reducción cerrada Estabilización con agujas si inestable
- 39. Calcáneo
- 40. Menos fx intraarticulares que adultos Más pequeños presentan menos fx desplazadas Fx de la apófisis anterior e inferolateral más frecuentes en niños mayores También se han descrito fx por sobrecarga
- 41. Anatomía Hueso más grande el pie Primero en osificarse Protuberancia posterior – tuberosidad 2 apófisis plantares Fascia plantar y músculos cortos El sustentaculum se proyecta medialmente Soporta el extremo del astrágalo Tendón de Aquiles se inserta en porción inferior de la tuberosidad
- 43. Sanders tac
- 44. Mecanismo de lesión Casi siempre como resultado de una caída También frecuentes fx expuestas Lesiones por cortacésped
- 45. Signos y síntomas Dolor Tumefacción Antecedente de caída Imposibilidad para caminar Palpación clave para el dx
- 46. Hallazgos radiográficos Clásicamente 3 proyecciones Dorsoplantar Lateral Axial Muchas no se detectan en el momento de la lesión
- 47. Angulo de Böhler <25° a 40°
- 48. TAC Demuestra más fiable alteración anatómica de la articulación subastragalina En fx apofisarias Única manera
- 49. Método de tratamiento Mayoría de fx consolidan sin incidencias Tratamiento sencillo Inmovilización hasta signos de consolidación En fx sin desplazamiento No es necesaria restricción de carga En niños mayores o fx intraarticular Obligatoria la descarga
- 50. Essex-Lopresti
- 51. Niños con fx intraarticulares Inmovilización con descarga durante 6 sem Adolescentes con desplazamiento articular Tx qx Fx extraarticulares Buenos resultados independientemente del tx
- 52. Fracturas de los Huesos Tarsianos Menores
- 53. Fx aisladas del mediopié – extremadamente infrecuentes Pueden aparecer como consecuencia de trauma directo Preferentemente se acompañan de otras lesiones Tratamiento poco complicado Indicada la rafi en fx intraarticulares desplazadas
- 55. Bien documentadas en adultos Raras veces en niños
- 56. Anatomía Bases de mtt unidas entre sí y con huesos tarsianos Robustos ligamentos Excepción conexión entre base del 1er mtt y 2do mtt
- 57. Mecanismo de lesión Directo o indirecto Indirecto más frecuente Lesión directa Mtt suelen desplazarse en sentido plantar Desgarrando ligamentos plantares
- 58. Lesión indirecta Abducción brusca Mtt se impactan lateralmente Flexión plantar forzada del antepié A menudo se acompañan de fx de la diáfisis o cuello de los mtt
- 59. Clasificación de las lesiones tarsometatarsianas Hardcastle et al Tipo A •Incongruencia de toda la articulación Tipo B •Inestabilidad parcial (medial o lateral) Tipo C •Inestabilidad parcial o total divergente
- 60. Signos y síntomas Tumefacción dorso del pie Puede no haber deformidad evidente Reducción espontánea Dolor localizado Imposibilidad para cargar peso Indicio diagnóstico Equimosis en región plantar del medio pié
- 61. Hallazgos radiográficos Rx ap, lateral y oblicua Fx de la base del 2do mtt Alertar de probabilidad de lx tmtt Fx de cuboides y de la base del 2do mtt indica la lx
- 62. Tratamiento Relativamente sencillo Mínimamente desplazada (<2 o 3 mm) Inicialmente elevación y vendaje compresivo Bota de yeso (2-4 sem) cuando sede la tumefacción Cualquier lesión desplazada Requiere reducción
- 63. Reducción cerrada con frecuencia es eficaz Fundamental la fijación con agujas si es inestable Si reducción cerrada ineficaz indicada la rafi Clave para la reducción Estabilizar fx de la base del 2do mtt Puede fijarse la base del 1er y 5to mtt para aumentar estabilidad
- 64. Con paciente en decúbito prono emplear quirotractores en los dedos con 5 kg de peso Colocación de bota de yeso bien moldeada Se retira a las 4 semanas
- 65. Resultados y complicaciones Tiene carácter más benigno en niños que en adultos
- 66. Metatarsianos
