Me costó, pero finalmente creo que fue interesante la revisión del tema. Hay muchas cosas por hacer aún en el manejo de la mujer con VIH en el Perú.

1. Dr. Rubén Vásquez Becerra
Médico Infectólogo
IV Congreso Internacional de Obstetricia
27 - 29 de Noviembre 2014

2. Contexto Epidemiológico.
Inmunidad, Gestación e Infecciones.
Tamizaje y diagnóstico del VIH.
Transmisión Vertical y Escenarios para la prevención.
TARGA y Gestación.
Conclusiones.
Gestación, VIH y Tratamiento Antirretroviral

3. Contexto Epidemiológico.
Inmunidad, Gestación e Infecciones.
Tamizaje y diagnóstico del VIH.
Transmisión Vertical y Escenarios para la prevención.
TARGA y Gestación.
Conclusiones.
Gestación, VIH y Tratamiento Antirretroviral

4. 2014 Epidemiology Core Slide. ONUSIDA
Total: 35.0 millones (33.2 – 37.2)
Adultos: 31.8 mill (30.1 – 33.7 )
Mujeres: 16.0 mill (15.2 – 16.9)
Niños < 15 años: 3.2 mill (2.9 – 3.5)
Resumen Global de la Epidemia del VIH. 2013

5. Teva I. Situación epidemiológica actual del VIH/SIDA en Latinoamérica en la primera década del siglo XXI. Rev Med Chile 2012; 140 : 50 - 58
Paises
Casos de
VIH/SIDA
Prevalencia por
1000 habitantes
República Dominicana 57000 5,8
Panamá 20000 5,7
El Salvador 34000 5,5
Honduras 39000 5,1
Guatemala 62000 4,3
Brasil 810000 4,1
Colombia 160000 3,5
Uruguay 9900 2,9
Argentina 110000 2,7
Ecuador 37000 2,7
Perú 75000 2,5
Chile 40000 2,3
Costa Rica 9800 2,1
México 22000 2,0
Paraguay 13000 2,0
Bolivia 12000 1,2
Nicaragua 6900 1,2
Cuba 7100 0,6
España 130000 2,9
VIH en Latino américa.
Prevalencia y Casos por edad y sexo

6. Red Nacional de Epidemiología – RENACE – DGE – setiembre 2014
Casos de SIDA según año de diagnóstico.
Perú, 1983 - 2013
En Perú, la epidemia del VIH es concentrada, con una prevalencia estimada de casos en población HSH de 12.4% y en gestantes de 0.23%

7. Contexto Epidemiológico.
Inmunidad, Gestación e Infecciones.
Tamizaje y diagnóstico del VIH.
Transmisión Vertical y Escenarios para la prevención.
TARGA y Gestación.
Conclusiones.
Gestación, VIH y Tratamiento Antirretroviral

8. Las alteraciones inmunológicas durante el embarazo pueden ayudar a explicar la mayor severidad y susceptibilidad a infecciones durante el embarazo.
Estado de inmunosupresión ahora reemplazado por estado de inmunomodulación en el segundo y tercer trimestre.
Modulación relacionada a niveles altos de progesterona y estrógenos.
Pregnancy and Infection. Athena P. Kourtis, M.D. N Engl J Med 2014;370:2211-8
Inmunidad, Infecciones y Embarazo

9. Contexto Epidemiológico.
Inmunidad, Gestación e Infecciones.
Tamizaje y diagnóstico del VIH.
Transmisión Vertical y Escenarios para la prevención.
TARGA y Gestación.
Conclusiones.
Gestación, VIH y Tratamiento Antirretroviral

