Las enfermedades hipertensivas del embarazo constituyen un importante problema de salud que puede causar morbilidad y mortalidad materno-fetal. Incluyen la hipertensión crónica, la hipertensión crónica agregada a preeclampsia, la preeclampsia-eclampsia e hipertensión gestacional. La preeclampsia se caracteriza por hipertensión, proteinuria y edema después de las 20 semanas de gestación y es la principal causa de muerte materna relacionada con complicaciones del embarazo.

1. ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO GONZÁLEZ MASCAREÑO DANAE GUERRERO MÉDINA EVELYN DR. LUIS ALBERTO GONZÁLEZ GARCÍA

2. INTRODUCCIÓN Los Trastornos Hipertensivos constituyen un importante problema de salud a nivel mundial, siendo una de las primeras causas de morbimortalidad matern-fetal. Primera causa de muerte materna en la segunda mitad del embarazo, debido a sus múltiples complicaciones. La PA en el embarazo sufre cambios día tras día; comienza a disminuir a finales del primer trimestre, alcanza su nivel mínimo en el segundo trimestre y aumenta de nuevo al comenzar el tercero. Para llegar a su punto máximo al término del embarazo. Pérez Juárez, MP; Castañeda-Sánchez, O.; Arellano-Cuadros, V.; Espinoza-Suárez, J. Frecuencia de Hipertensión arterial inducida por el embarazo en derechohabientes de una Unidad de Medicina Familiar de Ciudad Obregón, Sonora (México). Archivos en Medicina Familiar, Vol. 10, Núm. 1, enero-marzo, 2008, pp. 13-15. Asociación Latinoamericana de Profesores de Medicina Familiar, A.C. México

4. HIA 70% 1ra. Causa de mortalidad materna en 23 países por la OPS. Se encuentra en las primeras 5 causa de mortalidad en latinoamérica.

5. Cada año fallecen 50,000 mujeres.México su prevalencia varía entre el 7% y 10% de la población gestante, existe mayor incidencia antes de los 20 años Y después de los 35; aproximadamente el 75% de los casos corresponden a primigestas. En México de acuerdo con la Secretaría de Salud, la preeclamsia representa hasta el 34% de total de muertes maternas, por lo que constituye la principal causa de muerte asociada a complicaciones del embarazo. Pérez Juárez, MP; Castañeda-Sánchez, O.; Arellano-Cuadros, V.; Espinoza-Suárez, J. Frecuencia de Hipertensión arterial inducida por el embarazo en derechohabientes de una Unidad de Medicina Familiar de Ciudad Obregón, Sonora (México). Archivos en Medicina Familiar, Vol. 10, Núm. 1, enero-marzo, 2008, pp. 13-15. Asociación Latinoamericana de Profesores de Medicina Familiar, A.C. México

6. Son un conjunto heterogéneo de entidades patológicas, cuyo común denominador es un incremento de la PA durante el embarazo, parto y puerperio. Su prevalencia varia entre 7-10% de la población gestante. PAS 30 mmHg SOBRE LA BASAL PA => 140/90 2 TOMAS – 6 HORAS  PAD > 15 mmHg SOBRE LA BASAL Una sola cifra de 160/110 mm Hg o más, o hipertensión en rango menor asociada a proteinuria

7. CLASIFICACIÓN Hipertensión preexistente que complica el embarazo, el parto y puerperio. Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada. Hipertensión gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria. Hipertensión gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria. Detección y Diagnóstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo, México: Secretaria de Salud 2010.

8. CLASIFICACIÓN 1. HIPERTENSIÓN CRÓNICA HIPERTENSIÓN ANTES DEL EMBARAZO O ANTES DE LAS 20 SEMANAS, PUEDE SER: PRIMARIA (ESENCIAL) SECUNDARIA:(RENAL, SUPRARENAL, ETC) 2. HIPERTENSIÓN CRÓNICA AGREGADA A PREECLAMSIA HIPERTENSIÓN CRÓNICA QUE EN LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZOSE ENCUENTRA PROTEINURIA Y EDEMA

9. CLASIFICACIÓN 3. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO A. PREECLAMPSIA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, PROTEINURIA Y EDEMA, DESPUES DE 20 SEMANAS DE GESTACION -LEVE:PA: 140/90 O PAM: 106 HASTA 126 mmHg - SEVERA: 160/110 oPAM > 126 mmHg. C. ECLAMPSIA: HIE MAS CONVULSIONES Y/O COMA 4. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: HIPERTENSIÓN ARTERIAL SIN PROTEINURIA SINDROME HELLP: HEMÓLISIS, ENZIMAS HEPÁTICAS ELEVADAS,PLAQUETAS BAJAS.

