VALORACION DE LA VIA AEREA, PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL, VENTILACION DIFICIL, INTUBACION DIFICIL, VIA AEREA DIFICIL

1. Evaluación de la Vía Aérea.
Dr. Salvador Filippo chimento vilaró
Residente anestesiología y reanimación
Universidad metropolitana 1 año.
Barranquilla 2015.

2. Introducción
Uno de los aspectos mas olvidados en la practica anestésica, a pesar de
su importancia es:
1) La valoración de la vía aérea
2) Predicción de la vía aérea difícil.

3. Introducción
Depende de muchos factores:
- Observación interindividual ( historia clínica).
- Experiencia del anestesiólogo
- Habilidad del anestesiólogo.
OBJETIVO:
- Aprender a valorar la vía aérea.
- saber identificar que es una intubación difícil, ventilación difícil y
laringoscopia difícil.

4. Definiciones:
• Via aérea Dificil:
La American Society of Anesthesiologists (ASA) define como vía aérea
difícil a la existencia de factores clínicos que complican la ventilación
administrada por una mascarilla facial o la intubación realizada por una
persona experimentada.
ASA. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force On Management
of the difficult airway. Anesthesiology 2013; 98: 1269-1277.

5. • La ventilación difícil:
se define como la incapacidad de un anestesiólogo entrenado para
mantener la saturación de oxígeno por arriba de 90% usando una
mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxígeno de 100%.
• La intubación difícil:
se define como la necesidad de tres o más intentos para la intubación
de la tráquea o más de 10 minutos para conseguirla, situación que
ocurre en 1.5 a 8% de los procedimientos de anestesia general.
Definiciones:
ASA. Practice advisory for preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2010; 96: 485-496.

6. • Laringoscopia difícil:
no es posible visualizar ninguna porción de la glotis (grados III y IV en la
clasificación de laringoscopia de Cormack y Lehane).
ASA: Inhabilidad para visualizar cualquier parte de las cuerdas vocales a
pesar de múltiples intentos con laringoscopia convencional.
Definiciones:
Benumof's Airway Management.

7. • Hasta 30% de los fallecimientos anestésicos puede
atribuirse a una vía aérea difícil.
Miller RD. Anestesia. España: Ediciones elsevier, 2010;1:729-743.

8. Evaluación de via aérea dificil
QUE VALORA?.
- Historia clínica
- Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación.
- Signos clínicos predictivos de dificultad en la intubación.
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2011, 559–579

9. Historia clínica
• Detectar Antecedentes anestésicos de intubación difícil.
(siempre que nos encontremos con esta situación debe hacerse un informe de posibles
causas y del manejo de la misma). Macintosh Airtraq. Fashtrach
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2011, 559–579

10. • Enfermedades asociadas que se relacionan con
vía aérea difícil.
- Diabetes de larga evolución; el signo del
predicador, ( no poder juntar las manos por
rigidez articular, se asocia con intubación difícil,
ralacionado con la articulación
temporomandibular.
Historia clínica
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2011, 559–579

11. • TEST DEL PREDICADOR.
1) Útil en pacientes diabéticos insulino - dependientes, en quienes la
glucooxidación de las proteínas en los cartílagos articulares puede producir
dificultad en el abordaje de la vía aérea.
2) El test consiste en unir ambas manos y hacer coincidir las falanges. Su
graduación corresponde con el grado de posibilidad de unirlas o no.
Historia clínica

12. • Prueba de impresión palmar o de Reysell y
Orko:
• Se impregna de tinta la cara palmar de la
mano dominante y se imprime sobre un
papel blanco, determinándose 4 grados:
• Grado 0: cuando son visibles todas las áreas
falángicas.
• Grado I: áreas visibles en parte, ausencia
de impresión de las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas del
cuarto y quinto dedo.
• Grado ll: las alteraciones de la impresión
palmar incluyendo el segundo y tercer
dedo.
• Grado lll: solo se visualizó la punta de los
dedos.
Historia clínica
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21