10. Oferta de prueba
Aceptación
Screening 1
Screening 2
Confirmación
Referencia
Evaluación para TARV
Inicio de TARV
Adher
País
Pruebas
x/1000
PTMI %
TB % 2008
Argentina
-
-
-
8
Bolivia
210.021
43
28
5
Brazil
2.5M RT
79
57
Chile
560.147
62
57
63
Colombia
-
-
39
40
Costa Rica
-
-
98
Ecuador
403.263
57
>95?
20
El Salvador
362.682
117
53
96
Guatemala
243.644
37
23
58
Honduras
199.006
53
51
56
Mexico
-
-
37
37
Nicaragua
205.233
68
58
45
Panama
-
-
85
81
Paraguay
159.607
49
47
5
Perú
-
-
>95?
33
Barreras del tamizaje y cascada de atención

11. El test de VIH debe efectuarse a toda mujer embarazada (B – III), y en el tercer trimestre (C-III)
Mujeres que llegan al parto sin tamizaje, hacer test rápido y cesárea electiva reduce transmisión en un 50% (B-II).
El acceso a pruebas rápidas ha mejorado sustancialmente la cobertura de tamizaje para VIH en las gestantes.
ESN ITS/VIH- MINSA
Tamizaje en la gestante
3156.66471.475.173.579.8797271.276.576.776.467.472.172.601020304050607080902000-20042005200620072008200920102011Gestantes tamizadas VIHGestantes tamizadas RPR/Prueba rapida

12. Contexto Epidemiológico.
Inmunidad, Gestación e Infecciones.
Tamizaje y diagnóstico del VIH.
Transmisión Vertical y Escenarios para la prevención.
TARGA y Gestación.
Conclusiones.
Gestación, VIH y Tratamiento Antirretroviral

13. Componentes de la Transmisión
Se han documentado casos de transmisión intrauterina, intraparto y post parto por amamantamiento.
In Utero
Intra parto
LM
25%–40%
60%–75%
14%  riesgo con infección establecida
29%  riesgo con infección primaria
No se ha demostrado transmisión vertical durante el periodo de ventana. (parejas serodiscordantes)

14. Factores que Influencian la TV
Factores Maternos
Nivel de CV
Bajo RTO CD4
Otras infecciones , Hepatitis C, CMV, vaginosis
DIV
Falta de uso de AZT.
Factores Obstetricos
Tiempo de ruptura de membranas / corioamnionitis
Parto vaginal
Procedimientos invasivos.
Factores del RN
RNPT

15. Transmisión Vertical y CV materna
Hay correlación entre el nivel de la CV y la TV incluso en mujeres en tratamiento antirretroviral.
El riesgo de TV con carga viral indetectable es extremadamente bajo, pero ha sido demostrado.
Habría probablemente otros factores que también desempeñarían un rol en la TV
AZT disminuye la TV independientemente del nivel de CV
0
16.6
21.3
30.9
40.6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
<1000
1000 - 10000
>10000 - 50000
>50000 -
100000
>100000
Porcentaje
Tasa de Transmisión Vertical según nivel de CV materna.
Se debe indicar AZT aún en mujeres con baja CV o incluso indetectable.
Garcia P, NEJM 1999; 341:394, Cooper, et al, 2002, Sperling, et al, 1996; Shaffer, et al, 1999; Van Dyke, 1999

16. ACTG 076
ACTG 076. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the use of zidovudine to reduce perinatal transmission of human immunodeficiency virus. MMWR 1994;43(No. RR-1
Estudio Fase III randomizado, placebo- control sobre la eficacia de AZT en la prevención de la TV.
Régimen de TTO
Antepartum 100 mg AZT po 5 x day, desde la semana at 14–34
Intrapartum Durante el TP AZT en dosis de carga 2 mg/kg IV en 1 hora seguido de infusión continua de 1 mg/kg hasta el parto
Postpartum/RN 2 mg/kg po cada 6 hr por 6 semanas, comenzando a las 8–12 horas de vida
ZDV Group
Placebo
22.6%
7.6%
30
20
10
This represents a 66% reduction in risk for transmission (P = <0.001)
Efficacy was observed in all subgroups

17.  6.1 % de TV con los tres
componentes.
 10 % con solo componente IV.
 9.3 %. Solo con el
componente neonatal
empezando dentro de las 48
horas.
 26.6 % sin AZT
Reducción de la TV con diferentes regímenes.
La Cohorte de New York

