Pericarditis aguda, derrame pericárdico, tamponade y pericarditis constrictiva

1. Enfermedades del Pericardio

2. Pericarditis
• Proceso inflamatorio que afecta al pericardio
produciendo exudación en su fase aguda que
puede ser causa de engrosamiento y fibrosis
del mismo, y que puede dar lugar a
enfermedad crónica.

3. Etiología
1. Pericarditis viral: Forma más frecuente;
preferente en sujetos jóvenes, sexo masculino,
relacionada infecciones virales (Coxsakie B, Echo,
Influenza, adenovirus, y mononucleosis).
Se caracteriza por datos de proceso infeccioso
(ataque al estado general, fiebre y mialgias), al
que se le suman síntomas de la inflamación
pericárdica.

4. Etiología
2. Pericarditis post-infarto: El infarto del miocardio transmural puede
complicarse con pericarditis aguda.
• Aparece en los primeros días de evolución del infarto del miocardio.
• Diferenciar entre dolor precordial de tipo pericárdico vs angina
residual post-infarto (pronóstico y tratamiento diferentes).
• Curso favorable hacia la curación, en la mayoría de los casos.
• Excepcional presencia de derrame pericárdico importante.
• También puede aparecer semanas después del infarto del
miocardio debido a un proceso inmunológico (síndrome de
Dressler).

5. Etiología
3. Síndrome de post-pericardiotomía:
• Pacientes que han sido sometidos a cirugía
cardíaca
– Aparición de fiebre, dolor precordial pericárdico,
artralgias y frote pericárdico.
– “Síndrome post pericardiotomía“
– Aparece en período variable de 10 días a varias
semanas.
– El proceso tiene un fondo inmunológico y la evolución
es favorable la mayoría de las veces.

6. 4. Pericarditis bacteriana (purulenta):
• Los factores predisponentes más importantes para la infección del saco pericárdico
son:
– Derrame pericárdico urémico
– Inmunosupresión condicionada por quemaduras extensas, inmunoterapia, linfoma,
leucemia o SIDA.
– En la era pre antibiótica principal causa era la extensión de una neumonía bacteriana o
de un empiema hacia el pericardio. Actualmente solo 20% de los casos se produce por
esta vía.
– Actualmente la mayor frecuencia es secundaria a cirugía torácica para tratar procesos
infecciosos o traumatismos torácicos, complicaciones de endocarditis infecciosa,
absceso miocárdico o embolia coronaria séptica.
• La mortalidad de este proceso es muy alta (70%). Es usualmente un padecimiento
agudo de evolución fulminante de pocos días de duración.
• El dolor pericárdico está ausente en la mayoría y el cuadro clínico lo domina la
sepsis y el taponamiento cardíaco
• Signos diagnósticos de utilidad:
– Leucocitosis con neutrofilia
– Cardiomegalia radiológica
– Ensanchamiento mediastinal
– Cambios electrocardiográficos
• Si el paciente sobrevive a este proceso puede quedar con pericarditis constrictiva.

7. Etiología
• 5. Pericarditis amebiana: Es una grave complicación del absceso hepático
amebiano. Perforación de un absceso del lóbulo izquierdo hacia el
pericardio con acumulación de material purulento en la cavidad
pericárdica, se añade dolor precordial, síndrome febril y hepatomegalia
dolorosa.
• Se acompaña de alteraciones electrocardiográficas (complejo QRS de bajo
voltaje), cardiomegalia en la radiografía de tórax.
• Evoluciona rápidamente hacia el taponamiento cardíaco que si no se
resuelve con drenaje pericárdico y culmina con la muerte del enfermo.
• El tratamiento de urgencia consiste en la punción pericárdica para la
rápida evacuación de la secreción purulenta (pus achocolatado).
• Cuando el diagnóstico se ha establecido (frotis en platina caliente y
raspado pericárdico para la búsqueda de Entamoeba histolytica en fresco)
el tratamiento definitivo consistirá en drenaje quirúrgico del pericardio y
tratamiento antiamibiano (metronidazol).