13. Historia clínica
• Acromegalia; la hipertrofia de lengua y úvula y/o estrechez del cricoides están
relacionados con dificultad en ventilación/intubación.
• Síndrome de Down: macroglosia
• Artritis reumatoide: alteración de la articulación atlanto-axoidea.
• Enfermedades infecciosas o neoplásicas de la vía aérea superior.
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21

14. Signos clínicos predictivos de dificultad de
ventilación.
• No existe ningún test especifico para predecir una dificultad en la ventilación.,
pero si existen FACTORES de riesgos: (publica LANGERON en el año 2000).
1. Presencia de barba
2. Índice de masa corporal > 26 km./m2.
3. Falta de dientes.
4. Edad > 55 años.
5. Historia de roncador.
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
NEMOTECNIA VENTILACION DIFICIL
O = INDICE DE MASA CORPORAL > 26
B = BARBA
E = EDAD > 55 AÑOS.
S = SAOS ( HISTORIA DE RONCADOR)
E = EDENTULO.

15. Signos clínicos predictivos de dificultad de
ventilación.
En 2006, Kheterpal y Col., en un estudio de 22.660 pacientes, confirman los factores de riesgo
de ventilación difícil de Langeron, excepto la ausencia de dientes.
- consideran la presencia de barba como el único factor modificable antes de la cirugía.
- Estos autores dan gran importancia al test de posibilidad de protuir la mandíbula para valorar
la dificultad de ventilación.
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21

16. Signos clínicos predictivos de dificultad de
intubación
• Debemos valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos que nos
orienten a una posible intubación difícil entre ellos:
1) Cuello corto, grueso o musculoso.
2) Retracción mandibular.
3) Paladar arqueado, largo u ojival.
4) Cicatrices faciales o cervicales.
5) Estado dental.
6) Tamaño de la lengua.
Todos estos signos nos orientan hacia la posibilidad de una intubación difícil, tras la
sospecha realizaremos TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL.
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21

17. TESTS DE PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DIFICIL

18. TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL
Actualmente no existe ningún test clínico ni radiológico que aisladamente sea capaz
de predecir una ID.
TESTS RADIOLOGICO:
A diferencia de los tests clínicos;
- no se pueden hacer de forma rutinaria.
- Son caros dependen de otro servicio
- no aportan un beneficio importante
- En una radiografía lateral del cuello se puede evidenciar un estrechamiento del
espacio articular atlanto-occipital, = Epiglotis o laringe anterior.
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21

19. TESTS CLINICOS:
- Son sencillos los realizamos preoperatoriamente y lo mas significativos.
- deben hacerse de forma sistematica.
Estos tests valoran los dos aspectos fundamentales del manejo de la via aérea.
1) La proximidad de la base de la lengua a la glotis.
2) El grado de aliniación de los éjes que se puede conseguir.
TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL

20. TESTS CLINICOS, PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DÍFICIL
LOS TESTS CLINICOS MAS UTILIZADOS EN LA PRACTICA ACTUAL SON:
1) Test de Mallampati, Samsoon y Young.
2) Test de la mordida del labio superior.
3) Test de subluxación mandibular.
4) Distancia tiromentoniana o de Patil.
5) Distancia esternomentoniana.
6) Apertura oral o distancia interincisivos.
7) clasificación de CormackLehane.
8) Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de la articulación atlanto-occipital).
9) Circunfenrencia del cuello.

21. Tests de Mallampati, Samsoon y Young.
• Mallampati (1985) III grados – Samsoon y Young (1987) IV Grados.
• Relacion entre la Lengua – Cavidad orofaríngea.
• A medida que aumenta el tamaño de la lengua, menor numero de estructuras se
visualizan y la laringoscopia se hace mas difícil.
• Este tests es estándar con el que se comparan casi todos los estudios.
• El grado de mallampati aumenta durante el embarazo.
PROBLEMA: Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual del
observador.
• Sensibilidad 50 %, especifidad 75% VPP 10-20%.
Usado solo, es insuficiente para predecir confiablemente la
presencia o ausencia de vía aérea difícil .
Esta relacionado con Laringoscopia difícil y intubación
difícil.
Valoración de la Clasificación de “Mallampati”, “Patil-Aldreti” y “Cormack y Lehane”, para Predicción de
Intubación Difícil. Revista Mexicana de Anestesiología 2004; 3: 123-129.