18. Antirretrovirales para la reducción del riesgo de transmisión madre niño del VIH
Siegfried N, van der Merwe L, Brocklehurst P, Sint TT. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to child transmission of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011
25 ensayos; 18,901 participantes, x= tamaño de muestra de 627 participantes (rango 50 - 1,844) fueron incluidos.
Comparación I:
ARV vs placebo. Outcome: Infección Vih a los 18 meses

19. Siegfried N, van der Merwe L, Brocklehurst P, Sint TT. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to child transmission of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011
Comparación II: Regímenes largos o cortos del mismo ARV.
Outcome: Infección Vih a los 6 meses
Comparación III: Regimen TRIPLE vs Otros
Outcome: Infección Vih a los 12 meses
Conclusiones:
Las mujeres gestantes deben recibir una combinación de ARVs para prevenir la TV del VIH.
Una combinación TRIPLE de ARVs es mas efectiva a largo plazo.
Existe mayor experiencia en el uso de AZT para la prevención de la TV
Antirretrovirales para la reducción del riesgo de transmisión madre niño del VIH

20. Transmisión vertical ( TV )
Sin tratamiento antirretroviral, la TV durante el embarazo ha sido reportada entre un 16%–25% en US y Europa.
En 1994, antes de las recomendaciones a cerca del uso de AZT en el embarazo en US se reportaba una transmisión del 21%
Luego de las mismas la tramsmisión en 1995 fue del 11%
Actualmente el riesgo de transmisión puede ser de <2% con
 TAR
 Cesarea electiva en los casos apropiados
 No amamantamiento

21. Escenarios para la Prevención de la TV.
Escenarios
Manejo en la
Gestante
Manejo en el Parto Manejo del RN
Parto por cesárea ARVs dentro de las primeras 6 horas
AZT EV 2 mg/Kg en
1 h y luego 1 mg/kg
AZT 4mg/kg cada 12 horas por 4 - 6
sem
ARVs dentro de las primeras 6 horas
AZT 4mg/kg cada 12 horas por 6
sem y NVP 4mg/kg cada 8 horas,
nacimiento, 3 y 7 día.
Idem Escenario I Idem Escenario I
Escenario III: Gestante
diagnosticada de VIH durante
el trabajo de parto
TDF/FTC+ EFV Idem Escenario I
Escenario I: Gestante
infectada por VIH,
diagnosticada en APN
TDF/FTC+ EFV
desde las 14 sem.
Escenario II: Gestante con
VIH que estuvo recibiendo
TARGA.
Continúa
tratamiento ARV
que venía
recibiendo
NTS N°1 OS - MINSA/DGSP - V. 01 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH Y LA SÍFILIS.
PERU. 2014

22. Amamantamiento e Infección por HIV
Se debe suspender la lactancia, por viremia en la leche.
Uso de inhibidores de la lactancia en el post parto.
Las mujeres que “ consideran “ amamantar deben conocer su status HIV, y los riesgos potenciales.

23. Contexto Epidemiológico.
Inmunidad, Gestación e Infecciones.
Tamizaje y diagnóstico del VIH.
Transmisión Vertical y Escenarios para la prevención.
TARGA y Gestación.
Conclusiones.
Gestación, VIH y Tratamiento Antirretroviral

24. Objetivos del tatamiento ARV
Prolongar la vida y mejorar su calidad.
Conservar o restaurar el sistema inmune
Suprimir la carga viral a nivel indetectable por el mayor tiempo posible. (Llegar al parto con carga viral suprimida)

25. 1994-98: AZT desde la semana 14
2001: AZT y NVP como pilares de prevención
2005: Manejo por escenarios. Incluye TARGA
2007: TARGA
Datos Históricos.
Profilaxis y TARGA durante la gestación

