3. L’examen radiographique standardL’examen radiographique standard s’appliques’applique
depuis 100 ans.depuis 100 ans.
L’exploration radiographique reste une des plusL’exploration radiographique reste une des plus
utiles et a la portée de la main comme methode deutiles et a la portée de la main comme methode de
diagnostic a l’imagerie.diagnostic a l’imagerie.
La RADIOGRAPHIE simpleLa RADIOGRAPHIE simple offre desoffre des
informations simultanées sur lainformations simultanées sur la dimension, ladimension, la
forme, la “densité” tissulaire et l’architectureforme, la “densité” tissulaire et l’architecture
osseuse;osseuse;
Les résultats RX interprètes par un spécialisteLes résultats RX interprètes par un spécialiste
peuvent suggérer un diagnostique ou au moins unpeuvent suggérer un diagnostique ou au moins un
group de diagnostiquesgroup de diagnostiques..
4. Interprétation de la radiographieInterprétation de la radiographie
La séquence a suivre:La séquence a suivre: tissus mous - os –tissus mous - os –
articulation – association diagnostiquearticulation – association diagnostique..
Le nom sur le film doit correspondre auLe nom sur le film doit correspondre au
patient!patient!
les erreurs d’identification représententles erreurs d’identification représentent uneune
source potentielle de confusion concernant lesource potentielle de confusion concernant le
diagnostic finale et l’indicationdiagnostic finale et l’indication
thérapeutiquethérapeutique!!!!
7. Les osLes os
Pour étudier les os et les articulations on doitPour étudier les os et les articulations on doit
arranger un modèle d’investigation appuyé surarranger un modèle d’investigation appuyé sur
l’anatomie locale.l’anatomie locale.
Pour l’épine dorsalePour l’épine dorsale, on va evaluer:, on va evaluer:
- l’alignement general des vertebres,- l’alignement general des vertebres,
- les espaces entre les disques- les espaces entre les disques
- chaque vertèbre – évaluation séparée, en- chaque vertèbre – évaluation séparée, en
commencer par la tête vers les pédicules,commencer par la tête vers les pédicules,
articulations interapophysaires et apophysesarticulations interapophysaires et apophyses
épineuses.épineuses.
8.
9. ■ Pour le bassin, on va évaluer:
- La symétrie des os et leur position
normale,
- l’aspect des branches ischio-
pubiennes et des tubérosités
ischiatiques,
- l’aspect de la tête fémorale, des deux
cotés, et des extrémités supérieures
du fémur; on réalise toujours des
comparaisons bilatérales.
10.
11. Le long de cette évaluation, on va noter lesLe long de cette évaluation, on va noter les
anomalies de forme, densité et architecture.anomalies de forme, densité et architecture.
- L’os per ensemble- L’os per ensemble peut être angule,peut être angule,
déformé, avec un canal médullaire largedéformé, avec un canal médullaire large,,
comme dans la maladie de Paget;comme dans la maladie de Paget;
Une déformation localisée ou unUne déformation localisée ou un
épaississement de l’os peut être du a unépaississement de l’os peut être du a un
processus d’osteoformation excessive deprocessus d’osteoformation excessive de
type neo-osteogenique, possible Tumeurl.type neo-osteogenique, possible Tumeurl.
12. La maladie de Paget
(A) Endommagement de la
tibia chez une patiente âgée 62
ou on observe
l’épaississement cortical,
avec une courbure
antérieure. (B)
Endommagement des branches
pubiennes et ischiatiques (C)
Endommagement de la
phalange proximale du doigt de
milieu
13. - Le périoste – l’apposition périostale
caractérise: les infections, les fractures
en cours de réparation ou les tumeurs
malignes (avec des aspects
caractéristiques).
- la corticale de l’os
- Destructions et discontinuités
pour les tumeurs malignes,
- augmentation de la densité
osseuse (ostéosclérose)
- Réduction de la densité osseuse
(ostéoporose).