22. TECNICA:
Paciente en posición sentada, con la cabeza en extensión completa, sin efectuar
fonación y con la lengua afuera de la boca.
• - Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.
• - Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula.
• - Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la úvula.
• - Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.
Tests de Mallampati, Samsoon y Young.
Valoración de la Clasificación de “Mallampati”, “Patil-Aldreti” y “Cormack y Lehane”, para Predicción de
Intubación Difícil. Revista Mexicana de Anestesiología 2004; 3: 123-129.

23. Tests de Mallampati, Samsoon y Young.

24. Clasificación de Mallampati
Grado I:
Paladar blando
úvula
Pilares

25. MALLAMPATY
GRADO I

26. Clasificación de Mallampati
Grado II
Pared faríngea posterior visible
por detrás del paladar blando
pero la base de la lengua no deja
ver los pilares

27. MALLAMPATY
GRADO II

28. Clasificación de Mallampati
Grado III
Exclusivamente se
ve el paladar blando

29. MALLAMPATY
GRADO III

30. Clasificación de Mallampati
Grado IV
No se logra ver el
paladar blando

31. MALLAMPATY
GRADO IV

32. • Problemas con la Prueba de Mallampati
1. No considera la movilidad del cuello
2. No considera el tamaño del espacio mandibular
3. Variabilidad de observador a observador
Tests de Mallampati, Samsoon y Young.

33. • El valor clínico del Mallampati como herramienta única de valoración de la
vía aérea resulta insuficiente.
• La correlación del Mallampati con el grado de laringoscopia es pobre.
• Relación Mallampati y ventilación con mascara es mala .
• embarzadas se aumenta en 5 veces la sensibildad a predecir una
laringoscopia difícil.
• el 34 % embarzadas es mallampty 4, riesgo 8 veces mayor de tener
intubacion difcil que la poblacion quirurgica general asociado a la distorsion
de tejidos blandos.
Tests de Mallampati, Samsoon y Young.
CONCLUIMOS.

34. Tests de la mordida del labio superior.
• Es el test más moderno, publicado en el 2003.
• Se basa en la importancia que tiene para la visión laringoscópica la
libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes.
• Parece que este test depende menos de la valoración del observador.
• Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio
superior y se divide en tres clases:
- CLASE I
- CLASE II
- CLASE III.
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21

35. • CLASE I: los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la
mucosa del labio superior totalmente invisible
Tests de la mordida del labio superior.
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21

36. • Clase II: visión parcial de la mucosa.
Tests de la mordida del labio superior.
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21

37. • Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior.
Una mordida clase III se relaciona con ID.
Tests de la mordida del labio superior.
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21

38. Tests de subluxación mandibular.
Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology
19 (4) 2005, 559–579

39. • CLASE > 0; los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de
los superiores.
Tests de subluxación mandibular.
Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178

40. • CLASE = 0; los incisivos inferiores como máximo se quedan a la altura
de los superiores.
Tests de subluxación mandibular.
Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178

41. • CLASE < 0; los incisivos inferiores quedan por detrás de los superiores.
Tests de subluxación mandibular.
Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178

42. Tests de subluxación mandibular Y Tests de la
mordida del labio superior.
• CONCLUIMOS
Protrusión mandibular Mordida labio superior
Clase A Sobrepasa a Incisivos Superiores Incisivo Inferior sobrepasa
bermellón labio superior
Clase B Justo alineados con Incisivos Superiores. Alcanza hasta el bermellón
Superior
Clase C No alcanza la borde de Incisivos
Superiores
No alcanza labio superior
Sensibilidad 76%
Especificidad 85%
VPP: 9%
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

