Manejo de la paciente con riesgo genético de cáncer de mama
1. CURSO DE PATOLOGIA MAMARIA
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
HOSPITAL SAN CARLOS MADRID
DRA A MORENO ELOLA
CARCINOMA HEREDITARIO DE
MAMA
2. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• RIESGO DE CA MAMA
• si no hay AF+ es del 8%
• si hay hermana ó madre RR: 13%
• si son dos familiares de primer grado, RR=20%
•El fr. que mas se relaciona con el cm es la ha
familiar
•Cerca del 30% de las mujeres tienen algun familiar con cm
•Solo el 5% presentan mutaciones BRCA.
BRCA mutations, molecular markers, and clinical variables in early-onset breas
Original Research Article. The Breast, Volume 16, Issue 3, June 2007, Pages
280-292. Antonino Musolino
8%
13%
20%
3. SIGNOS FAMILIARESSIGNOS FAMILIARES
• Mas de 1 familiar con cm ó de
ovario
• Edades de familiar <50 a
• Cm bilateral primario ó asoc a ca
ovario
• Transmisión vertical (varias gen)
• Cm en fam varón (HAD)
4. TIPOSTIPOS
• Carcinoma familiar no sindrómico
Varios familiares con cm
• Carcinoma familiar genético
Existe una mutación genética detectable
• Síndromes familiares
Cm dentro de un compendio de lesiones
5. SINDROMES FAMILIARESSINDROMES FAMILIARES
•Síndrome de Li-Fraumeni (SLBA). Mut TP53
- Ca. mama, sarcomas, tumores cerebrales, leucemia,
tumores adrenocorticales en pacientes <45 años.
•Enfermedad de Cowden Mutación del PTEN
- Múltiples hamartomas, lesiones mucocutáneas
(tricolemnomas, papilomatosis, vtiligo)
- En la mama: lesiones benignas como fibroadenomas,
malformaciones del pezón, hiperplasia ductal. Ca. de mama.
•Síndrome de Muir
- Tumores de piel + TGI + TGU. Ca. de mama en
postmenopausia
6. FACTORES GENETICOS. PREVALENCIA YFACTORES GENETICOS. PREVALENCIA Y
PENETRANCIA DE LOS GENES BRCA1 Y BRCA2PENETRANCIA DE LOS GENES BRCA1 Y BRCA2
Frecuencia de mutaciones BRCA en pacientes con ca
mama u ovario no seleccionadas: 5%.
Riesgo que confieren: MAMA OVARIO
BRCA1= 65% (IC=44-78%) 39 (18-
54%)
BRCA2= 45% (IC=31-56%) 11% (2,4-19%)
7. IMPLICACIONES EN EL PRONOSTICOIMPLICACIONES EN EL PRONOSTICO
INFORMACION A LA PACIENTEINFORMACION A LA PACIENTE
• Parece existir relación
entre características de
agresividad y BRCA
BRCA1: paciente más joven, tumores triple
negativos, responden mejor a QT, pero son más
agresivos
BRCA2: pacientes postmenopaúsicas con tumores
RH+, luminales, respuesta a tratamiento
hormonal.
8. VENTAJAS DEL ESTUDIO GENETICOVENTAJAS DEL ESTUDIO GENETICO
• Seguimiento exhaustivo
• Disminución de morbimortalidad
en los cm diagnosticados
• Alivio preocupación en pacientes
con test genético negativo
• Tratamiento médico ó quirúrgico
9. DESVENTAJAS DEL ESTUDIO GENETICODESVENTAJAS DEL ESTUDIO GENETICO
• Pocas alternativas
terapeúticas en pacientes con
mutación
• Riesgos psicológicos y sociales
• Problemas laborales
10. FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR ELFACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL
RIESGO DE CM EN PACIENTES BRCARIESGO DE CM EN PACIENTES BRCA
Factores reproductivos- similar al esporádico
Comportamiento, dieta: ejercicio, Beta carotenos
ACO: BRCA1+
• Aum RR ca. Mama (con ACO de antes de 1975, antes de los
30 a. y durante más de 5 a,)
• Disminución RR ca ovario
Jernström H. et al
Impact of teenage oral contraceptive use in a population-based series of early-onse
European Journal of Cancer, V 41 (15) 2005.
11. CARCINOMA HEREDITARIO DE MAMA
OBSERVACIONOBSERVACION
• Reducción del RR desconocido (no dx de cm de
intervalo: hasta 17%)
• Candidatas:
pacientes jóvenes
que deseen descendencia
con Ha
familiar en pac de edad mas avanzada
ó en BRCA2
12. CARCINOMA HEREDITARIO DE MAMA
OBSERVACION CAMBIO DE PARADIGMAOBSERVACION CAMBIO DE PARADIGMA
•La mayor parte de las pacientes DESEAN seguimiento
•RECLAMAN tratamiento profiláctico
•DEMANDAN información
•El cumplimiento del seguimiento decae con el tiempo.