11. Multíparas

12. Antecedentes familiares de HT.

13. ESCENCIAL: Antecedentes Familiares

15. HIPERTENSIÓN CRÓNICA TRATAMIENTO: Vigilancia estrecha de la PA de la madre Observación para detectar la superposición de PE ó eclamsia. *Administrar antihipertensivos sistólica aumenta de 150 a 160 mmHg ó diastólica de 100 a 110 mmHg. Metildopa Labetalol Nifedipino

16. HIPERTENSIÓN CRÓNICA AGREGADA A PREECLAMSIA HT ESCENCIAL + PE APARICIÓN DE PROTEINURIA >20 sem de gestación. HT CRÓNICA SECUNDARIA + PE PROTEINURÍA DE INICIO RECIENTE > 300mg/24h en mujeres. Aumento repentino de la proteinuria, PA ó recuento de plaquetas <100,000/mm3 en mujeres con HT y proteinuria >20 sem gestación.

17. HIPERTENSIÓN CRÓNICA AGREGADA A PREECLAMSIA Todos los trastornos hipertensivos crónicos independientemente de su causa, predisponen a preeclamsia y eclamsia superpuestas. Se diagnostica HTA subyacente crónica cuando: SE DETECTA HTA (140/90mmHg Ó MÁS) QUE ANTECEDE AL EMBARAZO. SE DETECTA HTA (140/90 mmHg Ó MÁS) ANTES DE LAS 20 SEM, A MENOS QUE HAYA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL. LA HT PERSISTE MUCHO TIEMPO DESPUÉS DEL PARTO.

18. HIPERTENSIÓN CRÓNICA AGREGADA A PREECLAMSIA factores HT familiar esencial Obesidad Anormalidades arteriales DM LES IRA

19. PREECLAMSIA-ECLAMPSIA

20. PREECLAMPSIA -Síndrome clínico caracterizado por: *HTA * Proteinuria *Edema Con aparición después de la semana 20 de gestación, durante en parto y el puerperio. ECLAMPSIA -Presencia de convulsiones en una paciente con preeclampsia que no puede ser atribuida a otras causas.

21. Incidencia OMS > 166mil muertes anuales preeclampsia Incidencia -5% a 10% de los embarazos pero 5 a 9 veces mayor en países en vía de desarrollo *Morbilidad perinatal 8 a 45% *Mortalidad perinatal 1 al 33%

22. *HTA >140mmHg sistólica >90mmHg Diastólica 30mmHg Sistólica 15mmHg Diatólica *Proteinuria >300mg en 24 horas

23. Factores de riesgo: Factores relacionados con el cónyuge Nuliparidad / primipaternidad / embarazo en adolescencia Exposición limitada a esperma, (inseminación artificial, donación de ovocito) Cónyuge que haya sido padre de un embarazo con preeclampsia con otra mujer Cónyuge hijo de madre con preeclampsia Factores no relacionados con el cónyuge Historia previa de preeclampsia Edad materna Historia familiar

24. PREECLAMPSIA -Síndrome clínico caracterizado por: *HTA * Proteinuria *Edema Con aparición después de la semana 20 de gestación, durante en parto y el puerperio.

25. *HTA >140mmHg sistólica >90mmHg Diastólica 30mmHg Sistólica 15mmHg Diatólica *Proteinuria >300mg en 24 horas

26. Resistencia a la proteína C activada Anticuerpos antifosfolípido Anticuerpo anticardiolipina Relacionados al embarazo: *Gestación múltiple *Anormalidades congénitas estructurales *Mola hidatidiforme

27. Relacionados al embarazo: *Gestación múltiple *Anormalidades congénitas estructurales *Mola hidatidiforme *Anomalías cromosomicas

