Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Титмийн хурц хам шинж буюу
тогтвортой бус бах
УКТЭ-ийн Зүрх судас, үе судлалын
клиник
Клиникийн профессор Б. Батболд
Танилцуулга
• Тогтвортой бус бах гэдэг клиник ойлголт нь
30 гаруй жилийн өмнөөс хэрэглэгдэж эхэлсэн
бөгөөд энэ нь зүрхний ...
• Энэ нөхцөлд байгаа өвчтөнгүүд нь
оношлогооны үзүүлэлтүүд, хугацаа зэргээр
шинээр үүссэн бах, дахилттай давшингуй
бах, ам...
• Тогтвортой бус бах гэдэг ойлголтонд Q
шүдгүй шигдээс мөн хамаарч байдаг, учир
нь энэ үед анхны үзлэг оношлогоогоор
оноши...
Эмгэг физиолог
• Цээжний өвдөлт гэдэг нь тусгай өвөрмөц
шинж тэмдэг биш, энэ нь зүрхний буюу
зүрхний бус шалтгаантай байда...
• Тогтвортой бус бахын шалтгаан
тодорхойлолт нь маш өргөн ойлголтыг
тусгадаг бөгөөд атеросклерозын товх задарч
шархлах бол...
• Бахын өөр бусад шалтгаанууд болох
гипертрофик кардиомиопати, микроваскуляр
эмгэг (синдром Х), зэрэг өөр шалтгаантай
ишем...
Хангамж болон хэрэглээний
зөрүү үүсэх
• Энэ нь нэмэлтээр шаардагдаж байгаа
хүчилтөрөгч, глюкоз, өөхний чөлөөт хүчлийн
хэрэ...
Склерозын голомт товх хагарал
• Липид тээвэрлэгч макрофаг нь гөлгөр булчин
дээр бөөгнөрөн тунаж сууснаар хөөсөрхөг эсийг
ү...
Титмийн хурц синдромын эмгэг
жам
• Склерозын товхны овор хэмжээ, товх задрах үе
шат, дараалал зэрэг нь янз бүр байдаг. Баг...
Тромбоз
• Субэндотелиал бүтцэд гарсан өөрчлөлт нь
тромбоцитын идэвхжил үүсгэн наалдацыг
нэмэгдүүлдэг. Тромбоцитууд нь улма...
• Тогтвортой бус бахын хараахан бөглөрөл
үүсгээгүй тромбо нь түр зуурын буюу
цаашид тогтсон бүрэн бөглөрөл үүсгэж
болдог. ...
Судас нарийсалт, агшилтын болон
давтамжтай цусан хангамжийн
дутагдлын хувилбар
• Титмийн хурц хам шинжтэй ихэнхи өвчтөнд
с...
• Судас агшилт (спазм) нь эргоновин эсвэл
ацетилхолиноор сэдээгдэн үүсгэгддэг
байна. Энэ үед ишемийн цээжний өвдөлт
буюу б...
Тохиолдол
• Тогтвортой бус бах жилээс жилд нэмэгдсээр
байна. Жил бүр АНУ-д тогтвортой бус бах
оноштой 1 сая хүн хэвтэж эмч...
Өвчлөл болон нас баралт
• Тогтвортой бус бах онош нь клиникийн маш
олон хэв шинж, явцтай учраас өвчлөлт болон
хүндрэл нас ...
Хүйс, Нас
• Тогтвортой бус бах нь ахимаг насны эмэгтэйчүүдэд
харьцангүй илүүтэй тохиолддог. Эрэгтэйчүүдэд
шигдээс болох нь...
Түүх-Aнамнез
• Бах нэгэнт байгаа нь оношлогдсон тохиолдолд
эхлээд тогтвортой бах уу ? тогтвортой бус уу ?
гэдгийг нарийвчл...
Зовиурын онцлог
• Бахын үед цээжний өвдөлт гол илрэл биш
бөгөөд харин эвгүй мэдрэмж, түүний давтамж,
байрлал, дамжилтын хэ...
• Мөн цээж халуу оригох, цээж түлэгдэх хорсох
цоригох шинж, ходоод аюулхай орчим өвдөх
гэх мэт шинжээр илэрдэг. Хүзүү, эрү...
Тогтвортой бус бах буюу ST-сегментийн
өргөгдөл үгүй шигдээсийн шалгуур
• (1) цээжний өвдөлт буюу бах тайван үед 10
минутаа...
Эрсдэл тодорхойлох (oношлогоо)
• (1)Энэ нь титэм судасны өвчин мөн үү? Хэрэв
мөн гэж үзвэл онош нь юу болох өвчтөнд
чухам ...
Тун байж болзошгүй нөхцөл
шинжүүд:

• Урд нь гэнэт нас барсан ойрын хамаатан байх,
шигдээс авсан түүхтэй байх, титэм судас...
Болзошгүй байж болох шинж
болон нөхцөлүүд:
• 70 наснаас дээш өндөр настан
• Эрэгтэй хүйс
• Чихрийн шижин
• Зүрхний бус суд...
Байх магадлал багатай шинжүүд:
• Цээжний өвдөлт бахтай төстэй биш
хэлбэрийн байх.
• Цээжний өвдөлт тэмтрэлтээр үүсэж байх....
Эрсдэл тодорхойлох (тавилан)
• Титмийн артерийн эмгэг байж болзошгүй
эсэхийг тогтоосны дараа уг эмгэг чухам
ямар эрсдэл хү...
Эрсдэлийг тогтоодог энгийн
аргачлал TIMI
• Доорхи дурдагдсан нөхцөл болгон 1 оноо авах
бөгөөд 0-7 хүртэл оноо өгч үнэлдэг....
TIMI аргачлалд дурьдагдаагүй
бусад нөлөөлөлүүд
• TIMI дээр нэмэлтээр анхаарах ѐстой зүйл
нь мэдээж хуучин байсан зүрхний д...
Тогтвортой бус бахын
Браунволдын ангилал.
• Шинж тэмдэг
• Хүнд

Анги/үе шат
Тодорхойлолт
I
Ачааллаар шинж тэмдэг илрэх
II
...
Ачаалал даах чадварын ангилал
(Канадын)
– Түвшин I: Өндөр ачаалалтай хөдөлгөөн хийх үед
өвчүүний араар өвдөлт илрэх (шатаа...
Зүрхний цахилгаан бичлэг ЭКГ
• Тогтвортой бус бах онош сэжиглэж байгаа аливаа
өвчтөнд 12-холболтын ЭКГ эхний ээлжинд хийх
...
• ЭКГ дээр ST доошлолт 1 мм-с их гарах нь
мөн эрсдэл өндөр өвчтөнд анхаарууштай
шинж мөн. ЭКГ дээр иймэрхүү өөрчлөлттэй
өв...
• Анхдагчаар Т-шүдний өөрчлөлт гарах нь
тодорхой бус шинж буюу ишемийн өвөрмөц
шинж болохгүй, гэхдээ QRS болон T-шүдний
өн...
Үзлэгээр
• Тогтвортой бус бахын үед үзлэгээр илрэх
өвөрмөц шинж үгүй мөн түүх асуумжинд ч
оношлогооны өвөрмөц зүйл байдагг...
• Ингэхдээ аортын аневризм, цээжний аортын
аневризмын хагарал, перикардит тампонад
болох, уушигны артерийн эмболизм,
пневм...
• Дотоод автономик зохицуулгын
идэвхжилээс болоод хөлс чийхрах буюу
тахикарди илрэх эсвэл зүрхний ар доод
ханын ишемигээс ...
– Агшилтын даралт 100 мм м.у.б. бага буюу хэт
илэрхий гипотони байх.
– Гүрээний венийн даралт нэмэгдэх
– Зүрхний оройн түл...
• Зах хязгаарын артерийн бөглөрөлт
өвчинтэй эсвэл урд нь харвалт дайрлага авч
байсан бол титмийн артерийн эмгэг байх
болом...
• Клиникийн санамж: Зүрхний дутагдлын
аливаа шинжтэй байх, ялангуяа эрсдэл
өндөртэй нэрвэгдэж болох боломжийн
бүлэг хүмүүс...
Шалтгаан
Маш олон төрлийн шалтгаанууд зүрхний ишеми үүсгэж болдог
(Браунволдийн ангилал A), доор дурдагдсан ороод:
• Зүрхн...