14. (A) réaction périostale pour
l’ostéosarcome (B) réaction périostale
lamellaire en bulbe d’ognon (C) sarcome
Ewing – coupe transversale par un
échantillon prélevé – réaction périostale
lamellaire (D) sarcome Ewing - reaction
périostale agressive éperon Codman
réaction périostale - ostéome ostéoïde.
réaction périostale solide continue,
caractéristique a des lésions bénignes
15. Ostéoporose sévère a des tassages vertébrales multiples
Ostéomyélite aigue
- Fémur droit:
destruction corticale
et apposition
périostale avec
osteocondensation
réaction périostale - abcès
osseux. Localise a la base du
metatarsien IV
16. ArticulationsArticulations
L’articulation radiologique este composee parL’articulation radiologique este composee par
des os et les espaces qui les separent;des os et les espaces qui les separent;
„„L’espace articulaireL’espace articulaire" ne correspond" ne correspond
strictement a la réalité, car il s’agit d’un espacestrictement a la réalité, car il s’agit d’un espace
virtuel occupe par un film de liquide synovial etvirtuel occupe par un film de liquide synovial et
par le cartilage articulaire qui estpar le cartilage articulaire qui est
radiotransparent, et peut varier de 1-8 mmradiotransparent, et peut varier de 1-8 mm
d’épaisseur.d’épaisseur.
17. Aspect normal de
l’articulation du genou
Aspect anormal de l’articulation
du genou:
- Rétrécissement articulaire
dans le compartiment interne,
- ostéosclérose,
- Ostephytose (ostéophyte,
bec-de-perroquet)
18. On va évaluer:On va évaluer:
- l’orientation générale de l’articulation et la- l’orientation générale de l’articulation et la
congruence des extrémités osseuses;congruence des extrémités osseuses;
- on doit comparer la region endomagee par- on doit comparer la region endomagee par
la région controlatérale si elle est normale;la région controlatérale si elle est normale;
Identification:Identification:
- Rétrécissements ou asymétries des espaces- Rétrécissements ou asymétries des espaces
articulaires qui signifient la réduction dearticulaires qui signifient la réduction de
l’épaisseur du cartilage articulaire, c’est lel’épaisseur du cartilage articulaire, c’est le
signe de l’arthrose.signe de l’arthrose.
19. L’évolution consécutive a la destructionL’évolution consécutive a la destruction
articulaire (coxarthrose) est mis en évidencearticulaire (coxarthrose) est mis en évidence
par:par:
- l’aspect discontinu des corticales sous-jacentes- l’aspect discontinu des corticales sous-jacentes;;
- Régions kystiques radiotransparentes;- Régions kystiques radiotransparentes;
- Erosions periarticulaires;- Erosions periarticulaires;
- ostéosclérose- ostéosclérose „en miroir“„en miroir“;;
- Osteophytose marginale.- Osteophytose marginale.
21. ■ Les lignes a densité accrue qu’on observe a
l’intérieur de l’espace articulaire sont du aux
calcifications du cartilage (chondrocalcinose)
ou les ménisques.
■ Les corps libres intraarticulaires, s’ils sont
radioopaques, paraissent comme des taches
rondes ou irrégulières superposées sur les
structures normales.
22. Osteochondromatose synoviale
idiopathique – plusieurs corps libres
intraarticulaires
Chondrocalcinose – des lignes a densité
accrue sont présentes dans l’espace
articulaire et ménisque
23.
24. La tomographieLa tomographie
examen qui offre uneexamen qui offre une image concentrée sur unimage concentrée sur un
certain plan qu’on a sélecté.certain plan qu’on a sélecté.
En examinant les “coupes” successives, on peutEn examinant les “coupes” successives, on peut
relever des lésions qui normalement sontrelever des lésions qui normalement sont
obscures sur les radiographies standard.obscures sur les radiographies standard.
25. La méthode est utile pour le diagnostique:La méthode est utile pour le diagnostique:
- de la nécrose osseuse segmentaire;- de la nécrose osseuse segmentaire;
- de fracture de tassage de l’os spongieux;- de fracture de tassage de l’os spongieux;
(fractures des corps vertébraux ou des plateaux(fractures des corps vertébraux ou des plateaux
tibiaux);tibiaux);
- des petites lésions, radiotransparentes,- des petites lésions, radiotransparentes,
(osteomes osteoides et abcès de l’os);(osteomes osteoides et abcès de l’os);
A présent, la tomographie classique a étéA présent, la tomographie classique a été
remplacée par la TC.remplacée par la TC.
26. Tomographie computérisée (TC, scanner)Tomographie computérisée (TC, scanner)
ImagesImages „„des coupes" par de plans tissulairesdes coupes" par de plans tissulaires
selectes, mais avec une résolution supérieure.selectes, mais avec une résolution supérieure.
