1. INFECCIONES DE
TRANSMISION SEXUAL (ITS)
RUBEN DARIO VASQUEZ BECERRA
Médico Infectólogo
Estrategía Sanitaria Nacional PyC
ITS/VIH/SIDA – Heb. B

2. 2

3. Las Infecciones de Transmisión Sexual
(ITS)
 Las conocemos hace mucho, la epidemia del VIH/SIDA ha
hecho que las miremos nuevamente.
 Antes venéreas... luego ETS (enfermedades de transmisión
sexual), menor estigma, directo al grano.
 Ultimamente ITS= infecciones de transmisión sexual, hace
notar que no siempre llevan a enfermedad = síntomas

4. Las ITS: Situación Mundial
 La OMS estima que anualmente ocurren más de 340 millones
de ITS curables (por bacterias y protozoos) en hombres y
mujeres entre 15 y 49 años. El 85% de estos casos en países en
desarrollo.
4
ITS curables Número
Sífilis 12 millones
Gonorrea 62 millones
Tricomoniasis 174 millones
Infección por clamidia 92 millones
TOTAL 340 millones
 Además billones de ITS virales atribuibles
principalmente
a VIH, VHS, VPH y VHB.
 Emergentes y Re-emergentes: Sífilis y gonorrea (resistencia).

5. 5
Morbilidad e Incidencia Anual estimada de ITS curables
por Regiones (x 1000 hab.)
89
8
107
60
146
158
22
256
90
Fuente: OMS.
*Sífilis, gonorrea, infección por clamidia y tricomoniasis

6. Magnitud de las ITS en el Perú
Encuesta nacional puerta por puerta sobre comportamientos
y Prevalencia de ITS (muestras biológicas) en más de 15,000
hombres y mujeres jóvenes “sanos” entre 18-29 años.
 1-2 de c/ 100 hombres y mujeres tiene sífilis
 1-2 de c/ 100 hombres y mujeres tiene gonorrea
 1 de c/ 12 mujeres tienen Clamidia
 4 de c/ 100 varones tienen Clamidia
 1 de c/ 12 mujeres tiene Tricomoniasis (*) VIH/ SIDA (**)
 2-3 de c/ 10 mujeres tiene Vaginosis Bacteriana
 2-3 de c/ 10 hombres o mujeres tienen Herpesvirus 2
6
Fuente: Encuesta Preven (*). MINSA OGE (**)

7. Prevalencia de ITS – Peru. 2012
7
M
F
TS
Prevalences of sexually transmitted infections in young adults and female sex workers in Peru: a national
population-based survey. César P Cárcamo, Pablo E Campos, Patricia J García, Peru PREVEN study team. Lancet Inf

8. 8
Prevalencia de ITS en TS. 2012

9. 9

10. POBLACIÓN
SUSCEPTIBLE
ACCESO,
ACEPTACION Y
CALIDAD DE
SERVICIOS
DE SALUD
EXPOSICIÓN
FACTORES
SOCIALES
COMPORTAMIENTO
DE RIESGO
INFECCIÓN
EFICIENCIA DE
LA TRANSMISIÓN
SECUELAS Y
COMPLICACIONES
FACTORES
BIOLÓGICOS
Tamaño del Inóculo
Estadío de la infección
Presencia de otras ITS en la pareja infectada
Susceptibilidad de la Persona Expuesta
Edad
Género
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA PRESENCIA
DE INFECCION

11. 11
ESTRATEGIAS DE ACCIÓN PARA EL CONTROL
EFICIENCIA
DE LA
TRANSMISIÓN
INTERCAMBIO
DE
PAREJAS
DURACION
DE LA
INFECCIOSIDAD
Promoción y
provisión de
preservativos
Cambio de
conductas hacia
comportamientos
de menor riesgo
Diagnóstico
y tratamiento
precoz de las ITS
FACTORES QUE FAVORECEN LA TRANSMISION