Ялгах оношлогоо
•
•
•
•
•
•
•
•

Цөсний эмгэгүүд
Медиастинит
Улаан хоолойн агчилт
Шархлаат эмгэгүүд
Herpes Zoster
Пневмото...
Лабораторын шинжилгээ
Тогтвортой бус бахын үед өвчтөнд дараах
лабораторын шинжилгээг хийхийг зөвлөдөг.
• (1) зүрхний биома...
Зүрхний биомаркерууд
– Креатин киназа буюу түүний МВ
изоэнзим (CK-MB) болон Тропонины
хэмжээг тогтоох нь зүрхний булчингий...
• Одоогийн мөрдөж байгаа стандартаар (CKMB) эхний 24 цагийн дотор 6-8 цаг тутам
давтан тодорхойлох ѐстой. Мөн зүрхний
өвөр...
Креатин киназе изоэнзим MB
(CK-MB)
– Зүрхний шигдээс болсон тохиолдолд сийвэнгийн СК-МВ
нь цээжний өвдөлт гарсаны дараа их...
Тропонины хэмжээг
тодорхойлсоноор
–Тропонины хэмжээг тодорхойлох нь
оношлогооны болон тавиланг илтгэх
хоѐр талын ач холбог...
– Тропонин I хэмжээ 0.4 ng/mL эсвэл
Тропонин Т хэмжээ 0.1 ng/mL-ээс их
гарсан бол эерэг үзүүлэлт гэж үзэх
бөгөөд эрчимтэй ...
– Нөгөө талаар Тропонин цусанд удаан
хугацаанд хадгалагдан тодорхойлогдож
байдаг чанар нь зүрхний дахин өвдөлт өгөн
булчин...
– Тропонин нь зүрхний болон мөчний
булчинд оршдог зохицуулагч уураг.
Бөөрний архаг дутагдалтай болон
гемодиализ эмчилгээнд...
–Тропонин ихсэлт нь зүрхний булчингийн
гэмтэл некрозийн мэдрэг үзүүлэлт
боловч ишемийн бус гаралтай гэмтэл
байсан ч ихэсдэ...
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Пейсмекер, кардиовертир
Тахиаритми
Гипертони
Миокардит
Зүрхний бэртэл гэмтэл
Зүрхний хурц болон...
– Дээрх хоѐр үзүүлэлтийг яаралтай
тодорхойлох нь ялган оношлогоонд
онцгой ач холбогдолтой бөгөөд хэрэв
үзүүлэлт эхлээд нил...
– Миоглобин нь шигдээсийн эрт үед
илэрдэг бас нэг сонирхолтой маркер юм.
Мөн зүрхний болон мөчний булчинд
тодорхойлогддог ...
A хурц шигдээсийн дараа myoglobin (AMI). B хурц шигдээсийн
дараах troponin. C хурц шигдээсийн дараах CK-MB .
D тогтвортой ...
Клиникийн санамж:
• Тогтвортой бус бахын оношлогоо болон
тавиланг тодорхойлоход ЭКГ-ийн эмгэг
өөрчлөлт илрэлүүд болон троп...
Тархины натриуретик пептид (BNP)
– Судалгаагаар (BNP нь) зүрхний дутагдалтай бөгөөд
тогтвортой бус бахтай өвчтөнд богино б...
С-урвалжилт уураг (CRP)
– Тогтвортой бус бахтай өвчтөнд (CRP) өндөр
тодорхойлогдох нь богино болон урт хугацааны
өвчлөлтий...
Эмийн эмчилгээ
• Тогтвортой бус бахтай өвчтөнг хэвтүүлэн
мониторын хяналтанд авах нь зүйтэй.
Судсанд тариа систем залгаж, ...
• Эмийн эмчилгээнд өвчин намдаалт,
антиплатилет (аспирин, клопидогрел,
гликопротейн IIb/IIIa антогонист),
антикоагулянт (г...
• Өвөрмөц эмчилгээний үндсэн чиглэл учир нь
ишеми үүсгэдэг эмгэг физиологийн шалтгаан
болгоны эсрэг чиглэсэн байх ѐстой бө...
Ивээлтэй эмчилгээ
• Урт болон богино хугацаанд өвчлөлт болон
наслалтанд сайн нөлөө үзүүлдэг зайлшгүй
хэрэглэх ѐстой эмүүд ...
Клиникийн санамж:
• Стандарт эмчилгээнд зайлшгүй оруулах
хамгийн чухал эмийн эмчилгээнд аспирин,
бета хориг, статинуудыг т...
Аспирин
– Аспирины харшил болон цус алдах аюулгүй тохиолдолд 162325 мг шууд зажилуулж уулгана.
– Титмийн хурц шинжтэй үед ...
Бета хориглогч бэлдмэлүүд
• Энэ бүлгийн бэлдмэлүүд антиаритмик,
антигипертенсив үйлчлэлтэйгээс гадна
ишемийг бууруулах чад...
– Судалгаагаар бета хориг эмнүүд нь шигдээсийн
эмчилгээнд маш ашигтай үр дүнтэй болох нь
батлагддаг. Харин цусны эргэлтийн...
Статинууд (HMG коэнзим A редуктаза
ингибитор)

– Судалгаагаар статин буюу антилипидемик эмчилгээг аль
болох эрт эхлэх нь т...
– Статинууд нь гиперлипидеми эмчлэх нэгдүгээр
эгнээний маш өргөн хэрэглэдэг эм бөгөөд
хэрэглэснээр титмийн ишеми өвчтөй бо...
(ACE) ингибиторууд
– (ACE) ингибитор хэрэглэх нь ялангуяа өмнөд ханын
том хэмжээний шигдээс болсон зүүн ховдолын үйл
ажилл...
Клопидогрел
– Клопидогрелийг аспирин таарахгүй хүмүүст антиплатилет
болгон хэрэглэхээс гадна аспирин дээр нэмэлтээр
антипл...
Гликопротейн IIb/IIIa ингибитор
– Зүрх сэтгүүрдэх эмчилгээнд орох өвчтөнд
гликопротейн IIb/IIIa ингибиторыг өвчтөний биеий...
Гепарин
– Гепарин нь антитромбин III идэвхжилийг
нэмэгдүүлснээр фибриноген нь цаашид фибрин
болон хэлбэржихийг сэргийлдэг....
Нитратууд
– Эдгээр бэлдмэлүүд титэм судасны агчилтын
эсрэг бөгөөд зүрхний өмнөх болон дараах
ачааллыг бууруулснаар зүрхний...
Нитратын тухайд ???
• Судалгаагаар Nitrat хэрэглэснээр нас баралт
буурдаггүй байна[13 ]. Титэм судас тэлэх,
коллатерал сай...
Тромбины шууд ингибиторууд
• Тромбины шууд ингибиторууд (hirudin,
lepirudin, болон bivalrudin) нь гепариныг
орлуулж болох ...
Mayo эмнэлгийн эмийн эмчилгээний
судалгаа

Copyright ©2010 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may app...
Бусад бэлдмэлүүд
• Шигдээс болсоны дараагаар зарим зүрхний
эмүүдийг хэрэглэхийг хориглож байна
үүнд: Нифедипины төст кальц...
Зүрх сэтгүүрдэх эмчилгээний заалт
– Кардиогенный шок
– Зүүн ховдолын хурц хүнд дутагдал
– Эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй байх....
Эмийн бус эмчилгээ
• Тамхи татдаг хүмүүс шигдээс болсоны дараа тамхи
таталтаа үргэлжлүүлсэн тохиолдолд эрт нас баралт
боло...
• Анхаарал тавьсанд баярлалаа!
Бэлтгэсэн
Цог-Төгөлдөр овогт
Батсүхийн Батболд

2011 оны 2 сарын 19
Mon unstablae angina mon 2011
Mon unstablae angina mon 2011
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Mon unstablae angina mon 2011

Mon unstablae angina mon 2011

  1. 1. Титмийн хурц хам шинж буюу тогтвортой бус бах УКТЭ-ийн Зүрх судас, үе судлалын клиник Клиникийн профессор Б. Батболд
  2. 2. Танилцуулга • Тогтвортой бус бах гэдэг клиник ойлголт нь 30 гаруй жилийн өмнөөс хэрэглэгдэж эхэлсэн бөгөөд энэ нь зүрхний шигдээс болон архаг тогтвортой бах хоѐрын хоорондын нөхцөл клиник үе шатыг илэрхийлдэг. Хуучин ойлголтоор шигдээсийн өмнөх үе буюу одоогоор титмийн хурц синдром гэх бөгөөд эмчилгээ цаг алдалгүй хийвэл шигдээс болон нас барах эрсдэлээс сэргийлж болох ойлголт цаг хугацааг хэлдэг.