26. Public Health Services Task Force: 04/02/02
Uso de ARV durante el embarazo
“El embarazo por si mismo no es una razón para diferir el tratamiento ARV”, pero:
Cambios fisiológicos.
Pancreatitis.
Toxicidad mitocondrial, acidosis láctica.
Hiperglucemia, diabetes.
RAMs a TARGA

27. Con que iniciar?
GRUPO FARMAC. DHHS.March 2014. Recomendaciones para el Uso de ARVs durante el embarazo en EEUUGESIDA. Ene 2014. Documento de Consenso respecto al TAR en adultos con VIH. EspañaBritish HIV Association. May 2014. Guia para el manejo de la gestante con VIH. OMS 2013. Uso de ARV para el tratamiento y prevención del VIH. MINSA - Peru. 2014. NTS para la prevención de la transmisión madre - niño del VIH y sífilisABC/3TCABC/3TCABC/3TCTDF/FTCTDF/FTCTDF/FTC o 3TCTDF/FTC o 3TCTDF/FTC o 3TCAZT/3TCAZT/3TCAZT/3TCATV/rATV/rATV/rLPV/rLPV/rLPV/rDRV/rINNTREFV* *Despues de las 8 sem. EFV * *Evitar en mujeres que desean embarazoEFVEFVEFVINTRIPRegimen PreferidoRegimen alternativo

28. Adaptado por R. Vásquez de Grupo de expertos de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), Grupo de Estudio de Sida
(GeSIDA)/Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)
ARVs FDA Paso Placentario
Carcinogenicidad
en animales
Teratogenicidad en
animales
Zidovudina C Sí Tumores en ratas Sí (ratas)
Didanosina B Sí No No
Estavudina C Sí No completado No
Lamivudina C Sí No No
Abacavir C Sí Positivo Positivo
Tenofovir B Sí No completado No
Emtricitabina B Sí Negativo Negativo
Nevirapina C Sí No completado No
Efavirenz C Sí No completado Sí (monos)
Saquinavir B Mínimo No completado No
Indinavir C Mínimo No completado
Ritonavir B Mínimo Tumores en ratones No
Nelfinavir B Mínimo No completado No
Amprenavir C ¿? No completado No
Lopinavir C ¿? No completado Sí
Darunavir C Potencial utilidad en gestantes con datos escasos
Raltegravir C Datos escasos en gestantes
Maraviroc B Datos escasos en gestantes
Categoria FDA de fármacos ARVs

29. Modo de Término de Embarazo
Cesárea electiva para reducir la TV
Las mujeres embarazadas con CV >1000 deben ser aconsejadas sobre el potencial rol de la CE para reducir el riesgo de TV
No está demostrado una disminución del riesgo en mujeres con TARGA y CV indetectable.
Las complicaciones de la CE son iguales a las de la mujer no HIV

30. Seguimiento de la Mujer embarazada con Infeccion por HIV
CD4+ y CV para monitorear :
ARV para la salud materna.
Necesidad de cambio de Tratamiento. Resistencia?
Vigilar síntomas.
Efectos adversos o toxicidades. Evitar Estavudina y Ddi
Adherencia al tratamiento
Desarrollo Fetal de acuerdo a edad gestacional
Optimizar nutrición materna, suplementar con ácido fólico
Identificar factores de riesgo asociados a complicación del embarazo
Planear seguimiento post-parto.

31. Gol: Salud materna óptima para iniciar el embarazo con máxima supresión de la CV.
Contracepción efectiva para reducir los embarazos no deseados.
Derechos reproductivos en mujeres con VIH.
Embarazo en parejas serodiscordantes.
Screening y Tratamiento de ITS
Cuidados en la Mujer en edad reproductiva

32. Contexto Epidemiológico
Inmunidad, Gestación e Infecciones
Prevención y tamizaje para el VIH
Transmisión vertical
TARGA y Gestación - Escenarios
Conclusiones
Gestación, VIH y Tratamiento Antirretroviral