12. 12
Eficiencia de
transmisión
Intercambio de parejas
sexuales
Duración de la
infecciosidad
Ro = ß . c . D.
Uso de condón
Promoción
Cambios de conducta
hacia omportamiento
de menor riesgo
Control de las ITS
Provisión Búsqueda
de atención
Diagnóstico
y tto precoz
Factores que Favorecen la Transmisión de las
ITS y Estrategias Acción para el Control
Tasa de
Propagación
de una ITS
Adaptado de King Holmes

13. Dificultades en el Diagnóstico y
Tratamiento de Casos de ITS
Despistaje.
 Paciente con ITS usualmente oligo-sintomáticos o
asintomáticos, requiere alto grado de sospecha de acuerdo a
factores de riesgo.
Superposición de Síntomas.
 Más de un patógeno, infecciones simultaneas
Pareja sexual.
 Manejo de contactos.
13

14. Dificultades para Manejo de Casos de ITS
 Acceso a los servicios de salud del primer nivel de atención
( y otros...)
 Diagnostico de ITS requiere ayuda de laboratorio.
 Pruebas diagnosticas de ITS adecuadas tienen baja
sensibilidad, son costosas y no siempre están disponibles.
 Tardanza en la entrega de resultados.
 Múltiples visitas de seguimiento.
14

15. Pérdida de Individuos a Diferentes
Niveles entre la Infección y la Cura
15
# de personas infectadas
# de entrevistados y examinados
# dx de ITS
# que reciben tto
# curados
# de pacientes infectados no curados
# que buscan servicios de salud
# de personas que reconocen síntomas

16. Un Problema de Salud Pública
 Las ITS representan un problema de
SALUD PÚBLICA con repercusiones en la
calidad de vida, salud sexual y
reproductiva.
 Son causa importante de morbilidad en el
mundo.
16

17. 17
Relación entre las ITS y el VIH
Aumentan la transmisión y progresión del
Compromiso
inmunológico
Relaciones
sexuales
no protegidas
VIHITS

18. El “Iceberg” de las ITS
SINTOMÁTICOS
ASINTOMÁTICOS
Asintomáticas especialmente en mujeres
 En Clamidia: 70% mujeres y 30% varones
 En Gonorrea: 80% mujeres y 10% varones

19. Complicaciones de las ITS
En Mujeres:
 Dolor abdominal crónico
 Infertilidad
 Aborto espontáneo,
 Embarazos ectópicos
 Sepsis, muerte
 Cáncer de cérvix
 Abandono
 Violencia
En Varones:
 Infertilidad (60-80mill)
 Estrechez uretral
 Compromiso prostático
En Neonatos:
 Infecciones ( ceguera,
neumonías)
 Malformaciones
 Natimuertos
19
Provocan complicaciones y secuelas de alto costo social y
económico en la mujer, en el hombre y en el recién nacido

20. 20
Agentes Etiológicos de las
Principales ITS

21. Infecciones bacterianas y
síndromes
Agente bacteriano Síndrome
Neisseria gonorrhea Uretritis
Chlamydia trachomatis Uretritis no gonococica, LGV
Ureaplasma urealiticum Uretritis no gonococica
Treponema pallidum Sífilis
Gardnerella vaginalis Vaginitis
Haemophilus ducrey Chancroide
Klebsiella granulomatis Granuloma inguinal

22. Gal/02
Infecciones virales
VIH SIDA
Herpes simplex tipo 1 y 2 Ulceras genitales
Papilomavirus humano Condilomas y Ca uterino
Hepatitis B y C Hepatitis
Molusco contagioso Lesiones cutáneas
HTLV I y II Paraparesia Espástica
Herpes virus tipo 8 Sarcoma Kaposi

23. Infecciones Parasitarias
Gal/02
PARASITOS
Protozoos
 Trichomona vaginalis
 Entoameba hystolitica
Ectoparásitos
 Pthirus pubis (ladilla)
 Sarcoptes scabei (sarna)