  3. 3. • Энэ нөхцөлд байгаа өвчтөнгүүд нь оношлогооны үзүүлэлтүүд, хугацаа зэргээр шинээр үүссэн бах, дахилттай давшингуй бах, амрах, тайван үеийн бах, шигдээсийн дараах үеийн бах, реваскуляризацисэтгүүрдэлт хийсний дараах үеийн бах гэх мэт олон нэршил ойлголтыг хамрааруулан илэрхийлдэг.
  4. 4. • Тогтвортой бус бах гэдэг ойлголтонд Q шүдгүй шигдээс мөн хамаарч байдаг, учир нь энэ үед анхны үзлэг оношлогоогоор оношийг шууд баталгаажуулж чаддаггүй учиртай. Титмийн хурц хам шинж гэдэг нь улам өргөн ойлголтыг тусгадаг тухайлбал Q шүдтэй буюу трансмурал шигдээс мөн хамаарагддаг билээ.
  5. 5. Эмгэг физиолог • Цээжний өвдөлт гэдэг нь тусгай өвөрмөц шинж тэмдэг биш, энэ нь зүрхний буюу зүрхний бус шалтгаантай байдаг. Бах гэдэг ойлголтонд зөвхөн зүрхний булчингийн ишемигээс үүсэлтэй өвдөлтийг ойлгодог. • Тогтвортой бус бах гэдэг нь титмийн хурц хам шинжийн нэгэн хэсэг илэрхийлэл нь болдог бөгөөд эмгэг жам, эмчилгээ оношлогоо нь Q шүдтэй, Q шүдгүй шигдээсийнх ерөнхийдөө төстэй байдаг.
  6. 6. • Тогтвортой бус бахын шалтгаан тодорхойлолт нь маш өргөн ойлголтыг тусгадаг бөгөөд атеросклерозын товх задарч шархлах болон түүн дээр бүлэн үүсгэж бүрэлдэх нь тухайн хэсэг газрын цусны эргэлтийн дутагдал үүсэх микроэмболизм болгох нэгэн жамтай байдаг. Харин тогтвортой бах нь титэм судасны тогтсон нарийсалтай түүнээс шалтгаалсан цусны урсгал буурч удааширсан, аажим бөглөрөл үүсгэсэн нарийсал нь улам нэмэгдсэнээр коллатераль судсууд илүүтэй хөгжсөн байдаг гэх мэтээр ерөнхийдөө тэс ондоо байдаг.
  7. 7. • Бахын өөр бусад шалтгаанууд болох гипертрофик кардиомиопати, микроваскуляр эмгэг (синдром Х), зэрэг өөр шалтгаантай ишемийг тусад нь авч үздэг. • Тогтвортой бус бахын эмгэг жам нь ирж байгаа цусан хангамжийн дутагдал болон шаардагдаж байгаа хэрэгцээ хоѐрын хоорондын зөрүү үүсэлт, судас хатуурлын голомт товхны хагарал буюу задрал, шархлаа тромбоз үүсэх, судас агшилт болон давталттай цус эргэлтийн дутагдал үүсгэх зэрэг шалтгаанууд байдаг.
  8. 8. Хангамж болон хэрэглээний зөрүү үүсэх • Энэ нь нэмэлтээр шаардагдаж байгаа хүчилтөрөгч, глюкоз, өөхний чөлөөт хүчлийн хэрэглээг үндсэн цусан хангамж нь хангаж чадахгүйн улмаас үүсэж байгаа ишеми юм. • Зүрхний булчингийн хүчилтөрөгчийн хэрэглээг нэмэгдүүлэн хоѐрдогчоор ишеми үүсгэдэг шалтгаанууд (тиреотоксикоз, кокайн, хүнд өвчлөлүүд, физиологийн стрессүүд) болон хүчилтөрөгч тэжээл хүргэлтийг бууруулдаг (гипокси, анеми, гипотони) зэрэг шалтгаанууд байдаг.
  9. 9. Склерозын голомт товх хагарал • Липид тээвэрлэгч макрофаг нь гөлгөр булчин дээр бөөгнөрөн тунаж сууснаар хөөсөрхөг эсийг үүсгэн склерозын голомт буюу товхыг үүсгэдэг. Тэдгээр хөөсөрхөг эсүүд дээр бага нягттай липопротейн холестерол холбогдон нэгдсэнээр цитотоксик, прокоагулянт, химотактик үйлчилгээ үзүүлдэг. Ингэснээр атеросклерозын товх өсөж макрофагийн протеаза болон нейтрофил элистазис үүсгэн товх улам зузаарч фибромускуляр товх үүсгэн түүн дээр липидүүд сууж бүрхдэг байна. Товх улам зузаарч биежин хатуурснаар судасны ханыг нарийсгаж улмаар цаашид уг товх хагарал задралд хүрдэг.
  10. 10. Титмийн хурц синдромын эмгэг жам • Склерозын товхны овор хэмжээ, товх задрах үе шат, дараалал зэрэг нь янз бүр байдаг. Бага зэргийн голомт-товх цууралт хагарал шархлаа үүсгэх нь бөглөрөл нарийсал үүсгэлгүй, клиник шинж өгөхгүй чимээгүй хэлбэрээр явагдан шархлаа нь мэдэгдэлгүй эдгэрсэн тохиолдлууд аутопси болон гистолог дээр олонтой таардаг болно. Дунд зэргээс том хэмжээний товх задрал нь ихэнхдээ тогтвортой бус бахыг үүсгэх буюу шигдээс ч үүсгэж болдог.
  11. 11. Тромбоз • Субэндотелиал бүтцэд гарсан өөрчлөлт нь тромбоцитын идэвхжил үүсгэн наалдацыг нэмэгдүүлдэг. Тромбоцитууд нь улмаар судасны ханадах коллаген дээр сууж тэндээ биологийн идэвхит бүтцүүд (тромбоксан, аденозин дифосфат) ялгаруулдаг. Тромбоцитууд нь мөн судас агшилтыг сөдөөгч бүтцүүд болон тромбиныг ялгаруулдаг. Эдгээрийн хариу үйлдэл үр дүнд тромбин нь тромбоцитыг хүчтэй идэвхжүүлэгч бөгөөд үүссэн тромбод улмаар фибриноген холбогдож улмаар фибрин болж хэлбэрждэг.
  12. 12. • Тогтвортой бус бахын хараахан бөглөрөл үүсгээгүй тромбо нь түр зуурын буюу цаашид тогтсон бүрэн бөглөрөл үүсгэж болдог. Бөглөрөл үүсгэсэн хугацаа, коллатералын оролцоо хөгжил зэргээс шалтгаалан дахисан давшилттай тогтвортой бус бах болон Q –шүдтэй болон Q –шүдгүй шигдээс үүсгэдэг.
  13. 13. Судас нарийсалт, агшилтын болон давтамжтай цусан хангамжийн дутагдлын хувилбар • Титмийн хурц хам шинжтэй ихэнхи өвчтөнд судас агшилт болон тромбо бүрэлдэлт, товх хагарсантай холбоотой түр зуурын болон дахилттай цусан хангамж буурснаар үүсдэг. Энэ бүх үйл явц нь тромбоцитын аггрегаци болон судасны хананд лейкоцит, тромбоцит болон атерогений липопротейн зэргийн харилцан үйлчлэлээс болдог.
  14. 14. • Судас агшилт (спазм) нь эргоновин эсвэл ацетилхолиноор сэдээгдэн үүсгэгддэг байна. Энэ үед ишемийн цээжний өвдөлт буюу бах хавсрах бөгөөд ихэнхдээ титэм судасны хэт идэвхжил цочромтгой байдал нь титмийн хурц хам шинж үүсгэдэг гэж үздэг.
  15. 15. Тохиолдол • Тогтвортой бус бах жилээс жилд нэмэгдсээр байна. Жил бүр АНУ-д тогтвортой бус бах оноштой 1 сая хүн хэвтэж эмчлүүлдэг. • АНУ-д 2001-2006 он хүртэл ST-сегментийн өргөгдөл үгүй шигдээс (NSTEMI) 180,000 бүртгэгдсэн болно. • ДЭМБ-аас гаргасан мэдээгээр зүрх судасны өвчлөлөөр дэлхий даяар жилдээ 12 сая хүн нас барж байна гэсэн мэдээ байна. Энэ тоо хэмжээ 2020 он гэхэд 25 сая болж нэмэгдэх хандлага тогтоогджээ.