33. Existe un estado de inmunomodulación durante el embarazo, especialmente en el segundo y tercer trimestre
El test de VIH debe efectuarse a toda mujer embarazada (B – III), y en el tercer trimestre (C-III) y test rápido en mujeres no tamizadas durante el trabajo de parto.
El riesgo de TV es mayor en intraparto.
Las mujeres gestantes deben recibir una combinación de ARVs para prevenir la TV del VIH.
Una combinación TRIPLE de ARVs es mas efectiva a largo plazo
Conclusiones

34. El uso de ARV en el recién nacido depende del escenario en el que estuvo expuesto.
Actualmente el riesgo de transmisión puede ser de <2% con TARGA, cesarea electiva en los casos indicados y no amamantamiento.
El inicio del TARGA en la gestante es independiente de la CV y CD4
 TDF/FTC y EFV es el esquema recomendado para pacientes nuevos.
 Las gestantes tienen mayor riesgo de RAM
Conclusiones

35. Gracias.
ruben_dariovb@yahoo.es

36. Dr. Rubén Vásquez Becerra
Médico Infectólogo
IV Congreso Internacional de Obstetricia
27 - 29 de Noviembre 2014

37. I.Definición.
II.Consejeria en prevención ITS/VIH
III.Consejeria de soporte – Adherencia al TARGA
IV.Consejería en salud sexual
V.Conclusiones.
Consejeria en mujeres con VIH.

38. Consejería (asesoramiento), en el contexto del VIH/Sida, como una relación de confianza y diálogo con dos objetivos generales: prevenir la infección y la transmisión del VIH, y dotar de apoyo psicosocial a las personas directa o indirectamente afectadas por él.
OMS
“ Un dialogo que tiene como base una relación de confianza, el propósito de proporcionar a la persona información, orientación y apoyo emocional para que evalué sus propios riesgos, tome decisiones y encuentre una manera realista de enfrentar sus vulnerabilidades en relación con las ITS/VIH/Sida, a efectos de acceder a la prueba diagnóstica de VIH”
X Reunión de Comisión Técnica Sub Regional de SIDA. Guayaquil, mayo 2013.
Consejeria.
I. Definición

39. Según OMS:
Los cinco ejes constitutivos, en relación a la consejería para el testeo, representan el marco de trabajo en una perspectiva de DDHH y con enfoque de salud pública:
Consejería
Consentimiento
Confidencialidad
Resultados Confiables
Vinculación al Cuidado
Ejes de la Consejería
Service delivery approaches to HIV testing and counselling (HTC): A Strategic HTC programme framework. OMS. 2012

40. Lograr una relación de confianza con el usuario.
II. Consejeria preventiva en ITS/VIH
Saludo
Cordial
Crea un clima
de confianza
Indaga motivo
de visita
Identifica problema central
Identifica
necesidades
Ofrece
alternativas
Garantizar la confidencialidad de la consejería, el examen y sus resultados.
Identificar conductas sexuales y sociales de riesgo, según tipo de población: TS, HSH, Trans, lesbiana, población general, adolescente, paciente con TB, otros.
Proporcionar información mediante mensajes básicos y claros: Etapas de la infección por VIH, periodo de ventana, VIH no es = a muerte; VIH: una enfermedad crónica; VIH no es = a SIDA; vías de transmisión (%), importancia de un diagnóstico temprano….

41. Evaluación del impacto social ante el VIH.
Brindar soporte emocional al usuario ante resultado reactivo.
II. Consejeria preventiva en ITS/VIH
Importante:
Fortalecer en la consejería la entrevista motivacional la que esta centrada en el usuario como un individuo.

