El carcinoma ductal in situ es un diagnóstico creciente dentro de las enfermedades de la glándula mamaria. Su manejo erróneo puede conducir a tratamientos mutiladores innecesarios ó a la persistencia de la enfermedad con la consiguiente aparición de un cácer de mama invasivo con potencial metastático.

1. A. MORENO ELOLA
HOSPITAL CLINICO
SAN CARLOS

2. INCIDENCIA
Es la enfermedad mamaria que más ha crecido:
•El 10-20% de los carcinomas de mama
•20–45% de los carcinomas subclínicos.
•“Carcinoma ductal in situ: a ten year experience”. A. Moreno, y cols. 10 th. Internacional Congress on
Senology (SIS). Mayo 2000.México.
•J Natl Cancer Inst 2010 Oxford University Press

3. PRONOSTICO
CURABLE: sv a los 10 años: >97%.
La mayor parte no recidivan
Recidiva VARIABLE: 15-75%:
• La mitad INVASORA
• En el 15% aparecen
mets.
ENFERMEDAD INCURABLE
PUNTOS FUNDAMENTALES:
 Clasificación pronóstica
 Tratamiento individualizado.
Mokbel K, Cutuli B. Lancet Oncol 2006;7:756–65.

4. HISTORIA NATURAL
Progresión a invasión variable: 15-75%.
Riesgo permanece más de 10 años.
Hay pacientes que nunca
recidivan.
Hay casos que no progresan.
Hay carcinomas invasores que no
provienen de un cdis.
Mayor riesgo para la misma
localización aunque puede existir
DIFÍCIL DE PREDECIR.
riesgo bilateral.

5. FACTORES PRONOSTICO
MOLECULARES
COX2 (+)
Ki67 (+)
LOH chromosome
11q13
c-erbB2 amplification
P53
angiogenesis
Ki67 (-)
Normal p53
Without c-erbB2
amplification
Deletion chromosome
16
HISTOLOGICAS
(VAN NUYS)
Necrosis (comedo)
Grado nuclear III
RE neg
T<1 cm
No necrosis
Grado I
Positivos
>3 cm
CLINICOS
Edad<40
Edad>65
TRATAMIENTO
Márgenes libres
Radioterapia
M. afectados
No radioterapia
COMPORTAMIENTO
BIOLOGICO
Recidiva en menos de 5 Recidiva en más de
años
20 años

6.  The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for
ductal carcinoma in situ of the breast Melvin J. Silverstein, M.D.*
The American Journal of Surgery 186 (2003) 337–343
PUNTUACION
1
2
3
•Tamaño
=<15 mm
16-40 mm
=>40 mm
•Margen libre
=>10 mm
1-9 mm
< 1 mm
•Clasif.
Grado Mod
Grado Mod
ó bajo
ó bajo
anatomopatologica
sin necrosis
Edad
>65
sin necrosis
35-55
Grado Alto
con ó sin necrosis
<35

7.  The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for
ductal carcinoma in situ of the breast Melvin J. Silverstein, M.D.*
The American Journal of Surgery 186 (2003) 337–343
PUNTUACION
1
2
3
•Tamaño
=<15 mm
16-40 mm
=>40 mm
•Margen libre
=>10 mm
1-9 mm
< 1 mm
•Clasif.
Grado Mod
Grado Mod
ó bajo
ó bajo
anatomopatologica
sin necrosis
Edad
PUNTUACION
>65
sin necrosis
Grado Alto
con ó sin necrosis
35-55
<35
MANEJO
•<=6
CIR CONSERV
•7-9
CC + RT (evita RL 15%)
•>9
MAST + RECONST (evita RL 50%)
NO FACILMENTE REPRODUCIBLE POR TODOS LOS GRUPOS

8. FACTORES A TENER EN CUENTA PARA
PLANIFICAR EL TRATAMIENTO
•Lesión premaligna
•Lesion heterogénea: Diagnóstico histológico previo: BAG, incluso biopsia
quirúrgica para descartar microinvasión: diferente Estadificación.
•Multifocalidad- multicentricidad:
extensión de la enfermedad
•Microcalcificaciones: margen irregular
•Afectación pezón: Paget
•Telorragia: afectación de varios
ductos