- 67. Fx de mtt relativamente frecuentes Resultado de trauma directo o indirecto Tipo particular de lesión del 1er mtt Fractura de Litera Descrita por Johnson Como consecuencia de la caída sobre el pie de una litera
- 68. Fx de la diáfisis y del cuello de los metatarsianos Diámetro pequeño – cuello primero en fracasar Fx diafisarias – traumatismo directo por aplastamiento Fx del 5to mtt más frecuentes Seguidas por el 1er mtt
- 69. Mecanismo más frecuente En 1er mtt Una caída En 5to mtt Una inversión 2do, 3er y 4to Aplastamiento
- 70. Signos y síntomas Evidente tumefacción Dolor Equimosis
- 71. Hallazgos radiográficos Fundamental evaluación en 3 planos Proyecciones ap y oblicua Más reveladoras Proyección lateral Valorar desplazamiento plantar
- 72. Tratamiento de las fx de los metatarsianos Depende de la gravedad de la lesión Músculos interóseos y plantares cortos contenidos en compartimento fasciales cerrados Indicada una fasciotomía si tumefacción severa
- 73. En la mayoría de fx únicamente inmovilización con bota de yeso de carga hasta consolidación No más de 3 a 6 sem No debe aplicarse yeso circular en presencia de tumefacción Por el contrario un vendaje con el pie en equino por unos días
- 74. En fx que requieren reducción se recomienda el método descrito por Giannestras y Sammarco Colocar quirotractores en los dedos correspondientes a mtt lesionados Ejercer contrapresión sobre tobillo Manipulación Colocación de yeso bien moldeado
- 75. Si reducción es inestable Fijación percutánea con agujas de k en el 1er y 5to mtt Raras veces indicada la reducción abierta
- 76. Tratamiento quirúrgico Técnica estándar consiste en Exposición dorsal Colocación de aguja de k irrumpiendo piel plantar Reducción de la fx Fijación intramedular retrógrada En el postop yeso en descarga Retiro de agujas a las 3 sem Se coloca un yeso de carga
- 77. Fracturas de la Base del Quinto Metatarsiano Relativamente frecuentes Principal dificultad diagnóstica Diferenciar fx de un núcleo de crecimiento apofisario o un os vesalianum Apófisis eje longitudinal paralelo al de la diáfisis
- 78. Apófisis no aparece antes de lo 8 años Fusionada a los 12 años en niñas y 15 años en niños Mecanismo de lesión Avulsión de la base del mtt por el peroneo corto Se ha puesto en duda
- 79. Tratamiento Suficiente una bota de yeso de carga de 3 a 6 sem Difícil establecer una consolidación radiográfica Potencial de consolidación es excelente Puede aparecer seudoartrosis Seudoartrosis pequeñas y sintomáticas pueden resecarse Seudoartrosis sintomática mayor considerar fijación mediante tornillo a compresión
- 80. Raras veces indicada fijación quirúrgica Debe considerarse en desplazamientos importantes (>3mm) Kavanaugh, Browe y Mann destacaron que la fx de Jones no es una fx avulsión Resultado de fuerzas verticales o medial-laterales ejercidas por el suelo sobre el pie en carga
- 81. Tratamiento quirúrgico No bien establecidos lo principios para fx de Jones Mayoría de lesiones se producen en deportistas Tendencia hacia fijación inmediata con tornillo intramedular En fx agudas, retardos de consolidación y seudoartrosis
- 83. Se han descrito en la mayoría de los huesos del pie Lugares más frecuentes de aparición son tibia y peroné Sintomatología Dolor a la carga, menos molestias durante reposo Tumefacción mínima o nula Dolor a la palpación intenso
- 84. Gammagrafía – excluir el dx Población en riesgo Adolescentes en fase de maduración esquelética que empiezan entrenamientos deportivos intensivos
- 85. Mecanismo de lesión Parece ser reabsorción y desmineralización en el foco de sobrecarga Seguido de proceso reparador de depósito perióstico de hueso nuevo
- 86. Hallazgos radiográficos Rx suelen ser normales Formación de callo perióstico aprox 2 sem después del inicio del cuadro estable el diagnóstico