  16. 16. Өвчлөл болон нас баралт • Тогтвортой бус бах онош нь клиникийн маш олон хэв шинж, явцтай учраас өвчлөлт болон хүндрэл нас баралт нь хэлбэлзэл ихтэй байдаг. • Нилээд хуучны судалгаагаар эмнэлэгт хэвтсэн долоо хоногийн дотор нас баралт 4% байдаг бөгөөд 10% орчим нь шигдээс болдог байна. • 30 хоногийн дараах байдлаар үзвэл 8,5% шигдээс үүсгэж, нас баралт 3,5% орчим байдаг байна. (Манайд одоогоор тодорхой нарийн хийгдсэн судалгаа байхгүй бөгөөд тусламж эмчилгээний түвшин маш доогуур байна)
  17. 17. Хүйс, Нас • Тогтвортой бус бах нь ахимаг насны эмэгтэйчүүдэд харьцангүй илүүтэй тохиолддог. Эрэгтэйчүүдэд шигдээс болох нь илүүтэй бөгөөд зүрхний энзимын ихсэлт илүүтэй тохиолддог онцлогтой. • Тогтвортой бус бахын дундаж нас нь 62 бөгөөд 23100 насны хооронд тохиолддог байна. Шигдээсийн дундаж наслалт 60, гүрээний артерийн стеноз - 67, зүрхний дутагдал 63 насанд илүүтэй тохиолддог. Тогтвортой бус бах үүсэлт эмэгтэйчүүдэд эрэгтэйчүүдийг бодвол 5 насаар илүү хожуу тохиолдож байдаг.
  18. 18. Түүх-Aнамнез • Бах нэгэнт байгаа нь оношлогдсон тохиолдолд эхлээд тогтвортой бах уу ? тогтвортой бус уу ? гэдгийг нарийвчлан асууж шалгаан тогтоох хэрэгтэй. • Тогтвортой бус бах нь тогтвортой бахыг бодоход эвгүйцэл болон зовиур илүүтэй үүсгэдэг бөгөөд ЭКГ дээр ST-сегментийн дээшлэлт буюу доошлолт илэрдэг. • Нөгөө талаар тогтвортой бус бах нь тогтвортой бахын зүрхний ишеми болон шигдээстэй тун ижил төстөй шинжтэй явагддаг.
  19. 19. Зовиурын онцлог • Бахын үед цээжний өвдөлт гол илрэл биш бөгөөд харин эвгүй мэдрэмж, түүний давтамж, байрлал, дамжилтын хэлбэр, өвдөлт зовиур нэмэгдүүлж байгаа болон бууруулж байгаа хүчин нөлөөлөл зэрэг их чухал. Ишеми нь голдуу цээж өвчүүний ард хүндэрсэн, дарсан мэт мэдрэмж, цээж бачуураад багласан мэт мэдрэмж, өвчүүний ар талд үгээр илэрхийлэхэд хэцүү битүү мэдрэмж өвдөлт өгөх, цээж дүүрээд шахаад задрах гэж байгаа мэт мэдрэмж,
  20. 20. • Мөн цээж халуу оригох, цээж түлэгдэх хорсох цоригох шинж, ходоод аюулхай орчим өвдөх гэх мэт шинжээр илэрдэг. Хүзүү, эрүү, орчим юм тулаад шахаад байгаа мэт мэдрэмж, өвдөлт зүүн гар мөр далруу дамжиж хүндэрч байгаа мэт зовиур хааяа илэрдэг. Хавсарч дагалдан гардаг шинжүүдээс амьсгал давчдах, бие сулрах, хөлрөх, бөөлжис цутгах, бөөлжүүлэх, толгой эргэх, ханиад хүрсэн мэт шинж илэрдэг.
  21. 21. Тогтвортой бус бах буюу ST-сегментийн өргөгдөл үгүй шигдээсийн шалгуур • (1) цээжний өвдөлт буюу бах тайван үед 10 минутаас доошгүй удаан хугацаанд илрэх, • (2) ЭКГ дээр ишемийн өөрчлөлт гарах STсегментийн доошлолт >0.5 мм эсвэл түр зуурын ST-сегментийн өргөгдөл 0.5–1.0 мм илрэх, хугацааны хувьд <10 мин үргэлжлэх, • (3) зүрхний булчингийн эсийн үхжилийн маркерууд (CK-MB болон тропонин I эсвэл T) > хэвийн дээд хэмжээнээс ихсэх зэрэг шалгуур байна.
  22. 22. Эрсдэл тодорхойлох (oношлогоо) • (1)Энэ нь титэм судасны өвчин мөн үү? Хэрэв мөн гэж үзвэл онош нь юу болох өвчтөнд чухам юу үүсээд, болоод байна? • (2)Энэ нь хэр их аюултай байна? Түүний тавилан ямар болох болон байдлыг муутгах эрсдэл юу байж болох? • Үүнийг тогтоохын тулд асуултандаа үндэслээд богино товч асуулга тавих, үзлэгээр илэрсэн өөрчлөлт, 12-холболтын ЭКГ бичлэг, лабораторын шинжилгээ хийх хэрэгтэй.
  23. 23. Тун байж болзошгүй нөхцөл шинжүүд: • Урд нь гэнэт нас барсан ойрын хамаатан байх, шигдээс авсан түүхтэй байх, титэм судасны тогтоогдсон эмгэг урд нь байсан эсэх. • Цээж буюу зүүн гараар тогтвортой өвдөлт батлагдсан бахтай байсан эсэх • Түр зуурын цусны эргэлтийн өөрчлөлт болон ЭКГ дээр өвдөлтийн үед өөрчлөлт гарах. • ST-сегментийн өргөгдөл эсвэл доошлолт 1 мм дээш гарах. • Тодорхой тэгш хэмтэй сөрөг Т-шүд цээжний холболт дээр гарах
  24. 24. Болзошгүй байж болох шинж болон нөхцөлүүд: • 70 наснаас дээш өндөр настан • Эрэгтэй хүйс • Чихрийн шижин • Зүрхний бус судасны өвчтэй байх. • ST-сегмент 0,05-1 мм доошлох • Хамгийн өндөр R-шүдтэй холболт дээр 1 мм болон түүнээс их сөрөг Т-шүд илрэх.
  25. 25. Байх магадлал багатай шинжүүд: • Цээжний өвдөлт бахтай төстэй биш хэлбэрийн байх. • Цээжний өвдөлт тэмтрэлтээр үүсэж байх. • Т-шүд хавтгай болох буюу өндөр R-шүдтэй холболт дээр 1мм-с бага сөрөг байх. • Хэвийн ЭКГ бичлэгтэй байх.
  26. 26. Эрсдэл тодорхойлох (тавилан) • Титмийн артерийн эмгэг байж болзошгүй эсэхийг тогтоосны дараа уг эмгэг чухам ямар эрсдэл хүндрэл хүлээгдэж байгааг тогтоох нь маш чухал болдог. Үүссэж болзошгүй эрсдэлийг зөв үнэлж тогтоон цаашид ямархуу эмчилгээний тактик, эрчимжилт барих болон сэтгүүрдэх хүртэл эмчилгээг сонгох шаардлага байгааг тогтоох ѐстой.
  27. 27. Эрсдэлийг тогтоодог энгийн аргачлал TIMI • Доорхи дурдагдсан нөхцөл болгон 1 оноо авах бөгөөд 0-7 хүртэл оноо өгч үнэлдэг. – – – – – 65-аас дээш насны хүмүүс Сүүлийн долоо хоногт аспирин хэрэглэж байсан Мэдэгдэж тогтоогдсон титмийн 50% нарийсалтай байх. Зүрхний энзимийн маркерууд ихэссэн байх. Титэм судасны эмгэг үүсгэх эрсдэлийн 3-аас доошгүй нөлөөлөлтэй байх (чихрийн шижин, тамхи таталт, удмын анамнез, даралт ихдэлт, гиперхолестеролеми). – Бахын шинж хүчтэй илэрсэн байх (сүүлийн 24 цагийн хугацаанд хоѐроос доошгүй удаа бахын шинж өгсөн байх) – ЭКГ дээр ST өөрчлөлт илэрсэн байх. • TIMI эрсдэлийн шаталбараар 3 оноотой бол нас баралт болон шигдээс болох эрсдэл өндөртэй
  28. 28. TIMI аргачлалд дурьдагдаагүй бусад нөлөөлөлүүд • TIMI дээр нэмэлтээр анхаарах ѐстой зүйл нь мэдээж хуучин байсан зүрхний дутагдал, зүүн ховдлын гаргалт (LVEF) буурсан байх, гемодинамик хэлбэлзэлтэй байх, ишемийн эсрэг эмчилгээ хийж байгаа боловч үр дүнгүй байсан, шинээр болон муудаж нэмэгдэж байгаа митрал хавхлагын регургитаци буюу тогтвортой тахикарди зэрэг нь тавилан эрсдэлийг тодорхойлоход маш их чухал болох нь ойлгомжтой.