9. FACTORES ESPECIFICOS DE RIESGO
LAS MUJERES MENORES DE 40 AÑOS CONSTITUYEN UN FACTOR DE
RIESGO INDEP. DE RECIDIVA*
Recidiva total:17,8% (38% in situ y 62% inv.)
Recidiva tras bct= 27% ( mayor en el grupo cirugía
conservadora+radioterapia)
Supervivencia tras recidiva= 67%
Conclusion:
oElevada recidiva st invasiva.
oIndicaciones bct en <40 a.= márgenes libres amplios, T<11 mm., no
necrosis.
oPor lo tanto se acepta una tasa del 50% de mastectomías en este grupo
etario.
*C. Tunon-de-Lara Ductal carcinoma in situ of the breast in younger women: A subgroup of patients
at high risk. EJSO 36 (2010) 1165-1171.

10. FACTORES ESPECIFICOS DE RIESGO
RIESGO DE RECIDIVA EN DCIS PALPABLE
Women with palpable DCIS and those who present symptomatically
exhibit higher rates of recurrence than mammographically
detected cases, 21.2% versus. 16.8% respectively, and this difference
persists with the addition of adjuvant radiotherapy (RT)
Neill Patani a,b, Yazan Khaled a, Sara Al Reefy a,b, Kefah Mokbel a, Ductal carcinoma in-situ: An
update for clinical practice Surgical Oncology 20 (2011) e23ee31

11. BIOPSIA GUIADA POR IMAGEN
LESION
•Lesiones en mamografía
•No palpables
•Microcalcificaciones
•Lesiones heterogéneas
•LA BIOPSIA ESTEREOTACTICA PERMITE:
•No invasivo, rápido, colocación de localizador
•Diversas punciones: Biopsia dirigida
•Estudio diferido: Toma de decisiones
•ANTE DISCORDANCIA: BIOPSIA QUIRURGICA

12. Estudio extensión en la mama: eco-rmn
Estudio extensión en la mama: eco-rmn
IN SITU PURO: No es necesaria la bgc
MICROINVASION: Es necesaria la bgc

13. RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
•El 10% de los CDIS están ocultos en mamografía
•Sensibilidad para DCIS 67-100%
•Angiogenesis, proliferación e inflamación
•Más efectivo para medición tamaño y multicentricidad
•Tiende a overestimar el tamaño: menos riesgo de
márgenes afectados y menos re-excisión.
•Limitaciones: baja especificidad, y necesidad
de experticidad.
•Kin do Y, et al. MRI of the breast for the detection and assessment of the size of DCIS. Korean J Radiol
2007;8:32–9.
•Esserman LJ, et al. Magnetic resonance imaging captures the biology of DCIS. J Clin Oncol
2006;24:4603–10.
•C. Marcotte-Blocha, MRI for the size assessment of pure ductal carcinoma in situ (DCIS):
A prospective study of 33 patients European Journal of Radiology (2009)

14. MASTECTOMIA: INDICACION 30%
• Tamaño tumoral: 4-5 cm (relación tamaño tumor/ tamaño
mama)
• Multicentricidad
• Márgenes positivos tras re-excisión
• Contraindicación para radioterapia.
• Preferencia de la paciente
• Consejo genético
RECIDIVA TRAS MASTECTOMÍA=1RECIDIVA TRAS MASTECTOMÍA=12%
2%
Allegra CJ,et al. 22-24, 2009. J Natl Cancer Inst 2010;102:161–9.

15. MASTECTOMIA PRESERVADORA DE PIEL CON
RECONSTRUCCION INMEDIATA
Alógeno
Expansor
Prótesis

16. MASTECTOMÍA PRESERVADORA DE PIEL
•Conserva la piel: prótesis definitiva.
•Extirpación del CAP.
•Seguridad oncológica.
•En pacientes con mamas pequeñas ó sin ptosis
Lanitis S. y cols. Comparison of skin sparing mastectomy versus non-skin sparing
mastectomy
for breast cancer.A meta-analysis of observational studies. Ann Surg, 2010

17. MASTECTOMIA PRESERVADORA DE PIEL CON R.INMEDIATA:
PATRON DE WISE
Patrón de Wise: CANDIDATAS
•Mamas hipertróficas, ptosis moderada
•Tumores: multicentricidad, centrales ó inferiores
Patrón de Wise: VENTAJAS
•Mayor control de márgenes en tumores centrales
•Mayor facilidad para abordaje axilar. Cicatriz menos visible

18. PATRON DE WISE
•Desepitelización de cuadrantes
A
B
inferiores
C
•Flap dérmico se sutura a margen
distal de M. pectoral mayor que ha
sido disecado.
•Resultados 2 meses después
de la cirugía.
•La cicatriz queda oculta por el
surco mamario.
•Fácil abordaje axilar
A. Moreno. Cirugía Ginecológica. Cirugía mamaria. Tecnicas de reconstrucción
oncoplástica inmediata. Sociedad Madrileña de Obstetricia y Ginecología. 5 de mayo de
2010.