- 87. Método de tratamiento No puede calcularse el período de tiempo de inmovilización requerido Momento de aparición de síntomas es útil Puede presentar consolidación casi completa Inmovilización es innecesaria Si pie doloroso durante actividad deportiva Restricción de actividad hasta desaparición del dolor Si marcha dolorosa Periodo de 2 sem de inmovilización con bota de yeso
- 88. Fracturas de las Falanges
- 89. Son infrecuentes Generalmente resultado de trauma directo Rx ponen de manifiesto foco de fx Tx se basa por completo en la clínica No suele se necesaria la reducción En raras ocasiones difícil mantener reducción de fx de f1 del hallux Indicada fijación percutánea con agujas de k o reducción abierta
- 90. En la mayoría los dedos adyacentes sirven como férulas Sindactilia Consolidación se alcanza a las 3 sem Se interrumpe la inmovilización si no duele Indicada rafi Desplazamiento >2 a 3 mm
- 91. Luxaciones de Articulaciones Metatarsofalángicas o Interfalángicas
- 92. Son infrecuentes en niños Suelen aparecer por una patada Dedo se fuerza en hiperextensión Ligamentos colaterales se desgarran F1 o f2 se sitúa dorsal Tracción y manipulación son efectivas Sindactilia durante 3 sem
- 93. Fracturas Abiertas del Pie
- 94. Cefalosporina por 48 hrs Desbridamiento Cultivos de la herida Dejar herida abierta Sop de 2 a 5 días Si limpia cierre primario diferido Si no nuevos desbridamientos
- 95. Momento óptimo para la fijación interna Si pie es inestable indicada la fijación en el momento del desbridamiento Fx que atraviesa la fisis se aproxima lo más correctamente posible Se prefiere esperar hasta el cierre diferido
- 96. Lesiones por cortacésped y otras lesiones por aplastamiento
- 97. Lesiones más destructivas del pie del niño Resultado de aplastamiento por rueda de automóvil Niños menores de 14 años más propensos Niños menores de 6 años mayor riesgo de fallecimiento
- 98. Tratamiento Considerable valoración Determinar si amputar o salvar Desbridamiento profuso en el momento de la lesión Dejar herida abierta Explorar herida en intervalos de 2 o 3 días Consulta a cirugía plástica
- 100. Debe sospecharse ante una lesión por aplastamiento Si pasa desapercibido Dedos en garra Parestesias Pie cavo Rigidez Dolor residual
- 101. Diagnóstico es clínico Dolor intenso asociado a tumefacción a tensión Dolor intenso al estiramiento pasivo de los dedos Diagnóstico puede ser objetivo Mediante medición de presiones compartimentales No existe consenso sobre el nivel de presión Presiones de más de 40 mmHg requieren liberación quirúrgica Presiones entre 30 y 40 mmHg indica fasciotomía o seguimiento exhaustivo Menores de 30 mmHg hielo y elevación
- 102. Lesiones que pueden simular una fractura
- 103. Enfermedad de Köhler Predominio niños 6.5:1 Todos desarrollan un hueso escafoides normal Vascularización es rápida y completa Fragmentación del núcleo de osificación es una variante normal
- 104. Infarto de Freiberg Osteocondrosis de la cabeza del 2do mtt Más frecuente en la segunda década Segundo mtt se lesiona más frecuente Es el más fijo Dolor espontáneo y a la palpación localizado sobre cabeza del 2do mtt es típico
- 105. Radiográficamente – un denso secuestro de la cabeza del mtt Colapso y acortamiento residuales Smillie recomendaba Inmovilización como tx inicial Elevación de la cabeza hundida del mtt y aporte de injerto óseo para la cabeza deformada
- 106. Otras variantes Múltiples huesos accesorios pueden dar lugar a confusiones Núcleo de osificación de la f1 del hallux es bipartito Apófisis normal del calcáneo puede asumir varias formas Se debe intentar correlacionar la sintomatología, hallazgos clínicos y radiográficos con el conocimiento de la anatomía
- 107. Rockwod & Wilkins Fracturas en el Niño 5ª Ed