  29. 29. Тогтвортой бус бахын Браунволдын ангилал. • Шинж тэмдэг • Хүнд Анги/үе шат Тодорхойлолт I Ачааллаар шинж тэмдэг илрэх II Харьцангүй тайван үед илрэх (2-30 хоногийн өмнөөс) III Тайван үед илрэх (48 цагийн өмнөөс) • Клиникээр A Хоѐрдогч B Анхдагч C Шигдээсийн дараах • Эмчилгээний үр дүнгээр 1 Эмчилгээгүй үед 2 Ердийн эмчилгээтэй үед 3 Эрчимтэй эмчилгээтэй үед
  30. 30. Ачаалал даах чадварын ангилал (Канадын) – Түвшин I: Өндөр ачаалалтай хөдөлгөөн хийх үед өвчүүний араар өвдөлт илрэх (шатаар өгсөх мэт хөдөлгөөнд өвдөлт илрэхгүй) – Түвшин II: Бага зэргийн ачаалалтай хөдөлгөөн хийх үед өвчүүний араар өвдөлт илрэх (хоол идсэний дараа болон хурдан явах, 1 давхраас дээш шатаар өгсөх, сэтгэл хөдөлсөн үед, өглөө эрт үүрээр сэрсэний дараа өвдөлт илрэх) – Түвшин III: Ердийн ачаалалтай хөдөлгөөн хийх үед мэдэгдэхүйц өвдөлт илрэх (ойр зуур явах үед, 1 давхар шатаар өгсөх үед өвдөлт илрэх) – Түвшин IV: Ойр зуурын хөдөлгөөн хийх үед мэдэгдэхүйц өвдөлт илрэх (тайван ачаалалгүй үед өвдөлт илрэх)
  31. 31. Зүрхний цахилгаан бичлэг ЭКГ • Тогтвортой бус бах онош сэжиглэж байгаа аливаа өвчтөнд 12-холболтын ЭКГ эхний ээлжинд хийх ѐстой. ЭКГ-ийн оношлогооны ач холбогдол нь урьд нь хийгдсэн бичлэгтэй харьцуулан үзэхэд өндөр ач холбогдолтой. • ЭКГ дээр маш болзошгүй шинж тэмдэг нь ST сегментийн өргөгдөл болон шинээр үүссэн Гиссийн зүүн багц салааны хориг гарах нь яаралтай сэтгүүрдэх эмчилгээнд оруулах заалт болж болдог. Хурц шовх оройтой Т-шүд нь шигдээсийн эхэн үед илэрч болдог.
  32. 32. • ЭКГ дээр ST доошлолт 1 мм-с их гарах нь мөн эрсдэл өндөр өвчтөнд анхаарууштай шинж мөн. ЭКГ дээр иймэрхүү өөрчлөлттэй өвчтөний 50% нь субэндокардиаль некроз буюу шигдээс болсон байдаг. ST сегментийн доошлолт нь харьцангуй эрсдэл өндөртөй бөгөөд ялангуяа зүрхний биомаркерын өөрчлөлттэй хавсарсан үед 1 жил дотор нас баралт илүүтэй тохиолддог. • Шинэ болон динамик өөрчлөлт өгөөд байгаа ST сегментийн хазайлт нь суурь шугамнаас 0,5 мм болон их бол шигдээс болох буюу нас барах эрсдэл мөн өндөр байдаг.
  33. 33. • Анхдагчаар Т-шүдний өөрчлөлт гарах нь тодорхой бус шинж буюу ишемийн өвөрмөц шинж болохгүй, гэхдээ QRS болон T-шүдний өнцгийн зөрүү 60 -с их болох нь ишеми байж болох чухал шинж байх магадлалтайг анхаарах ѐстой. Дангаараа тэгш хэмт сөрөг Т-шүд илрэх нь эрсдэлтэй боловч тавиланг заахгүй. • Клиникийн санамж: ST сегментийн өөрчлөлт (өргөгдөл эсвэл доошлолт) илрэх нь эрсдэл ихтэй бөгөөд маш яаралтай арга хэмжээ авахыг шаарддаг.
  34. 34. Үзлэгээр • Тогтвортой бус бахын үед үзлэгээр илрэх өвөрмөц шинж үгүй мөн түүх асуумжинд ч оношлогооны өвөрмөц зүйл байдаггүй. Гэхдээ үзлэгээр огт шинж тэмдэггүй байна гэдэг бас ховор. Үзлэгээр амьдралын чухал эрхтэнүүдийн үйл ажиллагаа, шинжүүд болон ялангуяа зүрх судасны үйл ажиллагааг хурдан шалгах ѐстой.
  35. 35. • Ингэхдээ аортын аневризм, цээжний аортын аневризмын хагарал, перикардит тампонад болох, уушигны артерийн эмболизм, пневмоторакс зэрэг эмгэгүүдийг юуны түрүүнд үгүйсгэн тогтоох нь зүйтэй. Өвчтөнг үзэнгүүт 10 минутын дотор 12 холболтын ЭКГ заавал хийх ѐстой.
  36. 36. • Дотоод автономик зохицуулгын идэвхжилээс болоод хөлс чийхрах буюу тахикарди илрэх эсвэл зүрхний ар доод ханын ишемигээс шалтгаалан вагусын идэвхжил болж брадикарди илэрч болдог. • Зүрхний булчингийн том хэсгийг хамарсан гэмтэл болсон бол зүрхний үйл ажиллагааны түр зуурын алдагдал илэрч болох бөгөөд нөгөө талаар эрсдэл маш өндөр байгааг илтгэдэг.
  37. 37. – Агшилтын даралт 100 мм м.у.б. бага буюу хэт илэрхий гипотони байх. – Гүрээний венийн даралт нэмэгдэх – Зүрхний оройн түлхэлт мэдэгдэхгүй болох буюу алдагдах – Зүрхний 2-р авиа сулрах – Зүрхний 3 болон 4-р авиа илрэх – Зүрхний орой дээр агшилтын шуугиан шинээр гарах эсвэл байсан шуугиан улам нэмэгдэх. – Уушиг хаваншилт буюу нойтон хэрчигнүүр
  38. 38. • Зах хязгаарын артерийн бөглөрөлт өвчинтэй эсвэл урд нь харвалт дайрлага авч байсан бол титмийн артерийн эмгэг байх боломж өндөр байдаг. – Гүрээний артер дээр шуугиан сонсогдох. – Гуяны буюу эгэмийн доорхи артер дээр шуугиан гарах. – Зах хязгаарын судасны лугшилт буурах, мэдэгдэхгүй болох буюу даралт багасах.
  39. 39. • Клиникийн санамж: Зүрхний дутагдлын аливаа шинжтэй байх, ялангуяа эрсдэл өндөртэй нэрвэгдэж болох боломжийн бүлэг хүмүүст гэнэт тахикарди илрэх (өндөр настангууд )нь эмчилгээг эрт эхлэх буюу нарийн мэргэжлийн зүрхний эмчид яаралтай үзүүлэх шаардлагатай болдог.