19. CONSERVACION DEL CAP
•Resultados estéticos excelentes
•Seguridad oncológica variable:
•BIO retroareolar
•RT intraoperatoria
•Complicaciones: necrosis del CAP desensibilización del área
•Selección de las pacientes:
•Distancia tumor-CAP
•Tamaño tumor
•Grado de malignidad, ILV
Petit JY, Veronesi U, Orecchia R, et al. Tumori 2003;89:288–291.

20. CIRUGIA CONSERVADORA. FACTORES
CONDICIONANTES DEL RESULTADO
Tamaño tumoral????
Márgenes 2-10 mm????
RT????
No afectación pezón???
Tumor único
Cociente tamaño tumor/mama
N Patani, et al.Surgical Oncology, V20 (1)2011;23-31.
F. Amushawah, et al. Journal of Surgical Research, V165, (2) 2011;172

21. TEMAS CONTROVERTIDOS EN
CIRUGIA CONSERVADORA
Dos controversias: margen necesario y necesidad de radioterapia
 153 casos . 6 recidivas en 8 a.
 2 grupos:
 grupo1=5mm+radioterapia . Recidiva a los 8 a.= 1,4%
 grupo 2= 10 mm sin radioterapia. Recidiva a los 8 años 6%
 conclusiones: 5 mm es suficiente
 RT adyuvante necesaria: sin ella se observan tasas de recidiva
inaceptables (10-32%), siendo el 50% carcinomas invasores.
John G. West, M.D.Multidisciplinary management of ductal carcinoma in situ: a 10-year
experience. The American Journal of Surgery 194 (2007) 532–534

22. FACTORES DEPENDIENTES DE LA TECNICA
La lesión se debe extirpar en una sola pieza,
Estudio de imagen de la pieza,
Polarizar en tres planos del espacio con material
radioopaco.
 En el caso de re-excisión sólo se debe resecar el margen
afectado.
•Clips de titanio en el lecho
CRANEAL
MEDIAL
mamario para tutorizar la RT
(pues las incisiones no se
suelen hacer sobre la lesión).
V. White, et al. EJSO. 2010;36 :949-956
CAUDAL

23. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA: ABLACION,
RADIOFRECUENCIA, LÁSER
Experimentación
Tumores muy precoces
Cirugía posterior
Siempre biopsia previa para el
diagnóstico.
CI en embarazo, en CDIS, lesiones
heterogéneas.
GH. Sakorafas. Recent advances and current controversies in the
management of DCIS of the breast. Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 483– 497.
Head JF, Elliott RL. Stereotactic radiofrequency ablation: a minimally invasive
technique for nonpalpable breast cancer in postmenopausal patients. Cancer
Epidemiol 2009;33:300-5.

24. BIOPSIA DEL GC
 Teóricamente en el cdis NO hay afectación axilar.
 Afectación axilar en series históricas hasta el 10% (8,2% en HCSC)
¿Cuándo REALIZAR BGC EN CDIS?
Comedonecrosis
•En microinvasión: RIESGO hasta15%.
Grado III
Inflamación periductal
Edad <40 años
Tamaño >40mm
Paget
Telorragia
Nódulo palpable
•Tras mastectomía: NO posibilidad de
BGC
Allegra CJ,et al. 22-24, 2009. J Natl Cancer Inst 2010;102:161–9.