Avantages:Avantages:
- Les images sont trans-axiales (comme les- Les images sont trans-axiales (comme les
coupes anatomiques transversales),coupes anatomiques transversales),
- Exposent les plans anatomiques, qui ne- Exposent les plans anatomiques, qui ne
sont jamais visibles sur le radiographiessont jamais visibles sur le radiographies
classiques.classiques.
- Coupes images sériées a 5-10 mm.- Coupes images sériées a 5-10 mm.
27. ■ Très utile pour:
- évaluer les dimensions des tumeurs;
- visualiser la dissémination des tumeurs,
- le diagnostique des maladies vertébrales
(prolapsus discal intervertebral, tumeurs),
28. TC – Luxation postérieure de la hance
TC –Nécrose aseptique de la tété fémorale
TC - fracture acétabulaire
33. Résonance Magnétique Nucleaire (RMN)Résonance Magnétique Nucleaire (RMN)
RMN s’appuy sur lesRMN s’appuy sur les émissions de radiofréquenceémissions de radiofréquence
des atomes et molécules des tissus exposes a undes atomes et molécules des tissus exposes a un
champ magnetique statique.champ magnetique statique.
Les images générées sontLes images générées sont similaires aux imagessimilaires aux images
obtenues par TCobtenues par TC, mais possèdent, mais possèdent une résolutionune résolution
supérieure et une différenciation tissulaire rafinee.supérieure et une différenciation tissulaire rafinee.
34. Les indications de l’IRM:Les indications de l’IRM:
1. Diagnostique précoce de l’ischémie et1. Diagnostique précoce de l’ischémie et
de la nécrose osseuse,de la nécrose osseuse,
2. Diagnostique des douleurs de l’épine2. Diagnostique des douleurs de l’épine
dorsale et de la pathologie spécifiquedorsale et de la pathologie spécifique
3. Mettre en évidence les mécanismes3. Mettre en évidence les mécanismes
traumatiques qui produisent destraumatiques qui produisent des
lésions des tissus mous et cartilageslésions des tissus mous et cartilages
35. A cause de la fiabilité, noninvasivite et duA cause de la fiabilité, noninvasivite et du
caractère écologique (pas d’irradiation), oncaractère écologique (pas d’irradiation), on
abuse souvent de cette techniqueabuse souvent de cette technique..
40. EcographieEcographie
Les ultrasons génères par un traducteurLes ultrasons génères par un traducteur
pénètrent pour qq centimètres dans les tissuspénètrent pour qq centimètres dans les tissus
mous;mous;
Les tissus a densités variables sontLes tissus a densités variables sont
representes comme des images a desrepresentes comme des images a des
nuances de gris,nuances de gris, la définition anatomique stla définition anatomique st
raisonnable.raisonnable.
41. L’affichage simultané sur l’écran offre uneL’affichage simultané sur l’écran offre une
image dynamique plus utile que l’image statiqueimage dynamique plus utile que l’image statique
L’équipement est portable, la méthode est non-L’équipement est portable, la méthode est non-
invasive, sans effets secondairesinvasive, sans effets secondaires
42. Selon la structure, on peut classifier les tissus:Selon la structure, on peut classifier les tissus:
-hyperechogenes,-hyperechogenes,
-medioechogenes,-medioechogenes,
-hipoechogenes ou non-echogenes.-hipoechogenes ou non-echogenes.
Le kystes liquidiensLe kystes liquidiens sont non-echogenes ousont non-echogenes ou
hipoechogenes;hipoechogenes;
Les organes semi-solidesLes organes semi-solides montrent des dégréesmontrent des dégrées
variées d’echogenite, ce qui permetvariées d’echogenite, ce qui permet
l’identification spatiale.l’identification spatiale.