24. Control de las ITS: Objetivos
+
24
Prevención Primaria Prevención Secundaria
1. Interrumpir la
Propagación de
las ITS
2. Prevenir que se
desarrolle la
Enfermedad,
Complicaciones y
Secuelas
3. Reducir el Riesgo de Infección por VIH

25. ¿Qué Hacer?
 Es necesaria una estrategia que permita:
 Ofrecer diagnósticos y tratamiento adecuados y oportunos
en el lugar del primer encuentro y en la primera consulta
 Es reducida la posibilidad de lograr que el paciente retorne a
un control posterior...
25

26. Manejo Síndromico de ITS
 Síndrome de Descarga Uretral.
 Síndrome de Ulcera Genital.
 Síndrome de Flujo Vaginal.
 Síndrome de Dolor Abdominal Bajo.
 Sindrome de Bubón inguinal.

27. Síndrome de Descarga Uretral
ETIOLOGIA:
 Gonococo y clamidia
 Uretritis gonococica: Neisseria gonorrhoeae
 Uretritis no gonococica: Chlamydia trachomatis y
otros
 Otros:
 Ureaplasma urealyticum
 Micoplasma genitalium
 Trichomonas vaginalis
27

29. 29
Paciente con queja de
DESCARGA URETRAL
 Dar tratamiento para GONORREA Y CLAMIDIA
 Información
 Educación
 Brindar consejería ITS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Indicar el tratamiento de contactos
 Regresar en caso de no remitir las molestias
Historia Clínica y Examen Físico (ordeñar
la uretra de ser necesario)
FLUJOGRAMA 01

30. Tratamiento del Síndrome de Descarga
Uretral
Cefixime 400 mg o Ciprofloxacina 500 mg vía oral -
dosis única
+
Azitromicina 1 g vía oral - dosis única,
o
Doxiciclina 100 mg vía oral c/ 12 horas por 7 días
30
 Resistencia a cefixime y ciprofloxacino
.

31. Síndrome de Úlcera Genital
ETIOLOGIA:
 Las principales causas en el Perú son:
 Herpes genital (virus del Herpes simplex),
 Sífilis (Treponema pallidum), y
 Chancroide (Haemophilus ducreyi).
 Otros:
 Granuloma inguinal o Donovanosis (Klebsiella granulomatis)
 Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis).
31
Muy difícil diferenciar las causas

32. 32
 Dar tratamiento para SÍFILIS y CHANCROIDE
 Informar
 Educación
 Brindar consejería ITS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Referir para el tratamiento de contactos
 Regresar en caso de no remitir las molestias
¿Se objetiva
presencia de vesículas
agrupadas?
 Probable diag. de HERPES
 Tomar prueba de RPR para Sífilis
 Tto para Sífilis si resultado reactivo
o no habido tto reciente para sífilis.
 Supervisar el cumplimiento del Tto.
 Regresar en 7 días
SI
NO
Historia clínica y Examen físico
Paciente con queja de “llaga”
o ÚLCERA GENITAL FLUJOGRAMA 02

33. Vesículas por herpes genital

34. Llagas o úlceras en los genitales
(vulva o vagina)

35. Paciente con lesiones
ulcerativas dolorosas, y con
presencia de vesiculas.
Edema en labios menores
Como manejaria a esta paciente?

36. Paciente con queja de Úlcera Genital
¿Se objetiva
presencia de vesículas
agrupadas?
• Probable diagnostico de Herpes
• Tomar prueba de RPR para Sífilis
• Dar tratamiento para sífilis si el
resultado es reactivo
• Dar tratamiento para Sífilis y Chancroide.
• Tomar prueba de RPR para Sífilis.
• Informar.
• Brindar consejería ETS y VIH.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Referir para el tratamiento de contactos.
• Regresar en 7 días.
Flujograma 02
SI
NO

37. Paso 1:
Si hay vesiculas presentes, trate para herpes
 Aciclovir 400 mg 3 veces al dia por 7 dias
 Consejeria para reducir el riesgo y educar
 Ofrezca prueba de VIH y RPR
 Proveer condones.
 Que el paciente regrese en 7 dias si los sintomas
persisten.
 Si RPR es reactivo, trate como SL
 En pacientes con VIH prolongar tratamiento (10
días)
 Terapia supresiva.