  40. 40. Шалтгаан Маш олон төрлийн шалтгаанууд зүрхний ишеми үүсгэж болдог (Браунволдийн ангилал A), доор дурдагдсан ороод: • Зүрхний тэжээлийн хэрэгцээг нэмэгдүүлдэг шалтгаануудаас дурдвал: – – – – – – – – – – – – – Халууралт Тахиаритми (тосгуурын чичрэлт гэх мэт), Хоруу хэлбэрийн даралт Тиреотоксикоз Феохромоцитома Кокайн Амфетамин хэрэглэх Аортын нарийсал стеноз Аортын хавхлагын дээгүүрх нарийсал Обструктик кардиомиопати Аортовенозын шунт Зүрхний гаргалт нэмэгдсэн нөхцөлүүд Зүрхний дутагдал • Хүчилтөрөгчийн хангамж буурсан нөхцөл – Анеми – Гипокси – Полицитеми
  41. 41. Ялгах оношлогоо • • • • • • • • Цөсний эмгэгүүд Медиастинит Улаан хоолойн агчилт Шархлаат эмгэгүүд Herpes Zoster Пневмоторакс Маллори-Вейс урагдал Уушигны эмболизм
  42. 42. Лабораторын шинжилгээ Тогтвортой бус бахын үед өвчтөнд дараах лабораторын шинжилгээг хийхийг зөвлөдөг. • (1) зүрхний биомаркерууд, • (2) гемоглобин, • (3) сийвэнгийн химийн шинжилгээ, • (4) 24 цаг доторх липидийн багц. • Сийвэнгийн кали магни тодорхойлох Эдгээрийн дотроос зарим нь ялангуяа тропонин тодорхойлох нь тавиланг тодорхойлоход асар чухал ач холбогдолтой бөгөөд мөн эмчилгээний эрчимжилтийг тогтоох үзүүлэлт болно.
  43. 43. Зүрхний биомаркерууд – Креатин киназа буюу түүний МВ изоэнзим (CK-MB) болон Тропонины хэмжээг тогтоох нь зүрхний булчингийн эсүүдийн некроз-үхэл задралыг тогтооход маш мэдрэг өвөрмөц бөгөөд NSTEMI-ST өргөгдөл үгүй шигдээсээс тогтвортой бус бахыг ялган оношлоход чухал.
  44. 44. • Одоогийн мөрдөж байгаа стандартаар (CKMB) эхний 24 цагийн дотор 6-8 цаг тутам давтан тодорхойлох ѐстой. Мөн зүрхний өвөрмөц тропонин (T буюу I) 6-8 цагийн зайтай хоѐроос доошгүй удаа тодорхойлох ѐстой учир нь цээжний өвдөлт өгсөнөөс хойш 2-4 цагийн дотор эхлээд сөрөг байж болдог. Эхлээд (CK-MB) болон тропонин нь сөрөг гарсан өвчтөнд цаашид цээжний өвдөлт үргэлжилж байгаа эсвэл эрсдэл өндөр нөхцөлд дээрх шинжилгээг дахин давтан шалгах нь зүйтэй.
  45. 45. Креатин киназе изоэнзим MB (CK-MB) – Зүрхний шигдээс болсон тохиолдолд сийвэнгийн СК-МВ нь цээжний өвдөлт гарсаны дараа ихэнхидээ 4-6 цагын дараа ихсэж улмаар 12-24 цагын дараа дээд хэмжээндээ хүрч эргээд 24-48 цагын дараа хэвийн хэмжээндээ буцаж ордог. – Шигдээсийг оношлохын тулд 6-8 цагын зайтай дараалсан 3-аас доошгүй хэмжилт хийж дээд хэмжилтийг нь үндсэн үзүүлэлт болгон авах ѐстой. – Клиникт титмийн дутагдалаас бусад шалтгаантай гэмтэлүүдийн үед, биеийн хүчний хэт ачаалалын үед мөчний булчингийн эмгэгүүдийн үед (rhabdomyolysis) СК-МВ нь ихсэж болдогыг анхаарах ѐстой.
  46. 46. Тропонины хэмжээг тодорхойлсоноор –Тропонины хэмжээг тодорхойлох нь оношлогооны болон тавиланг илтгэх хоѐр талын ач холбогдолтой байдаг. –Тропонин эерэг гарах нь мэдрэг болон өвөрмөц чанараараа шигдээс болсоныг илтгэх хамгийн чухал оношлогооны чухал илтгүүр байсаар байна.
  47. 47. – Тропонин I хэмжээ 0.4 ng/mL эсвэл Тропонин Т хэмжээ 0.1 ng/mL-ээс их гарсан бол эерэг үзүүлэлт гэж үзэх бөгөөд эрчимтэй эмчилгээ яаралтай шаардагддаг. Тропонин эерэг гарсан өвчтөнд зүрх сэтгүүрдэх болон судсаар гликопротейн IIb/IIIa тромбоцитийн рецептор антогонист хэрэглэн эрчимтэй эмчлэх шаардлагатай болдог.
  48. 48. – Нөгөө талаар Тропонин цусанд удаан хугацаанд хадгалагдан тодорхойлогдож байдаг чанар нь зүрхний дахин өвдөлт өгөн булчингийн некроз дахин давтан болсон эсэхийг тогтооход ач холбогдолгүй болгодог. Иймд давтан шигдээс болсоныг зөвхөн (CKMB) нь илэрхийлж болох талтай.
  49. 49. – Тропонин нь зүрхний болон мөчний булчинд оршдог зохицуулагч уураг. Бөөрний архаг дутагдалтай болон гемодиализ эмчилгээнд байгаа өвчтөнд тропонин өндөр тодорхойлогддог. Бөөрний архаг дутагдалтай өвчтөнд зүрхний архаг дутагдал болон даралт ихдэлт ихэнхдээ байж таардаг энэ нь тропонин ихэсгэх шалтгаан байж болох талтай. Иймд бөөрний дутагдалтай өвчтөнд тропонин тодорхойлох нь ач холбогдол багатай байдаг.
  50. 50. –Тропонин ихсэлт нь зүрхний булчингийн гэмтэл некрозийн мэдрэг үзүүлэлт боловч ишемийн бус гаралтай гэмтэл байсан ч ихэсдэг үзүүлэлт юм. Зүрхний ишемийн бус шалтгаантай буюу титмийн артерийн эмгэггүй үед тропонин ихэсдэг болох нь тогтоогдсон эмгэгүүдийг жагсаавал:
  51. 51. • • • • • • • • • • • • • Пейсмекер, кардиовертир Тахиаритми Гипертони Миокардит Зүрхний бэртэл гэмтэл Зүрхний хурц болон архаг дутагдал. Зүрхний мэс засал Бөөрний дутагдал Уушигны эмболи Субарахнойд геморраги Сепсис Гипотироидизм Шок
  52. 52. – Дээрх хоѐр үзүүлэлтийг яаралтай тодорхойлох нь ялган оношлогоонд онцгой ач холбогдолтой бөгөөд хэрэв үзүүлэлт эхлээд нилээд бага байснаа дараа нь бага зэрэг ч нэмэгдэх нь шинээр булчингийн некроз болж байгааг илтгэж байгаа хэрэг юм.
  53. 53. – Миоглобин нь шигдээсийн эрт үед илэрдэг бас нэг сонирхолтой маркер юм. Мөн зүрхний болон мөчний булчинд тодорхойлогддог өнгөт уураг учир зүрхний шигдээсийн өвөрмөц үзүүлэлт болж чаддаггүй. Миоглобин нь 2-4 цагийн дараа цусанд нэмэгдэж ирээд 6-12 цагт оргил үедээ хүрч 24-36 цагийн дараа хэвийн хэмжээндээ эргэж ордог. – Миоглобиныг зүрхний шигдээсийн бусад маркеруудтай (CK-MB буюу troponin) хавсран үзэж дугнэх ѐстой.
  54. 54. A хурц шигдээсийн дараа myoglobin (AMI). B хурц шигдээсийн дараах troponin. C хурц шигдээсийн дараах CK-MB . D тогтвортой бус бахын дараах troponin.
  55. 55. Клиникийн санамж: • Тогтвортой бус бахын оношлогоо болон тавиланг тодорхойлоход ЭКГ-ийн эмгэг өөрчлөлт илрэлүүд болон тропонин өндөрсөх нь гол ач холбогдолтой байсаар байна. 6-8 цагийн зайтай авсан тропонины үзүүлэлт Q-шүдгүй шигдээс (NQMI) байгаа эсэхийг үгүйсгэж өгөх бөгөөд харин сүүлийн шинжилгээ авсанаас хойш дахин клиник өвдөлт өгөөгүй буюу ЭКГ дээр өөрчлөлт гараагүй тохиолдол гэдгийг анхаарах ѐстой.
  56. 56. Тархины натриуретик пептид (BNP) – Судалгаагаар (BNP нь) зүрхний дутагдалтай бөгөөд тогтвортой бус бахтай өвчтөнд богино болон урт хугацааны өвдөлт эрсдэлийг шууд бус тодорхойлогч болдог байна. – (BNP) өндөрсөх нь титмийн артерийн хүнд гэмтэл өөрчлөлтийн үед тохиолдох бөгөөд зүүн өмнөд уруудах титмийн артерийн эмгэгийн үед илүүтэй илэрдэг. – (BNP)-ийн хэмжээ нь өвчтөний нөхцөл байдлыг тодорхойлоход зохих мэдээлэл өгдөг боловч эмчилгээний шийдэл гаргахад бусад зүрхний маркеруудтай харьцуулан үзэх ѐстой. Одоогоор үр дүнтэй өртөг багатай өвчтөн бүр дээр тодорхойлох өөр зүрхний маркерууд тогтоогдоогүй байна.
  57. 57. С-урвалжилт уураг (CRP) – Тогтвортой бус бахтай өвчтөнд (CRP) өндөр тодорхойлогдох нь богино болон урт хугацааны өвчлөлтийн муу тавиланг илтгэдэг. – Эмнэлгээс гарах үед (CRP) өндөр байх нь өвчтөнд цаашид дахин шигдээс болох эрсдэл өндөр байгааг илтгэж болдог. – Тогтвортой бус бахтай өвчтөнд бусад үрэвсэлийн үзүүлэлтүүд хэвийн байгаад харин дангаар (CRP) өндөр гарах нь зүрх судасны эрсдэл буюу дахих магадлал өндөр байна гэж үздэг. • (CRP) яаралтай тохиолдолд эмчилгээ шийдэлд дангаараа онцгой үүрэггүй бөгөөд бусад маркеруудын хамт үнэлгээ өгөхөд тус нэмэртэй болдог.
  58. 58. Эмийн эмчилгээ • Тогтвортой бус бахтай өвчтөнг хэвтүүлэн мониторын хяналтанд авах нь зүйтэй. Судсанд тариа систем залгаж, хүчилтөрөгч нэмэлтээр амьсгалуулах ѐстой. Учир нь тогтвортой бус бах нь гэнэт хүндэрч амь насанд аюултай байдал гарах магадлал өндөртэй. • Ингээд эмчилгээний чиг хандлага эрчимээ тогтоож эмийн эмчилгээ хийх эсвэл хавсарсан сэтгүүрдэх зэрэг ажилбар хийх эсэхийг шийдэх ѐстой.
  59. 59. • Эмийн эмчилгээнд өвчин намдаалт, антиплатилет (аспирин, клопидогрел, гликопротейн IIb/IIIa антогонист), антикоагулянт (гепарин), бета хориг, болон нитрат ашигладаг. • Цаашдын эмийн эмчилгээнд липид бууруулах бэлдмэлүүд (статинууд) болон ангиотензин-хувиргагч энзимийн (ACE) ингибиторууд орох ѐстой.
  60. 60. • Өвөрмөц эмчилгээний үндсэн чиглэл учир нь ишеми үүсгэдэг эмгэг физиологийн шалтгаан болгоны эсрэг чиглэсэн байх ѐстой бөгөөд үүнд: зүрхний агшилт олширолтын эсрэг болон даралт ихдэлтийг бууруулах, титэм судасны агшилт агчил тавиулах, тромбоцитын аггрегаци, тромбо бүрэлдэхийн эсрэг гэх мэт. Мөн түр зуурын шинж тэмдэгийн эмчилгээ үр дүн өгдөг боловч удаан хугацаанд хэрэглэх шаардлагүй эмнүүд үүнд: нитратууд, дилтазем, буюу верапамил гэх мэт бусад хэрэглэдэг эмүүд болон гепарин.
  61. 61. Ивээлтэй эмчилгээ • Урт болон богино хугацаанд өвчлөлт болон наслалтанд сайн нөлөө үзүүлдэг зайлшгүй хэрэглэх ѐстой эмүүд үүнд: 1. аспирин, 2. бета хориг, 3. липид бууруулагч бэлдмэлүүд (статинууд), 4. (ACE) ингибиторууд, 5. клопидогрел, 6. гликопротейн IIb/IIIa антогонист.
  62. 62. Клиникийн санамж: • Стандарт эмчилгээнд зайлшгүй оруулах хамгийн чухал эмийн эмчилгээнд аспирин, бета хориг, статинуудыг титмийн хурц шинж илэрсэн бүх өвчтөнд маш яаралтай аль болохоор эртлэн оруулах ѐстой.
  63. 63. Аспирин – Аспирины харшил болон цус алдах аюулгүй тохиолдолд 162325 мг шууд зажилуулж уулгана. – Титмийн хурц шинжтэй үед тромбоцитийн аггрегаци чухал үүрэг гүйцэтгэдэг учир цаг алдалгүй шууд хэрэглэх нь маш чухал бөгөөд аспирины үйлчилгээ 30 минутанд үндсэн дээд үйлчилгээ үзүүлдэг – Аспирин цаг алдалгүй хэрэглэснээр 30 хоног болон 1 жилийн турш дагасан судалгаагаар нас баралт болон шигдээс болох эрсдэлийг 40-50% бууруулж чаддаг. – Титэм судас сэтгүүрдэх эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнд 162-325 мг аспириныг хамгийн багаар гэхэд 6 сараас доошгүй хугацаанд хэрэглэх ѐстой бөгөөд цаашид үргэлжлүүлээд 75162 мг тогтмол үргэлжлүүлэн уулгах хэрэгтэй.
  64. 64. Бета хориглогч бэлдмэлүүд • Энэ бүлгийн бэлдмэлүүд антиаритмик, антигипертенсив үйлчлэлтэйгээс гадна ишемийг бууруулах чадвартай юм. Эдгээр бэлдмэлүүд нь зүрхний дараах ачааллыг багасган улмаар зүрхний ханын стрессачааллыг бууруулсанаар зүрхний хэрэглээ хангамжийн зөрүүг багасгаж өгдөг. Энэ бүлгийн бэлдмэл хэрэглэснээр анти-ишемик болон антиаритмик үйлчлэлээрээ шигдээсийн хэмжээ багасч ойрын болон алсын хүндрэл багасаж наслалтыг уртасгаж өвчлөлтийг эрс бууруулдаг байна.
  65. 65. – Судалгаагаар бета хориг эмнүүд нь шигдээсийн эмчилгээнд маш ашигтай үр дүнтэй болох нь батлагддаг. Харин цусны эргэлтийн дутагдал буюу кардиогенный шоктой, зүрхний дутагдалтай тохиолдолд гарч болох хүндрэлээс сэргийлэх буюу хэрэглэх эсэхийг зөв шийдэх нь чухал. – Бета хориг бэлдмэлүүдийг (жишээ нь: metoprolol) уулгаж хэрэглэх илүү ашигтай байдаг. Бета хориг бэлдмэлүүдийг тариагаар хэрэглэх нь даралт бууруулах болон кардиогенный шок болгох эрсдэл ихэсдэг ялангуяа зүрхний дутагдалтай буюу эрсдэл өндөртэй өвчтөнүүдэд. – Тариагаар бета хориг бэлдмэл хэрэглэх заалт нь өндөр даралттай бөгөөд тахикардитай тохиолдолд хэрэглэж болох юм.
  66. 66. Статинууд (HMG коэнзим A редуктаза ингибитор) – Судалгаагаар статин буюу антилипидемик эмчилгээг аль болох эрт эхлэх нь титмийн хурц шинжтэй өвчтөнд цаашид гарах хүндрэл болон нас баралтыг мэдэгдэхүйц эрс багасгадаг болох нь тогтоогджээ8. – Статин эмчилгээг эмнэлэгт хэвтэж байх хугацаанд эхлэн хэрэглэхэд өвчтөний цаашдын эдгэрэлт хурдасдаг бөгөөд эмнэлэгт хэвтсэнээс 24-96 цагийн дотор статин эмчилгээг зайлшгүй эхлүүлэн хэрэглэх нь зүйтэй байна. – Статинууд нь зүрхний шигдээс болон зүрхний шалтгаант нас баралтаас сэргийлэх анхдагч болон хоѐрдогч сэргийлэлтэнд ордог бөгөөд мөн хэдийгээр LDL холестерол харьцангүй бага (>100 mg/dL) байлаа ч статин хэрэглэн LDL-C 80 mg/dL доош болгон бууруулснаар алсын сайн үр дүнтэй нь батлагджээ.
  67. 67. – Статинууд нь гиперлипидеми эмчлэх нэгдүгээр эгнээний маш өргөн хэрэглэдэг эм бөгөөд хэрэглэснээр титмийн ишеми өвчтөй болон гиперхолестеролемитэй өвчтөнүүдэд эрсдэлийг мэдэгдэхүйц бууруулдаг болох нь батлагджээ. – Статиныг хэрэглэснээр эндотелиум хамааралт артерийн судас өргөсгөх нөлөөллийн үйлчилгээ эрс сайжирч ирдэг бөгөөд судасны атеросклерозын товхны давшилтыг сааруулснаар атеросклероз регрессэд ордог учраас дахилт болон лавшран шигдээс болох эрсдэлийг бууруулдаг байна. – Статины төрлийн эмийг усан үзэмний жүүстэй хамт хэрэглэхэд эмийн гаж нөлөөг нэмэгдүүлэн rhabdomyolysis-булчингийн эсийн задрал болгох учир анхааруулах ѐстой.
  68. 68. (ACE) ингибиторууд – (ACE) ингибитор хэрэглэх нь ялангуяа өмнөд ханын том хэмжээний шигдээс болсон зүүн ховдолын үйл ажиллагааны алдагдалтай үед онц ач холбогдолтой байдаг. Тогтворгүй бахын үед ямар учраас ач холбогдолтой болох нь одоогоор тодорхой бус байна. – Одоогоор (ACE) ингибиторуудыг зүүн ховдолын үйл ажиллагааны алдагдалтай, зүрхний дутагдалтай, чихрийн шижинтэй, даралт ихтэй өвчтөнүүдэд тогтмол хэрэглэхийг зөвлөж байна. – (ACE) ингибиторуудыг эмнэлэгт хэвтсэн 14 цагийн дотор эхлүүлэн хэрэглэж даралтын байдлаас шалтгаалан тунг титрлэж тааруулан хэрэглэхийг зөвлөж байна.
  69. 69. Клопидогрел – Клопидогрелийг аспирин таарахгүй хүмүүст антиплатилет болгон хэрэглэхээс гадна аспирин дээр нэмэлтээр антиплатилет хүчийг нэмэгдүүлэхийн тулд хавсран хэрэглэдэг. – Судалгаагаар аспирин дээр клопидогрел 24 цагийн дотор эрт хавсран хэрэглэхэд дангаар аспирин хэрэглэсэнтэй харьцуулбал нас баралт болон шигдээс болох аюул эрс буурч байгаа нь батлагджээ. – Зүрх сэтгүүрдэх эмчилгээ хийхээс өмнө ачаалах тунгаар 600 мг-р клопидогрел хэрэглэхэд алсын үр дүн эрс сайн болж байжээ. – Мэс ажиллабар хийлгэхийн өмнө клопидогрел хэрэглэх нь цус алдах аюулыг эрс нэмэгдүүлдэг учир хагалгаа хийлгэхээс 5 өдрийн өмнө хэрэглэхийг зогсоох шаардлагатай гэж үзэж байна.
  70. 70. Гликопротейн IIb/IIIa ингибитор – Зүрх сэтгүүрдэх эмчилгээнд орох өвчтөнд гликопротейн IIb/IIIa ингибиторыг өвчтөний биеийн байдал тогтворжтол нь хэрэглэх ѐстой. – Одоогоор хэрэглэгдэж байгаа гликопротейн IIb/IIIa ингибиторууд (abciximab, eptifibatide, and tirofiban) зүрх сэтгүүрдэх үед хэрэглэснээр эрсдэл эрс буурдаг болох нь харагджээ. – Эмийн эмчилгээ дангаар явагдаж байгаа эрсдэл өндөртөй өвчтөнд гликопротейн IIb/IIIa ингибиторууд (abciximab, eptifibatide, and tirofiban) хэрэглэснээр эмчилгээний үр дүн эрс сайн болдог байна.
  71. 71. Гепарин – Гепарин нь антитромбин III идэвхжилийг нэмэгдүүлснээр фибриноген нь цаашид фибрин болон хэлбэржихийг сэргийлдэг. Эдгээр бэлдмэлийг өөрөө аяндаа явагддаг фибринолизийн дараа дахин бүлэн үүсэлт болохоос сэргийлэхийн тулд хэрэглэдэг. Гепарин идэвхтэй лизис үүсгэхгүй боловч цаашид явагдах тромбогенезийг мөн дарангуйлдаг. – Тогтвортой бус бахын үед фракцалсан болон ердийн гепарин хэрэглэх нь адилхан антикоагулянт үйлчилгээний үр дүнтэй байдаг. Системтэй хийгдсэн судалгаагаар бага нягттай гепарин болон ердийн гепариныг харьцуулан үр дүнг судлан үзэхэд энэ хоѐр бэлдмэлийн хооронд онцын ялгаагүй байжээ.
  72. 72. Нитратууд – Эдгээр бэлдмэлүүд титэм судасны агчилтын эсрэг бөгөөд зүрхний өмнөх болон дараах ачааллыг бууруулснаар зүрхний булчингийн хүчилтөрөгчийн хэрэгцээг бууруулдаг. – Нитратуудыг ишемийн цээжний өвдөлттэй үед хэрэглэж болох ч алсын үр дүнд нааштай сайн нөлөөлөлгүй байдаг байна. – Эдгээр бэлдмэлүүдийг баруун ховдлын шигдээстэй, гипертрофик кардиомиопати болон аортын стенозтой үед болон силденафил-виагра хэрэглэсэн үед хэрэглэж болохгүй заалттай.
  73. 73. Нитратын тухайд ??? • Судалгаагаар Nitrat хэрэглэснээр нас баралт буурдаггүй байна[13 ]. Титэм судас тэлэх, коллатерал сайжрах, венодилатаци болгож венийн буцан ирэлтийг бууруулсанаар зүрхний өмнөх болон дараах ачаалал буурдаг механизмаар түр зуур шинж тэмдэг намддаг боловч (диастолын даралт – зүүн ховдолын сулралтын даралт буурах нь) Гипотони болгон титмийн перфузын даралт буурах нь улам аюултай гэдгийг санах нь чухал юм.
  74. 74. Тромбины шууд ингибиторууд • Тромбины шууд ингибиторууд (hirudin, lepirudin, болон bivalrudin) нь гепариныг орлуулж болох хүчтэй сонголт болдог.
  75. 75. Mayo эмнэлгийн эмийн эмчилгээний судалгаа Copyright ©2010 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
  76. 76. Бусад бэлдмэлүүд • Шигдээс болсоны дараагаар зарим зүрхний эмүүдийг хэрэглэхийг хориглож байна үүнд: Нифедипины төст кальцын сувгийн хориглогч, мөн Flecainide- нь зүрхний дамжуулалтыг бууруулан ховдлын рефрактори үеийг уртасгадаг. Sotalol- мэт сонгомол бус бета хориг бэлдмэлүүд зэрэг болно.
  77. 77. Зүрх сэтгүүрдэх эмчилгээний заалт – Кардиогенный шок – Зүүн ховдолын хурц хүнд дутагдал – Эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй байх. – Митрал хавхлагын шинэ хурц регургитаци – Шинээр үүссэн таславчийн цооролт – Тогтворгүй тахиаритми
  78. 78. Эмийн бус эмчилгээ • Тамхи татдаг хүмүүс шигдээс болсоны дараа тамхи таталтаа үргэлжлүүлсэн тохиолдолд эрт нас баралт болон титмийн хурц дахилт тамхиа хаясан хүмүүстэй харьцуулахад 50% өндөр байдаг байна. • Газрын дундад тэнгис хавийн хооллолтын хэлбэр (гурил, талх, жимс, загас элбэг, мах маш бага) нь хамгийн зохимжтой хооллолт гэж үзэж байна. Загас, тосорхог загасан хоол хүнс ахиу хэрэглэснээр дахин давталт өгөлтийг эрс бууруулсан судалгаа байдаг. • Зааварчилгаанд архи, дарс хэрэглэхийг зогсоох хэрэгтэй гэж зөвлөхгүй бөгөөд бага зэрэг (нэгээс хоѐр стакан дарс эсвэл нэг кружка пиво) архи, дарс хэрэглэх нь титмийн артерийн өвчтэй хүмүүст магадгүй ашигтай байж болох юм гэж үзэж байна.
  79. 79. • Анхаарал тавьсанд баярлалаа! Бэлтгэсэн Цог-Төгөлдөр овогт Батсүхийн Батболд 2011 оны 2 сарын 19

×