Autoexploración mensual, exploración clínica semestral,
Mamografía, ecografía, RMN
•No es profiláctico
•*Breast Cancer Res Treat 2002 Jan 71:103
13. OBSERVACION. RECOMENDACIONESOBSERVACION. RECOMENDACIONES
•Autoexploración mensual desde los 18 años
•Exploración clínica cada 4-6 meses desde los 25 años,
ó 10 a.<AF
•Mamografía digital anual desde los 35
•Ecografía semestral desde los 25
•RMN-(Gd-DTPA)BENEFICIO
•Tumores de intervalo: 15-35%
Breast Cancer Res Treat 2002 Jan 71:103
14. CARCINOMA HEREDITARIO DE MAMA
OBSERVACIONOBSERVACION
I DIAGNOSTICO MAMOGR ECOGR RNM
(S) 33 33 100
(E) 93 80 95
VPP 30 14 64
VPN 94 93 100
FIABILIDAD DG. 88 76 95
Sensitivity of MRI versus conventional screening in the diagnosis of BRCA-associated br
Original Research Article
The Breast, Volume 16, Issue 4, August 2007, Pages 367-374
Anne I. Hagen, Kjell Arne Kvistad, Lovise Maehle,
15. Characteristics, Treatment, and Outcome of Breast Cancers Diagnosed in BRCA1 and BRCA2 Gen
Clinical Breast Cancer, Volume 10, Issue 2, April 2010, Pages 113-11
• Conclusion
MRI might provide
improvement in BRCA1/2
carriers in terms of smaller
tumor size and treatment
morbidity. However,
because of aggressive
intrinsic characteristics, this
does not turn into
significant survival benefits
CARCINOMA HEREDITARIO DE MAMA
OBSERVACION
1 (sin
RMN)
2 (con
RNM)
p
T 22mm 6mm <0,0001
GC 28% 57% <0,021
QT 86% 43% 0,0001
Svle a 3 a 74% 93% 0,01
SVG 92% 100% n.s.
%BRCA 65% 74%
16. OBSERVACION. PROTOCOLOOBSERVACION. PROTOCOLO
•Autoexploración mensual
•Exploración clínica semestral
•MG anual
•ECO semestral
•RMN semestral/anual
•Eco vaginal semestral
•MARCADORES semestrales
Identification and Management of Women With BRCA
Mutations or Hereditary Predisposition for Breast and Ovarian Cancer Review Article
Mayo Clinic Proceedings, Volume 85, Issue 12,December 2010, Pages 1111-1120
Sandhya Pruthi, Bobbie S. Gostout, Noralane M. Lindor.
17. OBSERVACION
ASPIRACION DE FLUIDO DUCTAL (NAF)
• La técnica obtiene muestra adecuada en el 40% de las pacientes
• El resultado: atipias en el 3%. De estas: 10% carcinomas
• En p. De 25-55 a.:
NAF= Hsd: R de ca x 2.5
NAF=atipia: R de ca X5
NAF= atipia y AF+: R de ca X6
MENOS EVIDENTE
CON MAYOR
SEGUIMIENTO
18. CARCINOMA HEREDITARIO DE MAMA
OBSERVACION
LAVADO DUCTAL (LD)
• Muestra adecuada en el 75%
• Más % de patología que en NAF
• CANDIDATAS:
• pacientes de riesgo en tratamiento con tamoxifeno
• Pacientes con NAF=Hsda sin biopsia previa de Hsda
• BRCA+: Repetir a intervalos de 2-3 años.
40% de ellas presentan Hsda ó Hsla
25% Clis
15% Cdis
MENOS RIESGO LAS
MENORES DE 40 a. Y
con ooforectomía
19. TAMOXIFENO
• Reducción del RR desconocido (Quizá mayor en BRCA2 al
ser RH+)
• Duración 5 a.: beneficio 15 años(NSABP B-14)
• No está demostrada una ventaja en la supervivencia.
• En BRCA2+: reducción del R. Mayor del 60%, pero no se
sabe en qué casos (se supone que en los RE+)
CONTRAINDICACIONES
• TEV, fibrilación auricular, DM, HTA no controlada
Lancet 2000 Dec;356:1876
ASCO Chemoprevention guidelines. Feb 2014
PROFILAXIS MEDICA
20. PROFILAXIS MEDICA.
RALOXIFENO e IARALOXIFENO e IA
MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation)
Postmenopaúsicas a los 4 años se demuestra una disminución de la
incidencia de ca mama del 75% (84% los RE+).
Sofocos, TEV.
No presenta efectos colaterales endometriales. Efecto protector óseo.
No efectos cardiovasculares (EORTC)
EXEMESTANO
IA. En pacientes postmenopaúsicas. No ef. Vasomotores
ASCO Chemoprevention guidelines. Feb 2014
23. ELECCION DE TTO POR PARTE DE LA PAC
136 pc. BRCA +; Mpx: 42% ; Salpx: 52%.