43. Distancia tiromentoniana o escala Patil alfreti.
Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides ( escotadura superior ) y el
borde inferior del mentón en posición sentada, cabeza extendida al máximo y boca
cerrada.
Determina: La facilidad de alinear ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la
articulación atlantooccipital, y menor espacio para desplazar la lengua durante la
laringoscopia.
Normal > 3 traveses de dedos (>6.5cm)
British Journal of Anaesthesia 106 (5): 743–8 (2011)

44. Distancia tiromentoniana o escala Patil alfreti.
• Grado I: > 6.5cm
• Grado II: 6.0 – 6.5cm
• Grado III: < 6.0cm
* Grado I: Laringoscopia e intubación
endotraqueal sin dificultad.
Grado II: Laringoscopia e intubación
endotraqueal con cierta dificultad.
Grado III: Intubación endotraqueal muy
difícil o imposible.
• Sensibilidad 60%,
• especificidad 65%,
• VPP 15%.
British Journal of Anaesthesia 106 (5): 743–8 (2011)

45. Distancia esternomentoniana.
Valora la movilidad cervical, con el paciente en posición sentada cabeza
en completa extensión y boca cerrada, se realiza con una línea recta
que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón.
CLASE I: > 13.5 CM.
CLASE II: 12- 13 CM
CLASE III: 11-12 CM
CLASE IV: < 11CM.
Sensibilidad de 67%
Especificidad 71%
British Journal of Anaesthesia 2010; 78: 626

46. Apertura ORAL o Distancia interincisivos.
Valora la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, si el
paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la encia superior
e inferior a nivel de la línea media, Determina el espacio para la
colocación y manipulación del laringoscopio.
S: 65% E: 75%.
Se valora en 4 Clases:
• Clase I: ≥ 3 cm – 4cm
• Clase II: 2.6 - 3cm
• Clase III: 2 - 2.5cm
• Clase IV: < 2cm.
Valoración de la Clasificación de “Mallampati”, “Patil-Aldreti” y “Cormack y Lehane”, para Predicción de Intubación Difícil. Revista Mexicana
de Anestesiología 2004; 3: 123-129.

47. clasificación de Cormack-Lehane.
Valora el grado de dificultad para lograr una intubación endotraqueal, según las
estructuras anatómicas que se visualicen.
Tecnica: Se realiza mediante laringoscopia directa.
Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad. ( muy fácil).
Grado II: solo se observa la comisura o mitad superior del anillo glótico. (difícil).
Grado III: solo se observa la epiglotis sin orificio glótico. ( muy difícil)
GradoIV: imposibilidad de visualizar la epiglotiso. ( técnicas especiales).
Sensibilidad 96.2%
Especifidad 70.1%
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–
579

48. Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de
la articulación atlanto-occipital).
Valora movilidad del cuello con la reducción de la extensión de la
articulación atlanto-occipital en relación a los 35° de normalidad.
Tecnica: paciente en posición sentada con cabeza en extensión
completa.
Grado I: ninguna limitante
Grado II: 1/3 de limitación
Grado III: 2/3 limitación.
Grado IV: completa limitante.
S: 13 % E: 99%.
> 35º
Grados de reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35º de normalidad (Anaes Intensive Care 16: 329-337, )

49. • ALINIAMIENTO DE LOS TRES EJES: Posicion de olfateo matutino.
Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de
la articulación atlanto-occipital).
• Posición olfateo: 35º
flexión cervical
• 15º extensión cabeza
• Alineamiento conducto
auditivo externo con
esternón.
Anesth Analg 2011;113:103–9

50. Circunfenrencia del cuello.
• Se mide a nivel del cartílago tiroides
• Importancia en obesos
Circunferencia cervical >43 cm
S=92%, E=84%, VPN=99% para intubación difícil
Anesth Analg 2008;106:1132–6

51. GRACIAS.