28. ETIOPATOGENIA 1.- Invasión trofoblástica anormal de vasos uterinos 2.- Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y feto placentarios 3.- Mala adaptación de la madre a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal 4.- Deficiencias en la Dieta 5.- Influencias Genéticas

29. 1.-Invasión anormal trofoblástica

30. 2.-Factores inmunitarios *Rechazo agudo de injerto *Alteración de la formación de Ac bloqueadores contra sitios antigénicos placentarios *Células T auxiliares Disminuidas

31. 3.-Vasculopatía y Cambios Inflamatorios “Perturbación generalizada de la adaptación inflamatoria intravascular generalizada, normal, al embarazo” -TNF-a -Macrófagos cargados de lípidos Estrés Oxidativo -cels espumosas -Activación de coagulación microvascular - permeabilidad capilar -IL

32. 4.-Factores Nutricionales *Deficiencia de Antioxidantes *Obesidad…. -Activación endotelial y reacción inflamatoria sistémica relacionada con las ateroesclerosis -Proteína C reactiva, un indicador inflamatorio, está aumentada

33. 5.- Factores Genéticos -Tendencia Hereditaria -Trombofilias hereditarias

34. Activación de células Endoteliales Coagulación PGI2 ET-1 TromboxanoA2 ON >>VASOCONSTRICCION

36. Clasificación…

37. Manifestaciones Fisiopatologicas *Sistema Cardiovascular 1) Aumento de la poscarga cardiaca 2) Precarga afectada 3) Disminución del GC 4) Activación endotelial *Sangre y Coagulación 1) Hemoconcentración 2) Trombocitopenia 3) Hipercoagulabilidad 4) Hemólisis

38. Riñones PROTEINURIA Filtración Glomerular Oliguria Del Riego sanguíneo Vaso espasmo Renal Ac. Úrico Hipocalciuria

39. HIGADO HIGADO Depósitos de Fibrina en el seno de la microcirculación hepática Hemorragias Periportales 3er trimestre del embarazo O 48h despues del parto Ruptura Hepática Lesión Isquémica Se presenta 1 caso en 45 a 260mil gestaciones Px añosas y multíparas Necrosis hepatocelular Distensión de la capsula de Glisson

40. CEREBRO Edema Trombosis 1)Hemorragia Macroscopica Vasoespasmo Cerebral Hiperemia Isquemia Alteracion de la regulacion Del tono vascular Cefalea Convulsiones Fotopsias ECLAMPSIA Escotomas Amaurosis

41. PLACENTA PLACENTA Vasoespasmo Isquemia vellositaria Depósitos de Fibrina Necrosis e infiltración de vasos espirales Aterosis aguda en paredes De vasos uterinos Riego Útero-Placentario afectado

42. DIAGNOSTICO *Historia clínica - Ganancia de peso: > 2 kg por semana. -Incremento de 15 mmHg T/A Diastólica - Incremento de 30 mmHg T/A Sistólica *BHC *QS *Depuración de creatinina en 24h *PFH *Perfil de lípidos *TP *TPT

43. 1.- Terminación del embarazo con el menor traumatismo posible para la madre y el feto 2.- Nacimiento de un lactante que después muestre crecimiento y desarrollo 3.- Restitución completa de la salud de la madre. TRATAMIENTO

44. LINEAMIENTOS GENERALES: Mantenimiento funciones vitales Prevención y control crisis convulsivas. Control de tensión arterial. Expansión de volumen circulatorio. Manejo metabólico y electrolítico. Prevención y manejo de complicaciones Interrupción del embarazo.

45. *Preeclampsia leve. -Reposo -Vigilancia: Oligohidramnios, -Dieta regular RCFI,cardiotocografía con perfil biofísico -Vigilancia de peso -Antihipertensivos IECA… evitarse en el 2do y 3er trimestre de embarazo -Oligohidramnios -RCFI -Malformaciones óseas -Persistencia del conducto arterioso -Hipoplasia pulmonar

46. *Preeclampsiasevera: -Hospitalización -Reposo -Hipotensores (hidralazina, alfa metil dopa, labetalol, antagonistas del ca) -Sulfato de magnesio

47. TRATAMIENTO HIPERTENSION * NIFEDIPINA. Inhibidor del ingreso de calcio en musculo liso vascular. DOSIS: 10 mg cada 4-6 via oral. Máximo de 60 mg/min. *HIDRALAZINA. Vasodilatador arteriolar directo. DOSIS: 5 mg IV impregnación. 5-10mg cada 20-30min Mantenimiento. Máximo DE 60 mg/min.