8. Etiología
6. Pericarditis por enfermedades del tejido conectivo:
• La pericarditis aparece preferentemente en el lupus
eritematoso (20 a 40% de los casos), artritis reumatoide
(menos del 10% de los casos), escleroderma, poliarteritis
nodosa, dermatomiositis y vasculitis. Puede afectarse el
pericardio en la fiebre reumática .
7. Pericarditis urémica:
• Aparece aproximadamente en 32 a 42% de los pacientes
urémicos crónicos, y en 15% de los pacientes sometidos a
hemodiálisis crónica. El taponamiento cardíaco es una
complicación potencial de la pericarditis urémica.

9. Etiología
• 8. Pericarditis neoplásica: En 5 a 15% de los pacientes
con neoplasias malignas puede existir invasión del
pericardio (cáncer broncogénico, cáncer de mama,
leucemia, linfoma de Hodgkin y otros linfomas). Se
manifiestan clínicamente por derrame pericárdico
hemorrágico y taponamiento cardíaco.
9. Pericarditis post-radiación: El daño por radiación al
pericardio es una complicación frecuente en la
terapéutica con radioterapia para el linfoma de
Hodgkin y el cáncer de mama. La forma de
presentación es una pericarditis aguda en el curso de
los 12 meses siguientes a la radioterapia

10. Hallazgos
• a) Dolor pericárdico: Localizado en región precordial; puede ser
intenso, opresivo o sensación de quemadura; en ocasiones irradia
hacia la región supraclavicular, especialmente izquierda, es de
carácter continuo con duración hasta de varios días. Sus
características son: la exacerbación con los movimientos
respiratorios, especialmente la inspiración profunda, con
movimientos laterales del tórax y el decúbito dorsal.
b) Frote pericárdico: Auscultarlo es un signo patognomónico de
pericarditis. No se escucha en todos los pacientes o sólo se escucha
en alguna etapa de la evolución. Se ausculta mejor cerca del borde
paraesternal izquierdo; mayormente es sístolodiastólico o puede
ser sólo sistólico. Conviene buscarlo en diferentes posiciones.
c) Derrame pericárdico: La inflamación del pericardio puede
condicionar la acumulación de líquido en la cavidad pericárdica y los
síntomas dependen de la cantidad y velocidad con que se acumule.

11. Diagnóstico
• El cuadro clínico ayuda a sospechar el
compromiso pericárdico por las características
del dolor y la aparición del frote pericárdico.

12. Electrocardiograma:
• Muestra cambios característicos en la mayoría de los casos,
consistentes en la elevación del segmento ST en "bandera", es
decir, cóncavo hacia arriba en todas las derivaciones.

13. Radiografía de tórax:
• Puede mostrar cardiomegalia global con pérdida de los bordes normales
del corazón. Si el derrame pericárdico es muy importante, condiciona la
típica "imagen en garrafa", muy sugestiva del diagnóstico.

14. Ecocardiograma:
• En la actualidad es el estudio más usado y eficaz para el
diagnóstico de derrame pericárdico y puede dilucidar
con toda certeza si la presencia de una cardiomegalia
radiológica se debe a dilatación de las cavidades o a la
presencia de derrame pericárdico y su cantidad en
forma aproximada.
• Es el estudio más usado y eficiente para el diagnóstico
del derrame pericárdico. Es un estudio trascendente
porque la evacuación de un derrame pericárdico es
una medida de urgencia y salvadora en el
taponamiento cardíaco, problema que así se resuelve
en la mayoría de los casos.

15. Ecocardiograma – Derrame pericárdico

16. Tamponade
Cuando el derrame pericárdico llega a ser importante, impide la dilatación
diastólica del corazón y con ello el llenado ventricular, lo que trae como
consecuencia:
1. Elevación de la presión venosa sistémica.
2. La disminución de llenado cardíaco (disminución de la precarga) trae
como consecuencia la caída del gasto cardíaco.
La caída del gasto cardíaco condiciona hipertensión arterial, que al
principio es compensada con taquicardia e incremento de las resistencias
periféricas por reacción adrenérgica, si el taponamiento cardíaco
aumenta, el llenado diastólico disminuye tanto que a pesar de las
reacciones adrenérgicas compensadoras, el gasto cardíaco no es suficiente
para mantener la presión arterial apareciendo un franco estado choque.

17. ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN
EL TAPONAMIENTO CARDIACO
Grave hipertensión venosa sistémica:
• a) Turgencia yugular
b) Plétora de las venas de la cara
c) Importante elevación de la presión venosa central
Hipotensión arterial:
• a) Colapso circulatorio
b) Obnubilación mental
Reacción adrenérgica:
• a) Taquicardia
b) Diaforesis
c) Piloerección
d) Palidez
e) Oliguria

18. PULSO PARADOJICO DE KUSSMAUL
• Fenómeno que debe buscarse cuando se sospecha taponamiento
cardíaco, está presente prácticamente en todos los casos.
• Normalmente durante la inspiración aumenta el retorno venoso a las
cavidades derechas y disminuye hacia las cavidades izquierdas, lo que
condiciona una discreta disminución del gasto cardíaco y de la presión
arterial durante la inspiración.
• Cuando existe derrame pericárdico se comprime el ventrículo derecho y
disminuye el retorno venoso al corazón. Con la inspiración, el incremento
de tamaño del ventrículo derecho se produce por desplazamiento del
septum interventricular hacia el ventrículo izquierdo, el cual no puede
aumentar su tamaño por la compresión que ejerce el líquido de derrame.
• En el momento de la inspiración se reduce considerablemente el volumen
del ventrículo izquierdo y el gasto sistémico, exagerando el fenómeno
fisiológico en tal forma que la disminución de la amplitud del pulso y de la
presión arterial son muy acentuadas durante la inspiración.
• El signo se considera positivo cuando durante la inspiración, la presión
arterial disminuye más de 10ml/min.

19. Etiología
• Las causas más frecuentes de tapona miento cardíaco
son:
a) Traumatismo torácico
b) Consecutivo a cirugía cardíaca
c) Hemodiálisis crónica
d) Uso de anticoagulantes
e) Pericarditis purulenta o amebiana
f) Ruptura cardíaca o de aneurisma aórtico
g) Padecimientos malignos primarios (mesotelioma) o
metastásico
h) Heridas del corazón por proyectiles de arma de
fuego

20. DIAGNOSTICO
• Los hechos clínicos más sugerentes son:
hipertensión venosa, hipotensión arterial,
pulso de Kussmaul y reacción adrenérgica.

21. Radiografía simple de tórax:
• Es muy útil al encontrar gran cardiomegalia con
"imagen en garrafa".

22. Electrocardiograma:
• Es característico del taponamiento cardíaco, la alternancia
eléctrica y la disminución de la amplitud del complejo QRS
varía de latido a latido.

23. Ecocardiograma
• Es el estudio más sensible y exacto para
confirmar el diagnóstico de taponamiento
cardíaco. El diagnóstico de taponamiento
cardíaco se hace con la historia clínica, pero el
ecocardiograma confirma y ayuda a evaluar el
estado hemodinámico.

24. Ecocardiograma

25. Indicaciones de la punción pericárdica
1. Fines diagnósticos: El aspecto macroscópico del líquido
pericárdico orienta el diagnóstico:
a) Transparente (pericarditis aguda benigna, derrame por
hemodiálisis, enfermedades autoinmunes).
b) Purulenta (pericarditis infecciosa)
c) "Achocolatada" (pericarditis amebiana)
d) Hemorragia (neoplasias, pericarditis tuberculosa, ruptura
de corazón o aorta, hemopericardio).
El análisis microscópico y cultivo de líquido, podrán
confirmar la naturaleza bacteriana, amebiana o neoplásica
del derrame pericárdico.

26. Punción pericárdica
• 2. Fines terapéuticos: La evacuación de un derrame pericárdico es una
medida de urgencia y salvadora en el taponamiento cardíaco, ayuda en
forma definitiva a la mejor evolución de la pericarditis bacteriana o
amebiana. En estos casos se prefiere dejar un drenaje continuo de la
cavidad pericárdica, mediante la realización de una ventana pericárdica,
en el quirófano, en donde además se podrá tomar cultivo y biopsia del
pericardio.
• El taponamiento cardíaco se puede resolver en aproximadamente el 60%
de los casos con punción pericárdica. El resto de los pacientes requieren
tratamiento quirúrgico, sea por falta de mejoría del cuadro clínico o por
recidiva. El drenaje quirúrgico se requiere con mayor frecuencia en el
taponamiento cardíaco por causas traumáticas.
• En 95% de los casos puede extraerse el líquido pericárdico cuando la
punción se realiza con guía ecocardiográfica; con ella se evitan las
complicaciones graves y se asegura la extracción del líquido.