25. RADIOTERAPIA TRAS CIRUGIA CONSERVADORA
RECIDIVA LOCAL Todas las pacientes: Reducción del 50-60%
Máximo beneficio: Menores de 40 años con
lesiones extensas, clínicas con
comedonecrosis
Sin embargo, el beneficio se reduce en pacientes con carcinomas menores de
15 mm, grado I sin necrosis, con márgenes mayores de 10 mm ó en pacientes
añosas con gran comorbilidad .
SUPERVIVENCIA
No beneficio
C. Tunon-de-Lara, et al. (EJSO), V36 (12) 2010;1165-1171

26. ESTUDIOS RANDOMIZADOS
BENEFICIO DE RADIOTERAPIA
Todas las pacientes: Reducción de recidiva local del 50-60%
ESTUDIO
TLE CON RT TLE SIN RT
SEGUIMIENTO
NSABPB-17
88%
73%
8 años
EORTC 2001
85%
74%
10 años
UKDCIS 2006
89%
75%
4,5 años
Swedish 2008
89%
76%
2 años
Annabel Goodwin. Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the
breast – A systematic review of the randomised trials. The Breast 18 (2009) 143–
149.

27. ESTUDIOS RANDOMIZADOS
BENEFICIO DE RADIOTERAPIA
REDUCCION TOTAL 51%
ESTUDIO
SEGUIMIENTO
SIN RT
CON RT
In situ/ invasora
NSABPB-06
7
43
7
NSABPB-17 2001
7.5
13 / 13
17 / 4
EORTC 2006
4,25
9 / 10
6 / 5
UKDCIS 2003
4,75
13 / 5
3 / 4
Goodwin A, Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Cochrane Database
Syst Rev 2009 Oct 7;(4). CD000563.

28. RADIOTERAPIA HIPOFRACCIONADA
•En ca inv. La radioterapia hipofraccionada (42,2 GyX16 +/- boost 12,5
Gy) consigue = res. que la radioterapia completa (50 Gy X 25) de la
mama.
•Este estudio compara ambos tipos de radioterapia en carcinoma
ductal in situ.
•
•Median follow-up was 3.76 years (range 0.1–8.9 years).
•
•Riesgo de recidiva local actuarial= 7 vs. 6% (p=ns)
•
•Misma morbilidad, misma eficacia, menos tiempo
Local control with conventional and hypofractionated adjuvant radiotherapy
after breast-conserving surgery for ductal carcinoma in-situ.
Deborah Williamson , y cols. Radiotherapy and Oncology 95 (2010) 317–320

29. RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO

30. BENEFICIO DEL TAMOXIFENO
ESTUDIO
N
SEGUIM**
SIN TAM
CON TAM
NSABP-B24*
1804
3
5 (4)
4 (2)
UKDCIS
1090
3
13 (5)
9 (5)
Reducción de RECIDIVA del 37% (p=0.0009),
* Todas las pacientes recibieron RT
RECIDIVA in situ solo para RE+
NO afectó a la sv.
No se benefician del tamoxifeno:
edad >50 años, recidiva in situ,
resección tumoral completa no necrosis en la ap.
*Jack Cuzick, et al. The Lancet Oncology, V12, 2011; 21-29

31. OTROS TRATAMIENTOS
Inhibidores de la aromatasa : Estudios IBIS II y NSABP B-35.
Herceptín en cerb2neu+ si no hay contraindicaciones
Bundred NJ, et al results of the ERISAC randomized placebo-controlled trial. Clin Cancer
Res 2010 Mar 1;16

32. “Se conserva la mama tras recidiva en más del 50% tras cirugía conservadora
y en menos del 40% de las pacientes en que se había realizado cirugía
conservadora+radioterapia”.
Lawrence J. Solin. European Journal of Cancer 41 (2005) 1715–1723
ESTUDIO ESTADISTICO (regresión logística)
•RIESGO DE RECIDIVA IN SITU: Palpable, tamaño, grado, margenes, cirugia,
•RIESGO DE RECIDIVA INVASORA: Grado, tamaño, palpable
•RIESGO DE MUERTE: Tamaño, grado, previa recidiva invasora
J Peñaloza, A Moreno-Elola, JM Román.Tokoginecología Práctica.2004.
La mayor parte de las pacientes con recidiva invasora se curan.
La sv es similar al estadio IIA del ca. invasor
Lina Romero. The American Journal of Surgery 188 (2004) 371–376
Laura A. Lee. The American Journal of Surgery 192 (2006) 416–
41.9

33. CONCLUSIONES
Enfermedad premaligna
Diagnóstico por BAG
Papel de la RMN
Gold-standard:C. Conservadora y rt.
Márgenes libres
Mastectomía+reconstrucción generalmente curativa.
Factor pronóstico de la edad
Otros ttos: Tam., IA., I-Cox2, herceptín

34. GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN