1. Edwin Antonio Jáuregui Cuartas
Medicina Interna-Reumatologia
Fellow AR y EAS. University of Alberta-Canada
Maestría Epidemiologia Clínica PUJ (c)
Director Científico Riesgo de Fractura S.A-CAYRE IPS

2. Definición
o Enfermedad AUTOINMUNE
o Crónica
o Sistémica
o Inflamatoria
o Causa desconocida
o No cura
Epidemiologia
o 0.5% a 1% población
o Mujeres : Hombres = 6 a 7 :1
o Edad de inicio: 3ra a 4ta década
o Expectativa de vida acortada
Silman AJ., Hochberg MC. 2nd edn. Oxford University Press 2001

3. Mortalidad
- La principal causa es la enfermedad cardiovascular.
- AINES/COX2 han sido implicados, pero rara vez DMARDs
-Predictores de mortalidad: Edad, Sexo, Severidad de la enfermedad y HAQ.
Discapacidad laboral
-30 a 40 % en los primeros 5 años
-Fuerte asociación con el HAQ y el trabajo manual
Cirugía ortopédica
-Ocurre en el 10%, 20%, 25%, a los 5, 10 y 20 años respectivamente.
-Factores de riesgo (Ejemplo: HLA-DR1, hemoglobina (Hb), velocidad de
sedimentación al año).
Paul Emery. Early Rheumatoid Arthritis. Rheumatic Disease Clinics of
North America. 2005. Vol 31, Number 4.

4. Criterio Descripción
1. Rigidez articular matutina En y alrededor de las articulaciones, mínimo 1 hora antes de la máxima mejoría.
2. Artritis de 3 o más articulaciones Inflamación de los tejidos blandos observado por un médico.
Posibles áreas: IFP der o izq, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF.
3. Artritis a nivel de manos Inflamación de muñecas, MCF, o IFP.
4. Artritis simétrica Compromiso simultaneo de las mismas áreas articulares, aceptable sin absoluta
simetría.
5. Nódulos reumatoideos Sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o en región
yuxtaarticulares.
6. Factor reumatoide sérico positivo Detectado por un método positivo en menos de un 5% de población control.
7. Radiografía típica en manos y muñecas Cambios típicos en Rx PA de manos y muñecas, deben incluir erosiones.
Los criterios 1 al 4 deben estar presentes al menos 6 semanas
4 de 7 criterios: Diagnóstico
2 a 3 criterios: Probable
Arnett FC, Arthritis Rheum 1988;31:315–24

5. Criterio articular Puntaje
1 Articulación grande 0
2 – 10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 2
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 3
>10 articulaciones (al menos 1 pequeña) 5
Criterio serológico (al menos un test es necesario)
RA test y ACCP negativos 0
RA test positivo bajo ó ACCP positivo bajo 2
Ra test positivo alto ó ACCP positivo alto 3
Reactantes de fase aguda (al menos un test es necesario)
VSG y PCR normal 0
PCR anormal o anormal VSG 1
Duración de los síntomas
< 6 semanas 0
≥ 6 semanas 1
Interpretación: “AR definitiva”: Confirmación de sinovitis en al menos 1 articulación, en ausencia de otras
alternativas diagnósticas y un puntaje de 6 ó mayor
Aletaha. D et al Arthritis & Rheumatism 62, 2010, 2569–2581

6. Población total COLOMBIA > 20 Años:
24.790.810
Mujeres: 12.948.881 Hombres :
11.841.929
Prevalencia Mundial A.R.: 0.5% – 1%
Pacientes con A.R en Colombia > 20 Años:
123.954 – 247.908
Mujeres con A.R. > 20 años: 101.642 – 203.284
Hombres con A.R > 20 años: 22.312 – 44.624
Estadística DANE. Censo 2005

7. ARTRITIS REUMATOIDE
n: 3143
CARACTERISTICA PROMEDIO RANGO
EDAD 54 18 -92
INICIO DE SINTOMAS (MESES) 18 1- 302
TIEMPO DE DIAGNOSTICO (AÑOS) 11 0,3 – 47
FACTOR REUMATOIDE 242 14 – 2000
ANTI CCP IgG 178,6 20 – 500
ANAS 320 40 - 2560

8. DISTRIBUCION POR GENERO
n: 3143

9. DISTRIBUCION POR EPS
n: 3143

10. DATOS CLINICOS
REGISTRO HISTORIAS CLÍNICAS
n: 3143

11. COMPROMISO EXTRA ARTICULAR POR REGISTRO
EN HISTORIA CLINICA
n:3143

12. FACTOR REUMATOIDE
n:3143

13. PATRON ANAS POSITIVO
70% ANAS positivos

14. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
n: 3143

16. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
n: 3143
MEDICAMENTO DOSIS PROMEDIO RANGO
PREDNISOLONA 7.5 mg/día 2.5 - 20
METOTREXATE 15 mg/semana 5 - 25

17. DMARDs CONVENCIONALES VS
BIOLOGICOS

18. INTERCONSULTAS
n:3143

19. ENFERMEDADES CONCOMITANTES
n: 3143
* SINDROME SJOGREN 12%

20. BÁSICOS:
Basarel tto en una decisión compartida entre el paciente y el
reumatólogo
La meta primaria: Maximizar la calidad de vida (salud) en el
largo término, control de síntomas, prevención del daño
estructural, normalización de la función y participación social
Abortar la inflamación es la forma mas importante para
alcanzar las metas
Eltto debe ser guiado midiendo la actividad de la enfermedad
ajustando la terapia, para optimizar los desenlaces
Smolen J., et al. 2010. Ann Rheum Dis. 60: 631-637

21.  La meta primaria del tto debe ser lograr la remisión.
 Remisión clínica (ausencia de signos - síntomas inflamatorios).
 Baja actividad de la enfermedad es una alternativa aceptable.
 Ajuste de tto mínimo cada 3 meses.
 Índices de actividad de la enfermedad cada mes en pacientes alta
actividad, y cada 3 a 6 meses en baja actividad.
 Índices de actividad compuestos son necesarios para decisiones de
tto.
 Evaluación de cambios estructurales y funcionales.
 El tto deseado debe mantenerse a través del curso de la enfermedad.
 La escogencia de la meta del tto, puede ser influenciada por las
comorbilidades/medicamentos/factores del paciente.
 Educar e involucrar al paciente en la estrategia del tto.
Smolen J., et al. 2010. Ann Rheum Dis. 60: 631-637

22. BÁSICOS:
Basarel tto en una decisión compartida entre el paciente y el
reumatólogo
La meta primaria: Maximizar la calidad de vida (salud) en el
largo término, control de síntomas, prevención del daño
estructural, normalización de la función y participación social
Abortar la inflamación es la forma mas importante para
alcanzar las metas
Eltto debe ser guiado midiendo la actividad de la enfermedad
ajustando la terapia, para optimizar los desenlaces
Somolen J., et al. 2010. Ann Rheum

23.  Controles periódicos
frecuentes han
demostrado altas tasas
de remisión
 Menor discapacidad a
corto y largo plazo
 Disminución de
comorbilidad y
complicaciones a corto y
largo plazo

24.  CH completo, VSG  Vacunación
 PCR  Lípidos
 Función hepática  Estudios de cáncer
 Función renal  HIV
 Rx de tórax, manos y pies  Factores de riesgo para
 PPD perforación intestinal
 ANAS, Anti DNA ds  Inmunoglobulinas
 Evaluación odontológica  Otros medicamentos?
 Clinimetria: DAS28 y HAQ
 Perfil viral para hepatitis