42. LA FORMULA MOTIVADORA DEL CAMBIO
Importancia
del
problema
La confianza de
poder lograrlo
Disposición a
un cambio
¿Qué tan importante es para su cliente el problema ? = IMPORTANCIA
¿Qué confianza tiene en que podrá cambiar? = AUTOCONFIANZA
II. Consejeria preventiva en ITS/VIH

43. III. Consejería de soporte en mujeres con Infección por VIH
Prevenir
Infecciones
de
Transmisión
sexual
Brindar soporte
emocional
(auto cuidado)
Disminuir
el impacto
psicosocial
Adherencia
al TARGA
Salud Reproductiva
Fomentar el diagnóstico precoz
OBJETIVOS DE LA CONSEJERIA
EN VIH

44. La información básica provista en sesiones de grupo, Salud sexual y reproductiva.
Consejeria pre test y
post test para VIH
ONUSIDA. X Reunión de Comisión Técnica Sub Regional de SIDA. Guayaquil, mayo 2013
La consejería post-prueba positiva por personal capacitado, en forma individualizada
Barreras para el diagnóstico y atención de Pacientes con VIH

45. Fomentar el diagnóstico precoz a través de:
Pruebas rápidas, séricas y orales.
Pruebas rápidas domiciliarias.
Acceso a pruebas confirmatorias.
Algoritmos de diagnóstico más sencillos
Service delivery approaches to HIV testing and counselling (HTC): A Strategic HTC programme framework. OMS. 2012
OMS recomienda que A1, A2, A3 sean PR o métodos de EIA antes que WB/IFI.

46. Adherencia.
No solo grado de cumplimiento
Implica actitud del paciente y compromiso del paciente con respecto a la medicación prescrita por el médico.
III. Consejeria de soporte y adherencia al TARGA

47. III. Consejeria de Soporte y adherencia al TARGA

48. Paciente
Falta de redes de apoyo.
Ingresos económicos bajos.
Necesidades básicas insatisfechas.
Uso de drogas, no aceptación de la enfermedad, trast. Mental.
Desconocimiento previo de VIH y TARGA.
Factores predictores de Mala adherencia al TARGA
Equipo de Salud
Mala relación paciente – personal de salud.
Ausencia de equipo multidisciplinario
Personal poco sensibilizado.
Desconfianza y ausencia de confidencialidad
Terapia ARV
Gran número de medicamentos
Presencia de efectos secundarios
Varias tomas al dia
Perdida de confidencialidad al tomarlas en público.

49.  Métodos directos.
 Medición analítica de medicamentos
 Métodos indirectos.
 Recuento de medicamentos
 Entrevista personalizada
 Control en farmacia
 Tapas electrónicas
 Evolución de CV
Adherencia al TARGA
Como Medirla?

50. El personal de salud debe informar al paciente:
Situación virológica, clínica e inmunológica
Dinámica de la infección
Objetivos del tratamiento
Dosificación
Alternativas de tratamiento
Razones e importancia de la adherencia.
Preguntar sobre el motivo del no cumplimiento.
Efectos adversos y manejo de los mismos.
El grado de cumplimiento para obtener el máximo beneficio dependerá del régimen empleado, de la farmacocinética y farmacodinámia de cada uno de los agentes usados y los factores relacionados al virus infectante y al paciente.
Adherencia al TARGA
Como Mejorarla?

51. SALUD SEXUAL: estado de bienestar físico, emocional, mental y bienestar social en relación con la sexualidad, no es solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o dolencia.
La Salud Sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso hacia la sexualidad y las relaciones sexuales, así como la posibilidad de experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de coerción, discriminación y violencia.
Para que la Salud Sexual se logre y mantenga, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y cumplidos.
IV. Consejería en salud sexual y reproductiva
Salud Sexual y Reproductiva y VIH/SIDA. Un marco de referencia para establecer vínculos prioritarios. OMS/ VIH/2005.05 • FNUAP/2005 • IPPF-VIH/SIDA 2005 • ONUSIDA 2005

52. IV. Consejería en Salud Sexual
Vinculos programáticos entre SSR y el VIH/SIDA
Salud Sexual y Reproductiva y VIH/SIDA. Un marco de referencia para establecer vínculos prioritarios. OMS/ VIH/2005.05 • FNUAP/2005 • IPPF-VIH/SIDA 2005 • ONUSIDA 2005