27. PRONOSTICO
• a) Usualmente tienen buen pronóstico la pericarditis viral,
la pericarditis post-infarto, el síndrome postpericardiotomía
y la peri carditis reumática. Rara vez se complican con
taponamiento cardíaco y no dejan secuelas. En el caso de la
pericarditis viral puede haber recaídas semanas o meses
después de desaparecido el primer brote.
b) Son muy graves las pericarditis infecciosas y parasitarias.
Evolucionan rápidamente hacia el taponamiento cardíaco y
no es raro que dejen constricción pericárdica después de
terminada la fase aguda.
c) Es fatal en la mayoría de los casos el taponamiento por
ruptura cardíaca o de un aneurisma aórtico.
d) Es malo el pronóstico de las pericarditis neoplásicas.

28. TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA
a) El tratamiento deberá ser etiológico siempre que sea posible, p.ej.
bacteriana dar el antibiótico específico, amebiana dar metronidazol, etc.
b) En la pericarditis viral y en el síndrome postpericardiotomía es útil:
Tratamiento antiinflamatorio (3 a 4 g. de aspirina en 24 horas, 600 a 800
mg/día de ibuprofen, o 75-100 mg de indometacina en 24 horas).
En casos rebeldes al tratamiento se pueden administrar esteroides:
prednisona 30 a 60 mg/día, por 5 días y luego reducir gradualmente la
dosis.
En pericarditis postinfarto el tratamiento es sintomático con analgésicos
ya que la administración de esteroides o antiinflamatorios evitan la
cicatrización y complican la evolución del infarto ya que favorecen la
expansión del infarto y la ruptura de la pared ventricular.
En la pericarditis urémica con derrame debe hacerse punción y
administración de antiinflamatorios no esteroides o corticoesteroides. En
caso de recidiva será necesaria la decorticación pericárdica (20% de los
casos).
c) El taponamiento cardíaco requiere punción pericárdica de urgencia.

29. PERICARDITIS CONSTRICTIVA
• Como consecuencia de los procesos
inflamatorios, ya sean virales, bacterianos,
micóticos o amibianos, radiaciones o
padecimientos autoinmunes, puede producirse
como complicación el engrosamiento, fibrosis y
calcificación del pericardio. Este se torna rígido y
puede llegar a interferir con el llenado del
corazón constituyendo una enfermedad de
evolución crónica: la pericarditis constrictiva.
La causa más frecuente en los países
subdesarrollados es la tuberculosis.

30. PERICARDITIS CONSTRICTIVA
• El pericardio engrosado, fibroso y
frecuentemente calcificado constituye una
"coraza" que aprisiona al corazón
impidiéndole su distensión diastólica. De
donde las manifestaciones características de
la pericarditis constrictiva se deben a la grave
hipertensión venosa sistémica

31. FISIOPATOLOGIA
• 1. Alteraciones hemodinámicas: El pericardio engrosado, fibroso y
frecuentemente calcificado constituye una "coraza" que aprisiona el
corazón impidiéndole su distensión diastólica.
El impedimento al llenado diastólico ventricular derecho tiene dos
consecuencias:
a) Es un obstáculo para el retorno venoso y condiciona elevación de
la presión venosa.
b) El ventrículo derecho no puede aumentar su gasto cardíaco, lo
que explica la ausencia de hipertensión pulmonar en la pericarditis
constrictiva.
El impedimento al llenado diastólico ventricular izquierdo tiene dos
consecuencias:
– i) Hipertensión telediastólica, que puede causar hipertensión
venocapilar pulmonar.
– ii) Disminución del gasto cardíaco con caída de la presión arterial.

32. FISIOPATOLOGIA
• 2. Alteraciones de la función auricular: Son las
aurículas las cavidades que soportan la
sobrecarga hemodinámica, secundaria al
impedimento en el llenado diastólico ventricular.
3. Alteraciones de la función ventricular: En la
pericarditis constrictiva el corazón está
incapacitado para aumentar su volumen
diastólico; por lo tanto, está impedido para
utilizar su mecanismo de Starling y no puede
aumentar el gasto cardíaco.