43. ■ Indications:
1. Identification des lésions profondes,
„kystiques": hématomes, abcès, kystes poplitees
anévrismes artérielles;
2. Détection des fluides intraarticulaires,
effusions synoviales;
3. Observer les aspects évolutifs de „la hanche
irritable”;
4.screening, a l’évaluation des nouveaux nées a
dépistage précoce de la dysplasie congénitale de
la hanche;
5. Le diagnostique des ruptures musculaires des
rotateurs de l’épaule;
44. Ecographie de l’épaule: repères osseux
importants la grande et la petite tubérosité,
la coulisse bicipitale - aspect normal
Ecographie de la hanche chez le nouveau née:
dysplasie congénitale de la hanche
45. ScintigraphieScintigraphie
PrincipePrincipe: emission des photons par des radionucleides: emission des photons par des radionucleides,,
captes par des tissus specifiquescaptes par des tissus specifiques
L’isotopeL’isotope idealideal c’est lec’est le 9999Te,Te, optimal pour la gammaoptimal pour la gamma
cameracamera.. La demi-vie est courteLa demi-vie est courte(6(6 heuresheures),), etet
élimination de l'organisme est rapideélimination de l'organisme est rapide;;
Un faible niveau d'activité met en évidence rapidementUn faible niveau d'activité met en évidence rapidement
les secteurs a captage intense des tissusles secteurs a captage intense des tissus
46. deux phases:deux phases:
-phase de perfusion-phase de perfusion – Juste apres l’injection, la ou– Juste apres l’injection, la ou
la substance se retrouve dans la circulation oula substance se retrouve dans la circulation ou
dans les espaces perivasculaires intersticielles;dans les espaces perivasculaires intersticielles;
-- Phase osseusePhase osseuse – 3 heures plus tard quand– 3 heures plus tard quand
l'isotope a été capturé par l’os;l'isotope a été capturé par l’os;
47. - a la phase précoce de la perfusion, les
tissus mous, vascularisés, periarticulaires,
produisent l’image la plus foncée (la plus
active);
- a la phase osseuse, 3 h plus tard, cette
activité diminue et les contours de l'os
deviennent plus claires, l’activité la plus
intense ayant lieu dans le tissu spongieux
des épiphyses des os longs.
- Les changements de radioactivité sont
significatives quand ils sont localises ou
asymétriques
48. 4 type de changements:4 type de changements:
Activité augmentéeActivité augmentée a la phase de perfusion dua la phase de perfusion du
a la perfusion intense des tissus mous, c’est una la perfusion intense des tissus mous, c’est un
signal important pour l’inflammation (synovitesignal important pour l’inflammation (synovite
aigue ou chronique);aigue ou chronique);
Activité diminuéeActivité diminuée a la phase de perfusion, peua la phase de perfusion, peu
rependue, c’est le signal de l’insuffisancerependue, c’est le signal de l’insuffisance
vasculaire localevasculaire locale;;
49. Activité augmentée a la phase osseuse :Activité augmentée a la phase osseuse :
- captage excessif des isotopes dans le fluide- captage excessif des isotopes dans le fluide
osseux extracellulaireosseux extracellulaire
- la présence d’une fracture, infection, tumeur- la présence d’une fracture, infection, tumeur
locale ou nécrose aseptique qui guérit;locale ou nécrose aseptique qui guérit;
Activité réduite a la phase osseuse:Activité réduite a la phase osseuse:
- l’absence d’irrigation sanguine (tête fémoral a- l’absence d’irrigation sanguine (tête fémoral a
la suite de la fracture du col fémoral), soit –lela suite de la fracture du col fémoral), soit –le
remplacement du tissu osseux par du tissuremplacement du tissu osseux par du tissu
pathologique.pathologique.
50. Indications:Indications:
1. Diagnostique des fractures de fatigue ou des1. Diagnostique des fractures de fatigue ou des
autres fractures sans déplacement, qui ne sontautres fractures sans déplacement, qui ne sont
pas visibles sur les radiographies simples;pas visibles sur les radiographies simples;
2. Détection d’un petit abcès osseux ou d’un2. Détection d’un petit abcès osseux ou d’un
ostéome ostéoïde;ostéome ostéoïde;
3. Investigation et diagnostique de la3. Investigation et diagnostique de la
decémentation aseptique ou septique desdecémentation aseptique ou septique des
prosthèses implantées;prosthèses implantées;
4. Le diagnostique de l’ischémie de la tête4. Le diagnostique de l’ischémie de la tête
fémorale de la nécrose aseptique de la têtefémorale de la nécrose aseptique de la tête
fémorale de l’adulte;fémorale de l’adulte;
5. Détectage précoce des métastases osseuses.5. Détectage précoce des métastases osseuses.
51. Maladie de Paget- Scintigraphie osseuse a
radionucléide : absorption élevée du
radionucléide dans les régions endommagées
(pelvis, fémur supérieur, patelle, humérus)
Ostéome ostéoïde - Scintigraphie osseuse - nidus
52. Scintigraphie osseuse – carcinome
mammaire métastases multiples: crane,
épine dorsale, pelvis.