48. Eclampsia *Preeclampsia complicada con convulsiones tonicococlónicas generalizadas. Complicaciones: *Desprendimiento prematuro de placenta. 10% *Déficit Neurológicos 7% *Neumonía por broncoaspiración 7% *Edema pulmonar 5% *Paro Cardiopulmonar 4% *IRA 4% *Muerte materna 1%

49. Convulsiones: Empiezan alrededor de la boca en forma de contracciones faciales espamódicas, después todo el cuerpo rígido en una contracción muscular generalizada.

50. Tratamiento.. *Sulfato de magnesio 4g IV dosis de ataque Mantenimiento 2g c/h *Benzodiacepinas (Diazepan) Dosis ataque 40mg IV Dosis de mantenimiento 10mg/h *Barbitúricos de acción corta (Thiopental o Amobarbital)

53. NO SE IDENTIFICA PROTEINURÍA

54. PUEDE HABER: CEFALEA, DOLOR EPIGÁSTRICO, TROMBOCITOPENIA, RCIU.

57. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOS RECOMENDADOS: Hidralazina (50 a 200 mg/día vo). Nitroprusiato de sodio Metildopa(500 a 2000 mg/día vo). B-bloqueadores: labetalol

58. SÍNDROME DE HELLP El síndrome de HELLP ocurre en 0.5 a 0.9% de todos los embarazos y en 10 a 20% de las pacientes con preeclampsia-eclampsia. Asociado con la aparición de graves complicaciones perinatales e incremento de la mortalidad materna. Juan Gustavo Vázquez Rodríguez, * Cecilia Xochitlalli Flores Granados. Complicaciones maternas en pacientes con síndrome de HELLP. GinecolObstetMex 2011;79(4):183-189

59. SÍNDROME DE HELLP Es la presencia de Hemolisis, enzimas hepáticas elevadas (elevatedliverenzymes) y trombocitopenia (lowplateletcount). El síndrome de HELLP, al igual que la preeclamsia grave, es una indicación para proceder al parto, a fin de evitar poner en peligro la salud de la mujer.

61. Desprendimiento (abrupto) placentario.

62. Coagulación intravascular diseminada

63. Hemorragia obstétrica

64. Desprendimiento retiniano

65. Infarto o hemorragia cerebralJuan Gustavo Vázquez Rodríguez, * Cecilia Xochitlalli Flores Granados. Complicaciones maternas en pacientes con síndrome de HELLP. GinecolObstetMex 2011;79(4):183-189

67. Coagulación intravascular diseminada

68. Sx de insuficiencia respiratoria aguda

69. IRA

70. Sepsis

71. Rotura hepáticaJuan Gustavo Vázquez Rodríguez, * Cecilia Xochitlalli Flores Granados. Complicaciones maternas en pacientes con síndrome de HELLP. GinecolObstetMex 2011;79(4):183-189

73. Trombocitopenia

75. TRATAMIENTO Consiste en la estabilización cardiovascular, reparación de las anomalías de la coagulación y el parto. Transfusión de plaquetas antes o después del parto esta indicada si la cifra de trombocitos es <20000/mm3. Transfusión en las px con cifra <50000/mm3 antes de proceder a un parto por cesárea.

76. BIBLIOGRAFÍA Charles R. B. Beckman, frank W. Ling, Barbara M. Barzansky, william N. Laude, Roger P. Smith; Obstetricia y Ginecología; WoltersKluwer-Lippincott Williams & Wilkins; TheAmerican College of Obstetricians and Gynecologists, 6ta. Edición; pp. 175-181. Obstetricia de Williams 22ª Edición Pags 761-797 Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Pags. 521- 531 www.medigraphic.org.mx http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/058_GPC_Enf.HipertdelEmb/HIPERTENSION_EMBARAZADAS_EVR_CENETEC.pdf http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/507/50713090004.pdf http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/obstetricia/sindhipertensivoembarazo.html http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2011/gom114b.pdf http://www.monografias.com/trabajos14/preeclampsia/preeclampsia.shtml