53. Contracepción efectiva para reducir los embarazos no deseados
Salud materna óptima para iniciar el embarazo con máxima supresión de la CV del VIH.
Screening y Tratamiento de ITS.
Screning para detección temprana de neoplasia cervical y mamaria
Vacunación
Cuidados en la Mujer en edad reproductiva
IV. Consejería en salud sexual y reproductiva

54. Métodos de barrera.
Preservativos (M y F)
Diafragma.
No utilizar Espermicidas, no protege e incluso puede incrementar riesgo.
Anticoncepción hormonal.
Ertroprogestagenos o gestagenos (orales, inyectables, implantes, parches)
Descritas interacciones con ARVs, especialmente con IP, por lo que se sugiere adicionar método anticonceptivo de barrera
Planificación Familiar en mujeres que no desean embarazo

55. Planificar la gestación en la mejor situación clínica posible (derechos reproductivos de la mujer con VIH)
Contracepción efectiva mientras se consigue estado optimo (CV indetectable, control inmunológico, adherencia al TARGA).
Informar riesgo de TV.
Valoración básica de la fertilidad.
En mujeres VIH + que buscan embarazo.
Consejería preconcepcional

56. Actualmente ya no discusión ética.
Parejas serodiscordantes, tasa de transmisión 1 de cada 500 – 1000 relaciones desprotegidas (aumenta con CV, ITS, abrasiones, etc).
Profilaxis pre exposición.(PrEP)
Reproducción asistida en parejas serodiscordantes
Documento de consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida /GESIDA sobre la Asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por el VIH Febrero 2012.

57. Hombre Infectado por VIH, mujer negativa.
Lavado seminal con técnica de reproducción asistida asociada (inseminación intrauterina o fecundación in vitro con inyección espermática). Tasa de embarazo 15 – 50%. Método de Elección.
Concepción natural y PrEP a pareja seronegativa (TDF/FTC, TDF gel vaginal). Hasta 10% de varones con CV indetectable, tienen virus en semen. RS en ovulación.
Reproducción asistida en parejas serodiscordantes
Documento de consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida /GESIDA sobre la Asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por el VIH Febrero 2012.

58. Mujer Infectada por VIH, varón negativo:
Autoinseminaciones vaginales de semen que se obtiene del preservativo.(tiempo 1 año)
No está justificada concepción natural.
Alternativa: Técnica de reproducción asistida
Ambos miembros infectados por VIH
Concepción natural.
Patrón de resistencia distintos: lavado seminal o inseminación asistida.
Reproducción asistida en parejas serodiscordantes
Documento de consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida /GESIDA sobre la Asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por el VIH Febrero 2012.

59. La Salud Sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso hacia la sexualidad y derechos reproductivos de la mujeres con VIH
Se debe sugerir planificar la gestación en la mejor situación clínica posible, carga viral indetectable, CD4 estable, y buena adherencia al TARGA
La falta de adherencia al TARGA es la principal causa de fracaso terapéutico.
La mayoría de métodos anticonceptivos pueden ser usados en caso de infección por el VIH aunque deben recomendarse medidas de planificación familiar que aseguren una protección dual, tanto para evitar gestaciones no deseadas como la transmisión del VIH u otras infecciones de transmisión sexual. (A-II).
V. Conclusiones

60. El consejo preconcepcional debe formar parte del manejo de la mujer infectada por el VIH en edad reproductiva. (A-II). En este contexto, se debe facilitar el acceso a técnicas de reproducción asistida a las personas infectadas por el VIH. (A-II)
Cuando el hombre es el infectado por el VIH, la opción de reproducción más segura, en el momento actual, para evitar la infección a la pareja son las técnicas de lavado seminal (A-II)
Cuando la mujer es la infectada por el VIH, las autoinseminaciones son un método sencillo y eficaz para obtener un embarazo. (B-III).
Se recomienda tener en cuenta a la hora de valorar el deseo reproductivo, la disminución de la fertilidad que pueden tener las mujeres y los hombres infectados por el VIH. (B-II).
V. Conclusiones

61. Gracias. ruben_dariovb@yahoo.es