Scintigraphie osseuse –
arthrite psoriasique –
Hyper-captage au niveau
des articulations de la main et
du poignée
55. Généralités
Les tumeurs de l’os – sujet vaste et
difficile de la pathologie;
Sujet de pathologie qui change souvent
selon les nouvelle méthodes de
diagnostique et traitement
56. Terminologie: Bénigne / Maligne.
Tumeurs bénignes a malignité locale:
bénignes selon l’histologie, mais malignes
comme tendance d’extension locale et la
prédisposition pour récidive, fibromes
desmoides);
Tumeurs malignes peu différenciées :
cellules cancéreuses rares, guérison
probable si l’exérèse est réalisée dans des
limites oncologiques (des
chondrosarcomes).
Métastases „bénignes”:
des tumeurs osseuses bénignes mais avec
potentiel malin (Tumeur a cellule géantes,
chondroblastome).
57. Critères de différentiation malin / bénin
1. l'âge
2. La localisation de la tumeur (en quel os
et la région spécifique),
3. l’aspect radiographique.
58. 1. L'âge
mot clé pour définir la tumeur:
Chez l’enfant ou adolescent, on retrouve très
rarement les métastases, les tumeurs a
cellules géantes, le fibrosarcome, le
réticulosarcome, plasmocytome.
Quelques tumeurs paraissent a la puberté : le
kyste essentiel osseux typique, les fibromes
non-ossifiants, etc.
60. 2. Localisation
Orientée a une échelle plus large: sur le
squelette et sur l’échantillon osseux.
Les régions les plus fréquentes: le genou, la
hanche, le bassin, l’épaule et l’épine dorsale.
61. Localisation sur l’os
au fins du développement exo ou endo-
osseux:
Tumeur extra-osseuse – la tumeur a un
point de départ du périoste / plaque
diaphysaire (exostose osteogenique,
chondrosarcome, sarcome juxtacortical), soit
par l’invasion des tissus mous (ostéosarcome,
tumeur d'Ewing).
Tumeur endoosseuse – épiphysaire,
métaphysaire ou diaphysaire, après qu’in
oriente le diagnostique clinique ou
radiologique.
62. 3. Imagerie des tumeurs
RADIOGRAPHIE
examen clé pour le diagnostique;
Radiographies obligatoires de la région
endommagée, dans des incidences standard
(face/profil);
Souvent, la radiographie elle-même peut mener a
un diagnostique, sans des autres tests
supplémentaires;
Autrefois, (comme pour l’ostéosarcome), on doit
compléter les investigations par le scanner (TC) et
IRM, pour préciser l’extension exacte au niveau
intramedullaire et extracortical, et pour définir le
plan thérapeutique;
63. a – radiographie face
présente une lesion
lytique destructive a la
région tibiale
supérieure
(osteosarcome), sans
préciser le degré
d’extension locale;
b, c – IRM coupe
frontale / sagittale
montre l’extension
médiale, latérale et
postérieure dans les
partie mous de la
tumeur;
d – IRM coupe
transversale montre
l’extension postérieure
de la tumeur, avec la
compression des
pédicules vasculaires
(flèche noire).
64. RADIOGRAPHIE – produise des données
concernant l’origine de la tumeur:
epiphysaire, metaphysaire, ou
diaphysaire.
Tumeurs epiphysaires sont d’habitude
bénignes (chondrome, chondroblastome
chez l’enfant, tumeur a cellules géantes
chez l’adulte);
Tumeurs metaphysaires – malignes
primitives (osteosarcome);
Tumeurs diaphysaires - sarcome d’Ewing,
myélome multiple, lymphome malin;
65. LA RADIOGRAPHIE STANDARD
• L’extension de la lésion
• L’agressivité de la lésion
• Le degré de destruction osseuse
(ostéolyse)
• Formation de l’os (osteocondensation)
• Ostéogenèse periosteal (réaction
periosteal)
68. Scintigraphie osseuse
Montre le degré de l’activité des ostéoblastes.