25. Principio activo Pre-tto Durante tto Suspensión tto
Anti-TNFs Aspectos clínicos:
Descartar Infección activa,
Aspectos clínicos:
Aparición infecciones, citopenia
Aparición de cáncer, enf.
desmielinizante o neuritis óptica,
Adalimumab incluye TBC, Cáncer, IC,
Citopenia, enf. desmielinizante,
grave, enf. desmielinizante,
neuritis óptica, cáncer
citopenia grave, neumopatia
intersticial nueva o
Etanercept Comorbilidad relevante. No
embarazo
Aparición o empeoramiento de
IC y neumopatia
empeoramiento
Infliximab Suspensión temporal, si
Certolizumab
Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: infección o cirugía mayor electiva
CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx CH y bioquímica general en periodo perioperatorio
Golimumab de tórax, PPD. mensual durante 3 primeros
meses, luego cada 3 meses. Evaluar si embarazo o lactancia
Otras: Otras:
Vacuna neumococo y antigripal, De acuerdo a evolución
evaluar vacuna VHB,
antimeningococo, haemophilus,
evaluar tto antiviral , si VHB (+)
Abatacept Aspectos clínicos:
Descartar Infección activa,
Aspectos clínicos:
Aparición infecciones, citopenia
Aparición de cáncer, enf.
desmielinizante o neuritis óptica,
incluye TBC, Cáncer, IC, grave, enf. desmielinizante, citopenia grave, deterioro
Citopenia, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncer funcional respiratorio
Comorbilidad relevante. No Aparición o empeoramiento de
embarazo. función respiratoria en EPOC Suspensión temporal, si
infección o cirugía mayor electiva
Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: en periodo perioperatorio
CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx CH y bioquímica general
de tórax, PPD. mensual durante 3 primeros Evaluar si embarazo o lactancia
meses, luego cada 3 meses.
Otras: Otras:
Vacuna neumococo y antigripal, De acuerdo a evolución
evaluar vacuna VHB,
antimeningococo, haemophilus,
evaluar tto antiviral , si VHB (+),
evitar vacunas virus vivos o
atenuados
Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298

26. Principio activo Pre-tto Durante tto Suspensión tto
Rituximab Aspectos clínicos:
Descartar Infección activa,
Aspectos clínicos:
Aparición infecciones, incluye
Aparición de cáncer, citopenia
grave, u otros eventos graves
incluye TBC, Cáncer, IC, TBC, citopenia grave, IC, cáncer relacionados con el fármaco
Citopenia, enf. desmielinizante, Aparición de sintomatología
Comorbilidad relevante. No neurológica nueva Suspensión temporal, si
embarazo infección o cirugía mayor electiva
en periodo perioperatorio
Pruebas complementarias: Pruebas complementarias:
CH, bioquímica, VHB, VHC, CH y bioquímica general con Evaluar si embarazo o lactancia
Carga viral si pruebas (+), Rx de perfil lipidico, mensual durante 3
tórax, PPD. Niveles de Igs primeros meses, luego cada 3
meses.
Otras:
Vacuna neumococo y antigripal, Otras:
evaluar vacuna VHB, De acuerdo a evolución
antimeningococo, haemophilus,
evaluar tto antiviral , si VHB (+)
Tocilizumab Aspectos clínicos:
Descartar Infección activa,
Aspectos clínicos:
Aparición infecciones, incluye
Aparición de cáncer, enf.
desmielinizante o neuritis óptica,
incluye TBC, Cáncer, IC, TBC citopenia grave, enf. citopenia grave.
Citopenia, enf. desmielinizante, desmielinizante, neuritis óptica,
Comorbilidad relevante. No cáncer, diverticulitis Suspensión temporal, si
embarazo. infección o cirugía mayor electiva
en periodo perioperatorio
Pruebas complementarias: Pruebas complementarias:
CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx CH y bioquímica general Evaluar si embarazo o lactancia
de tórax, PPD. mensual durante 3 primeros
meses, luego cada 3 meses.
Otras: Otras:
Vacuna neumococo y antigripal, De acuerdo a evolución
evaluar vacuna VHB,
antimeningococo, haemophilus,
evaluar tto antiviral , si VHB (+),
evitar vacunas virus vivos o
atenuados Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298

27. Fármaco Recomendación
Infliximab Embarazo: No
Lactancia: Esperar 6 meses
Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 6 meses después última dosis
Etanercept Embarazo: No
Lactancia: No
Edad fértil: Advertir no quedar en embarazo
Adalimumab Embarazo: No
Lactancia: Esperar 5 meses
Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 5 meses después última dosis
Certolizumab Embarazo: No posición concreta
Lactancia: No posición concreta
Edad fértil: No posición concreta
Golimumab Embarazo: No a menos que estrictamente necesario
Lactancia: Esperar 6 meses
Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 6 meses después última dosis
Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298