FACTORES PREDICTIVOS DE LA TOMA DE DECISION:
• Muerte de familiares de 1er grado por cáncer : (para MPX: [OR], 11.0; P = .
005; y para salpx: OR, 15.8; P = .023)
• Muerte materna por ca ovario (para salpx OR, 7.9; P = .001).
• Paridad (para mpx OR, 4.2; P = .001; y para salpx OR, 5.4; P = .003
FACTORES NO PREDICTIVOS
• Age at the time of genetic testing and history of breast biopsy or cosmetic
surgery
CONCLUSION
• La percepción subjetiva del riesgo de cáncer lleva a las pacientes a la toma
de decisiones más que el riesgo estimado por si mismo. Es fundamental
tomarlo en cuenta para que la paciente no base su decisión en
percepciones erróneas.
Krishna Singh,
Impact of family history on choosing risk-reducing surgery among BRCA mutation ca
AmJObstet and Gynecol, V 208,2013,
24. TRATAMIENTO QUIRURGICO
MASTECTOMIA PROFILACTICAMASTECTOMIA PROFILACTICA
HA AUMENTADO SU DEMANDA POR PARTE DE LAS PACIENTES
• Beneficio
Reducción del RR cm-90%
• Candidatas:
BRCA+ y Deseo de la paciente
Premenopaúsica
Biopsia previa de hsd atípica, Mamas densas
Estabilidad psicológica
Complicaciones: Hasta el 40%
Surgical management of an Irish cohort of BRCA-mutation carriers
The Breast, Volume 20, Issue 5, 2011.
Risk reducing mastectomy, breast reconstruction and patient satisfaction in Norwegi
. The Breast, Volume 23, Issue 1, February 2014, Pages 38-43
25. MASTECTOMIA PROFILACTICA:MASTECTOMIA PROFILACTICA:
• In the PM specimens abnormal lesions were found in 18% women (3% with invasive
cancers, 8% in situ cancers and 7% atypical hyperplasia)
• BRCA mutation carriers were more likely to present with ADH (atypical ductal
hyperplasia)/ALH (atypical lobular hyperplasia) compared to the non-
carriers/untested cases (p = 0.01)
• Such findings were significantly more common above age 40 in women without
previous breast cancer
Histopathological findings and follow-up after prophylactic mastectomy and imm
Original Research Article
European Journal of Surgical Oncology (EJSO), Volume 34, Issue
10, October 2008, Pages 1148-1154
HALLAZGOS ANATOMOPATOLOGICOS
26. MASTECTOMIA PROFILACTICA: INTERESMASTECTOMIA PROFILACTICA: INTERES
UNIDAD MULTIDISCIPLINARUNIDAD MULTIDISCIPLINAR
• Prophylactic surgery for women at high risk for breast cancer” Clin
Breast Cancer 2000
• Intention to undergo prophylactic bilateral mastectomy in women at
increased risk of developing breast cancer”. J Clin Oncol 2000.
GINECOLOGO
ONCOLOGO
PLASTICA
RADIOLOGO
PSICOLOGIA
CONSEJO GENETICO
27. • Risk of breast cancer recurrence and contralateral breast cancer in
relation to BRCA1 and BRCA2 mutation status followingbreast-
conserving surgery and radiotherapy Original Research Article
European Journal of Cancer, Volume 41, Issue 15, October 2005.
Institut Curie Breast Cancer Study Group
• 131 tratadas con CC+RT con Historia familiar de ca mama/ovario
• Se detectaron 20,6% de mutaciones BRCA1/2: 19 BRCA1 y 8 BRCA2
• Los tumores en las pac BRCA fueron más frec/ grado III (p < 10-4) y RE(-)(p = 0.005)
• Seguimiento mediano 8.75 years=
• Sin dif en la tasa de recidivas ipsilaterales (p = 0.47).
• En estudio MV, la edad fue el factor más predictivo de recidiva.
• La tasa de reciva contralateral fue mayor para las pacientes con mutación BRCA1/2
(p = 0.0003),
PAC. BRCA CON CA MAMA PREVIOPAC. BRCA CON CA MAMA PREVIO
• Lo tumores en pacientes BRCA son mas sensibles a RT.
• Se puede ofrecer CC+RT a estas pacientes
• Son necesarios estudios a largo plazo
30. CARCINOMA HEREDITARIO
RESUMENRESUMEN
Los tumores BRCA1 son diferentes desde el punto de
vista biológico.
Todas las pacientes con riesgo genetico y familiar son
candidatas a seguimiento estricto ó profilaxis
El estudio debe plantearse de forma multidisciplinar
La mastectomía px con reconstrucción inmediata es la
opción más definitiva para las pacientes BRCA+
premenopaúsicas. La mpx se puede acompañar de
salpingooforectomía laparoscópica