La meilleure indication pour la scintigraphie a
99Tc est représentée par les lésions multiplesles lésions multiples
d’origine inconnued’origine inconnue comme par exemple: les
carcinomes multiples, le myélome multiple et le
lymphome osseux.
Pour les metastases, les scintigraphies
consécutives sont nécessaires pour suivre
l’évolution de la maladie principale et pour
évaluer l’eficacité de la thérapie systémique.
70. La tomographie computérisée (TC)
et L'IMAGERIE PAR RÉSONANCE
MAGNÉTIQUE (IRM) sont des techniques
d’imagerie high-tech, qui doivent être utilisées pour
des cas cliniques bien selectes.
La tomographie computérisée est principalement
dédiée à l'imagerie des petites lésions qui touchent
les corticales (parois de la dyaphise); exemples -
Ostéome Ostéoïde des os longs et l’osteoblastome
du squelette axial.
Si nous sommes intéressés particulièrement a des
tissus mous, l’IRM est supérieur à la TC, à
l’exception des cas qui comportent une
calcification intense, comme pour la myosite
ossifiante ou le chondrosarcome périphérique.
71. Image de tomographie computérisée (TC) pour:
a – ostéoblastome qui a touche l’angle postero-latéral d’une vertèbre lombaire;
b – chondrosarcome qui dépasse la corticale de l’aile iliaque
a
b
72. La TC représente la méthode actuelle
d’imagerie utilisée pour classifier un sarcome
ou pour identifier les lésions métastatiques
pulmonaires ou abdominales.
IRM est paru plus récemment que le TC, est
utilise pour évaluer les lésions de tissus mous,
non-calcifiées.
Contrairement a la TC, l’IRM permets une
excellente visualisation dans les deux plans:
longitudinal et axial. IRM peut décrire
l’anatomie des tissus mous, avec les vaisseaux
de sang et les nerves, en supprimant le besoin
de l’artériographie et de la myélographie
76. Stadification des tumeurs
1. Tumeurs a différentiation osseuse exclusive
ou dominante, bénignes (ostéome ostéoïde,
ostéoblastome) ou malignes (ostéosarcome);
2. Tumeurs a différentiation cartilagineuse
exclusive ou dominante, bénignes (chondrome,
chondroblastome, fibrome chondromyxoïde) ou
malignes (chondrosarcome);
Selon l’aspect histologique et cytologiqueSelon l’aspect histologique et cytologique
du tissu imité par la tumeur:du tissu imité par la tumeur:
77. 3. Tumeurs au point de départ médullaire:
Tumeurs de la trame conjonctive: fibrome
desmoide, fibrosarcome, Histiocytome
fibreux malin;
Tumeurs du système hématopoïétique:
lymphome, myélome, plasmocytome;
Tumeurs rares du système nerveux
(neurinomes), vasculaires (hémangiomes,
angiosarcomes), ou adipeux (lipome,
liposarcome).
78. 4. Tumeurs non-classificable:
Sarcome d’Ewing est une forme de cancer
des os qui touche principalement les
enfants et les jeunes adultes (la moyenne
d'âge est de 13 ans);
Tumeurs aux cellules géantes ont une
cellularité qui sort des classifications
communes;
Quelque sarcomes non-différentiés, non-
classifies ou en attendant la classification;
79. 5. Pseudotumeurs
Considérées comme des tumeurs, malgré l’absence
de la prolifération Tumeurle uni ou pluricellulaire. Ce
sont des lésions dystrophiques ou dysplasiques
parues comme conséquence d’un trouble de
développement osteocartilagineux, lies au
développement du squelette (l’ostéome, l’infarctus
osseux, la lacune métaphysaire [le défaut cortical],
le kyste osseux cortical, le kyste anévrismal),
6. Lesions multifocales
Maladie exostosante (maladie d’Ombredanne),
encondromatose (maladie d’Ollier), la dysplasie
fibreuse (maladie de Jaffé), neurofibromatose
(maladie Recklinghausen), osteosarcomatose.
80. Le diagnostique des tumeurs
osseuses
1. Histoire
2.Interrogation clinique (anamnèse)
3. Imagerie médicale
4. Biopsie Tumeurle
81. 1. Histoire et
Interrogation clinique
Le diagnostic des tumeurs dépend assez de
l’histoire de la maladie et de l’interrogation
clinique.