38. Su siguiente paciente: Cesar
Viene a su consulta su paciente quejandose
de una ùlcera en el pene, que no duele pero
esta preocupado.
Como lo manejaria basado en el algoritmo
de UG?

39. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
ÚLCERA GENITAL
Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI vía
intramuscular, la mitad de la dosis en cada glúteo
más
Ciprofloxacina de 500 mg vía oral en dosis única*
En alérgicos a la PNC desensibilización.
Alternativas: Doxiciclina /14d. Ceftriaxona /10-14d
*OMS: HSH tratamiento bid por 03 días, para chancroide.

40. Síndrome de Flujo Vaginal
 Clamidia
 Gonorrea
 Verrugas cervicales
 Herpes genital
 ETIOLOGIA:
 Vaginosis bacteriana
 (Gardnerella vaginalis + bacteroides, peptococos, peptoestreptococos,
enterobacterias, además Mobiluncus curtissic, M . hominis y
Ureaplasma urealyticum).
 Tricomoniasis (Trichomona vaginalis)
 Infección por Candida (especialmente C. albicans)
 OTROS:
40
 Chancroide
 Úlceraciones cervicales
 Carcinoma

41. Sindrome de Flujo Vaginal
Infección No. Positivo/Total %
Infección Cervical 33/602 5.5
N. gonorrhoeae 1/602 0.2
C. trachomatis 32/602 5.3
Infección Vaginal 281/601 46.8
C. albicans 82/601 13.6
T. vaginalis 55/602 9.1
Vaginosis bacteriana 196/600 32.6
(Campos et al, mujeres con flujo vaginal en 1er nivel de atención en Lima)
La mayoría de FLUJOS VAGINALES no son ITS, son INFECCIONES DEL TRACTO
REPRODUCTIVO causados por sobrecrecimiento de organismos que nomalmente se
encuentran en la vagina (Vaginosis Bacteriana)

42. 42
 Dar tratamiento para VAGINITIS
 Información
 Educación
 Brindar consejería para ITS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Regresar si fuese necesario
Historia Clínica y Examen Físico
Paciente con queja de FLUJO VAGINAL o
“Desceso Vaginal” anormal
Flujograma 3

43. Tratamiento
Metronidazol 2 g. (4 tab. juntas ) en dosis única
( si hay prurito adicionar clotrimazol 500 mg tableta
vaginal dosis única o equivalente)
Tratamiento para vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candida

44. Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
ETIOLOGIA:
 Gonorrea,
 Clamidia,
 Anaerobios (Bacteriodes sp., Streptococo agalactiae)
 Otros:
 Mycoplasma homnis
 Ureaplasma urealyticum
44

45. 45
Paciente mujer con queja de
DOLOR ABDOMINAL BAJO
 Dar TRATAMIENTO PARA EPI
 Informar
 Educación
 Brindar consejería ITS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tto
 Promover el uso y proveer condones
 Dar tto a contactos o parejas sexuales
 Regresar en 48 a 72 hrs. para reevaluación, o
antes si hay fiebre.
Es la paciente
gestante o puérpera o
con aborto reciente o con
sangrado menstrual o sangrado
vaginal no menstrual o tiene re-
bote o abdomen en tabla
o masa anexial?
Historia Clinica, Examen ginecológico
bimanual y con espéculo
NO
NO
¿Tiene T mayor
de 38 C o dolor a la
movilización a la cérvix,
o descenso vaginal
Referir para hospitalización, antes
de la referencia , abra una via EV
SI
SI
Seguimiento. Si el dolor persiste,
re-evaluar en 3 días
Flujograma 4