28. Fármaco Recomendación
Rituximab Embarazo: No a menos que beneficio supere el riesgo
Lactancia: Esperar 12 meses
Edad fértil: Anticonceptivos, durante y hasta 12 meses después última dosis
Abatacept Embarazo: No a menos estrictamente necesario
Lactancia: Esperar 12 meses
Edad fértil: Anticonceptivos, durante y hasta 14 semanas después última dosis
Tocilizumab Embarazo: No a menos estrictamente necesario
Lactancia: Evaluar individualmente el riesgo/beneficio
Edad fértil: Anticonceptivos, hasta 3 meses después última dosis
Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298

29. Detener TB 2-4 sem antes  Detener TB
 Terapia antimicrobiana
Depende de:
profiláctica
 Naturaleza del
procedimiento  Estrecho monitoreo
 Comorbilidades postoperatorio
 Severidad y grado de
control de la AR  Reinicio de tto superado el
riesgo de infección
Reiniciar cuando la curación
es completa
Cirugia electiva Cirugia de urgencia
Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010

30. Evaluación odontológica previa
 Cuidado dental rutinario
No necesario suspender, sugerir tto antimicrobiano
profiláctico
 Procedimientos dentales asociados con riesgo de
infección
Detener TB 4 sem antes y sugerir tto
antimicrobiano profiláctico
 Implantes
Vigilancia estrecha por riesgo de infección
Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010

31. AR no contraindica las
Especificas
vacunas
Chequear:  Neumococo cada 3 a 5 años
 Vacunas vivas atenuadas:
 Previo a inicio de terapia
 Mínimo 2 sem, preferible 4
biológica→ Inmunizaciones sem previo al inicio
(tétanos y polio)
 Contraindicada en pte
tratado con TB
 Al cambiar de Terapia  Si recibe TB suspender (5
Biológica
vidas medias)
 Al final de cada verano  Fiebre amarilla:
 En los viajes Si toma MTX, puede recibir
si CD4 > 250/cc, de lo
contario descontinuar MTX
* Vacunas inactivadas no problema
Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010

32. MENSAJES PARA REFERIR A PACIENTES CON AR
TEMPRANA
Pacientes con AR tratados por un
Reumatólogo muestran mejoría a
>3 articulaciones inflamadas largo plazo
Más de 12 sem sin tto., disminuye la
Afección de MCF y MTF
oportunidad de mejorar a largo plazo
prueba del apretón positiva
Rigidez matutina >30 minutos E FR +, los reactantes de fase
aguda y las erosiones en RX
se asocian con pobres resultados
Los AINEs pueden enmascarar los signos y
síntomas de presentación
Los corticosteroides solo deben prescribirse en
fases agudas

33. Objetivo:
Mejorar calidad de vida, generando impacto en los desenlaces
clínicos
Metodología:
Programas de atención al paciente con AR que garanticen oportunidad con
pertinencia
Educación para médicos generales, internistas, ortopedistas, fisiatras, etc…
Educación a pacientes
Concientización a especialistas para seguimiento de guías de atención y manejo
Adopción estrategia T2T
Carnetización de pacientes con AR
Establecimiento y cumplimiento de indicadores administrativos y clínicos entre
las partes

35. Conclusiones
• Importante conocer las características de nuestra población
• Identificación temprana y remisión a los pacientes oportunamente
• Inicio temprano y efectivo del tto. a pacientes en el periodo de
ventana de oportunidad
• Concientización de los especialistas en el registro de los datos en
las HC
• Medición de indicadores administrativos y clínicos en los centros
especializados de atención
• Educación continua a médicos y pacientes
• Tener un estricto control de los pacientes tanto clínico como
paraclínico y de farmacovigilancia, especialmente en los pacientes de
alto riesgo como pacientes mayores de 70 años, con co-
morbilidades múltiples como HTA, Diabetes, Falla cardiaca,
Infecciones a repetición, etc…