L’histoire des symptômes décrites par le
patient qui fournit des informations sur le
durée de l’évolution de la tumeur et des
données importantes sur l’étiologie.
L’examen clinique – offre des informations
qui ne sont pas fournies par les méthodes
d’imagerie
82. 2. Les symptômes
Une tumeur osseuse peut se manifester
par 3 type de signes cliniques:
Pas de symptômes,
Douleur ou/avec des changements de
volume du membre,
Fracture spontanée.
83. a. Formes asymptomatiques
Tumeur découverte par hasard, pendant un
examen radiographique effectue pour un
autre but soit a l’occasion d’un bilan du tout
squelette, en cherchant des autres tumeurs
à localisation connue.
La lésion plurifocale est vraiment importante
care elle peut orienter le diagnostique:
Les métastases, la dysplasie fibreuse (chez
l’adulte), encondromatose, la maladie
exostosante, la dysplasie fibreuse (chez l’enfant)
84. a
b
a – osteochondrome périphérique (maladie
exostosante);
b – condroblastome épiphysaire
Tumeurs asymptomatiques, découvertes
par l’examen radiographique
85. b. Les formes symptomatiques
La tumeur se développe a la surface de
l’os et produit une formation palpable, qui
devient évidente dans les régions mous,
qui les déforme.
La douleur est le symptome le plus
frequent, soit secondaire a l’extension
intra-osseuse de la tumeur, soit par des
microfracures.
87. Tumeurs associées a des symptômes
cliniques a l’examen physique:
a – osteochondrome géant de l’humérus;
b – osteochondrome géant de l’omoplate.
a
b
88. c. La fracture spontanée
La fracture spontanée – peu douloureuse et sans
valeur diagnostique, car elle se produit soit pour les
tumeurs bénignes ou malignes soit pour les
pseudotumeurs (kyste essentiel huméral proximal).
Consolidation de ces fractures est normale pour les
tumeurs bénignes, mais aussi possible pour les
métastases.
Les plus fréquentes fractures spontanées se
produisissent sur les métastases (chez l’adulte)
pour sur le kyste osseux essentiel (chez l’enfant).
89. a
b
c
Tumeurs symptomatiques par
des fractures spontanées sur
des lésions lytiques intra-
osseuses qui fragilisent l’os
par l’érosion de la corticale
a – fibrome non-osifiant a
l’extrémité inferieure du fémur;
b – métastase carcinomateuse
sous trochantérienne;
c – ostéosynthèse
prophylactique pour des
métastases lytiques fémorales
93. 4. La biopsie Tumeurle
C’est la dernière investigation avant de
réaliser la stadification, car le résultat peut
influencer les explorations d’imagerie,
spécialement l’IRM.
La plupart des cas, l’imagerie aide le
chirurgien a choisir la meilleure région
pour la biopsie, soit le meilleur échantillon
tissulaire pour le diagnostic; cette région
se retrouve a la périphérie de la tumeur, la
la limite avec le tissu normal.
94. Difficultés pour la biopsie:
Echantillon de dimensions réduites, par
rapport direct a l’expérience de
l’anatomopathologue;
Placement de l’incision cutanée;
L’abord pour le prélèvement tissulaire,
concernant la biopsie, par rapport a
l’expérience limitée du chirurgien curant;
Risque de contaminer des régions
vitales.
95. Stadification des tumeurs
Détermination exacte du stade évolutif de la
tumeur – essentiel pour concevoir le plan
thérapeutique et pour le prognostique.
Le système unanime accepte est celui
propose par Enneking.
Classification des tumeurs en 3 stades (I, II,
III) selon l’aspect biologique et anatomo-
pathologique et aussi selon la probabilité de
générer des métastases dans les ganglions
lymphatiques régionaux ou a la distance:
96. Stade I – sarcomes a un degré réduit de
malignité, avec moins de 25% risque a
métastaser (disséminer);
Stade II – sarcomes a haut degré de
malignité, avec plus de 25% chances a
métastaser;
Stade III – tumeurs, a un degré réduit ou
plus haut de malignité, qui produisent des
métastases a distance (ganglion
lymphatique ou organe).