46. Tratamiento del Sínd. Dolor Abdominal Bajo (EPI
no complicada)
CIPROFLOXACINA 500 mg vía oral - dosis única
+
DOXICICLINA 100 mg vía oral c/ 12 hrs. por 14 días
+
METRONIDAZOL 500 mg vía oral c/ 12 hrs. por 14 días
46

47. BUBON INGUINAL
Es el crecimiento doloroso y
fluctuante de los ganglios
linfáticos a nivel inguinal
acompañado de cambios
inflamatorios de la piel
suprayacente.
Es ocasionado principalmente
por Clamidia trachomatis (L1,
L2,L3), por H. ducreyi
(Chancroide), kelbsiella
granulomatis.

48. 48
 Dar tratamiento para LINFOGRANULOMA VENÉREO
 Tomar prueba de RPR para sífilis
 Informar
 Educar
 Brindar consejería ETS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Referir para el tratamiento de contactos
 Regresar en 7 días
¿Tiene úlcera genital?
Ir al Fluxograma
de Ulcera genital
SI
NO
Historia Clinica, Examen Físico
Paciente con queja de BUBÓN INGUINAL Flujograma 5

49. Tratamiento del Sínd. Bubón Inguinal
DOXICICLINA 100 mg vía oral c/ 12 hrs por 21 días
49
•Alternativas:
Eritromicina 500 mg qid por 21 días
Azitromicina 1 g. qw por 3 sem. (prob.)

50. La Educación con las 4 Cs
 Consejería en ITS y VIH/SIDA
 Cumplimiento del Tratamiento
 Condón para evitar diseminar la infección
o reinfectarse
 Contactos: Tratar a la(s) parejas

51. 51
Manejo Sindrómico
Ventajas y
Desventajas

52. Manejo Sindrómico
52
Ventajas Desventajas
1. Reduce posib. Dx incorrecto. 1. Sobre-tratamientos, reduce
costo efectividad.
2. Flujogramas permiten
decisiones y acciones claras
2. Problemas con parejas, no todas
son ITS.
3. Estandariza tratamientos,
efectividad >95%
3. Entidades limitadas.
4. Tratamiento en la primera
consulta, rompe cadena de
transmisión.
4. No detecta casos asintomàticos;
5. Sífilis no en todos sus estadios
5. Es alternativa cuando no hay
soporte de laboratorio
6. Baja Sensibilidad y
Especificidad de flujogramas en
mujeres

53. Manejo Sindrómico. Ventajas y Desventajas
53
• Centro de Control de ITS- Ciudad de Taipei - Taiwan
• MS fue más costo efectivo que el manejo etiológico

54. 54

55. Porcentaje de resistencia de gonococo a
cefalosporinas. USA. 2011
55

56. Resumen
 Las ITS son frecuentes
 Quejas frecuentes:
 Descarga Uretral (Pus por el pene, flujo o materia).
 Ulcera genital (Llaga, herida).(hombre o mujer)
 Flujo o Descenso vaginal
 Dolor abdominal bajo en mujeres acompañado de
descenso.
 Las 4 Cs
 Consejería, Cumplimiento del tratamiento,
 Condones y Contactos (tratamiento de parejas
sexuales )

57. Para el paciente con ITS se debe de desarrollar
un diagnóstico y tratamiento adecuado en el
lugar del primer encuentro, aunque no se
cuente con una confirmación etiológica, dado
que es reducida la posibilidad de lograr que el
paciente retorne a un control posterior, ventaja
que el manejo sindrómico ofrece...

58. Ver…… más allá de lo evidente

59. GRACIAS
59
ruben_dariovb@yahoo.es
Estrategia Sanitaria Nacional PyC ITS/VIH/SIDA – Hep B.