33. Hallazgos clínicos
• Las manifestaciones características de la pericarditis
constrictiva son producidas por la grave hipertensión
venosa sistémica: edema de miembros inferiores,
ascitis recidivante, dolor en el hipocondrio derecho por
hepatomegalia congestiva (70% de los casos).
Pueden existir síntomas secundarios a la hipertensión
venocapilar (disnea de esfuerzo progresiva, incluso
ortopnea).
• Síntomas generales: Con gran frecuencia se presentan
astenia, adinamia, hiporexia y fatigabilidad fácil.

34. Exploración Física
• a) Signos centrales: Usualmente el corazón es de tamaño normal
y a la auscultación es característica la ausencia de soplos y la presencia
de un ritmo de 3 tiempos por aparición de un chasquido
protodiastólico pericárdico (Lyan).
• b) Signos periféricos de hipertensión venosa sistémica:
– 1. Ingurgitación yugular y de las venas de la cara.
– 2. Hepatomegalia congestiva.
– 3. Derrame pleural derecho o bilateral. (60% de los casos).
– 4. Ascitis.
– 5. Edema de miembros inferiores.
– 6. Red venosa colateral del abdomen.

35. Exploración Física
• c) Signos de disminución del gasto cardíaco:
– 1. Pulso de poca amplitud.
– 2. Amputación de la presión sistólica con cifras normales de presión
arterial diastólica (disminución del pulso).
– 3. Pulso paradójico de Kussmaul.
• d) Signos de ataque al estado general:
– 1. Adelgazamiento.
– 2. Atrofia muscular.
– 3. Otros signos de desnutrición crónica.

36. DIAGNOSTICO
• Electrocardiograma: Las alteraciones no son patognomónicas pero
con mayor frecuencia aparecen: complejos de bajo voltaje,
alteraciones de la repolarización ventricular (isquemia
subepicárdica en derivaciones precordiales), signos de crecimiento
auricular y fibrilación auricular.
Radiografía de tórax: El hallazgo de calcificación pericárdica junto a
un cuadro clínico sugestivo establece con gran certeza el
diagnóstico de pericarditis constrictiva. Debe resaltarse, sin
embargo, que este hallazgo radiológico puede existir sin que haya
constricción pericárdica, de ahí que su presencia siempre deberá
coexistir con el cuadro clínico.

37. TAC y RMN

38. Ecocardiograma
• El ecocardiograma modo M muestra un
movimiento septal que caracteriza a la
constricción pericárdica y en ocasiones se puede
reconocer la calcificación pericárdica mediante
ecocardiografía bidimensional.
• La utilización del sistema Doppler pulsado
permite con gran precisión el diagnóstico de
pericarditis constrictiva y su diagnóstico
diferencial con miocardiopatía restrictiva.

39. Ecocardiograma Doppler
Pericarditis Constrictiva

40. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Fundamentalmente debe hacerse con la
miocardiopatía restrictiva y la insuficiencia
cardíaca, siendo procedimientos auxiliares
importantes la radiografía de tórax, la
tomografía torácica, el ecocardiograma y el
cateterismo cardíaco.

41. TRATAMIENTO
• Es necesario reducir o desaparecer la retención de líquido para que
el paciente sea lleva do a cirugía después de un plazo prudente de
tratamiento.
• El tratamiento definitivo consiste en la extirpación quirúrgica del
pericardio engrosado o calcificado. La mortalidad operatoria es de
alrededor de 11%. El resultado a largo plazo es muy bueno, pero
puede notarse en el postoperatorio inmediato la aparición en
algunos pacientes de cardiomegalia e insuficiencia cardíaca
atribuidos a atrofia miocárdica.
• Los pacientes que sobreviven a la operación, en el 90% tienen
mejoría sintomática y la supervivencia a 5 años es de 74 a 84%.
• Si se demuestra o sospecha el diagnóstico de tuberculosis como
causa de la pericarditis constrictiva, se deberá dar tratamiento
antifímico desde 2 semanas antes hasta 6 semanas después de la
operación.