97. Enneking continue la stadification des
tumeurs selon l’aspect:
intracompartimentales (type A);
extracompartimentales (type B);
98. Principes de traitement pourPrincipes de traitement pour
les tumeurs osseusesles tumeurs osseuses
99. Tumeurs bénignes
Le traitement des tumeurs osseuses appartient
a l’orthopédiste, sans la contribution de
l’oncologue pour chimio ou radiothérapie.
La plupart des cas la tumeur est
asymptomatique et ne demande pas du
traitement.
Conduite:
Examen radiographique de routine qui peut deceler
la tumeur;
Examen radiographique annuel, combine avec la
surveillance médicale de la tumeur, pour ne par
rater le moment d’une différentiation vers la
malignité (du chondrome- vers le chondrosarcome).
100. Quand la tumeur est assez large, elle
induit l’embarras fonctionnel, elle devienne
douloureuse ou fragilise l’os, favorisant la
fracture pathologique, le chirurgien doit
agir.
La conduite thérapeutique a choisir:
Approcher la tumeur par trépanation
osseuse,
Curetage du tissu Tumeurl a l’avivage des
parois de la cavité obtenue,
Plombage du défect osseux avec une
greffe d’os spongieux ou cortico-
spongieux.
Tumeur symptomatique
101. Quand la tumeur est:
Située a une extrémité osseuse (la phalange d’un
doit, la tête du péroné);
Large, inesthétique;
Produit des ennuis fonctionnels (compression sur
des vaisseaux de sang, nerves);
Induisant des signes cliniques ou radiologiques
de l’activité cellulaire et tendance vers la
différentiation maligne.
L’amputation de l’extrémité osseuse.
102. Tumeurs malignes
A présent, la stadification clinique, rassure la
possibilité d’un prognostic et d’une stratégie
thérapeutique cohérente.
L’objectif de toute stratégie thérapeutique:
destruction totale des cellules Tumeurles,
quelle que soit la localisation.
Pour ce but, le traitement des tumeurs
malignes sera individualise, par trois étapes:
locale, régionale et générale.
103. Quelle que soit les séquences du
traitement, on doit respecter deux
principes:
Le traitement doit être appliqué le plus
précoce que possible a une intensité
maximale pour prévenir la métastase
infraclinique;
On essaye de conserver l’intégrité et la
continuité du membre malade en
rassurant la guérison définitive de la
tumeur.
104. Le succès peut être rassuré par:
La chimiothérapie,
La radiothérapie
La chirurgie,
qui joue des rôles différents dans une action
thérapeutique multidisciplinaire.
105. Chimiothérapie
Considérée comme thérapie associée,
représente a présent un des pilons
centraux de la thérapie anti-Tumeurle.
Polychimiothérapie séquentielle de longue
durée, comme suive: 3-4 jours de
traitement chaque mois pour 6-12 mois.
Les dosages, les produits et les détails
administratifs vont varier selon l’expérience
des thérapeutes.
106. Les cytostatiques les plus utilisés sont:
Adriamycine (cytostatique intercalant),
Cisplatine,
Cyclophosphamide (alkylant),
Metothrexate (antimetabolique).
Cette chimiothérapie va comprendre le
traitement local: une ou deux cures
avant, reprisent après le traitement
local pour plusieurs mois.
107. Les progres de la chimiotherapie sont en
raison de:
L’apparition des nouveaux medicaments
efficaces (mytomicine C, Adriamycine,
Cisplatine);
L’apparition des nouvelles moyens
d’administration:
En perfusion continue, avec du dosage
plasmatique;
En perfusion localisée, par voie intra
artérielle;
Encapsulées dans des liposomes
thermolabiles.
108. Ces protocoles thérapeutiques pour des
médicaments de plus en plus efficaces
ont amélioré significativement a
l’augmentation du contrôle local pour
certains tumeurs et pour prévenir
l’apparition des métastases, associes
avec l’augmentation de la survie.
109. Radiotherapie
Représente un autre pilon dans le trépied
thérapeutique des tumeurs malignes.
La radiosensibilité des tumeurs osseuses malignes
est très variable et peut être classifiée:
tumeurs malignes très radiosensibles, la ou la radio
thérapie est la clé du traitement. Ex. Le lymphome non
hodgkinien osseux (reticulosarcome ou tumeur de Parker-
Jackson), plasmocytome solitaire, sarcome d’Ewing;
tumeurs malignes à radiosensibilité “intermédiaire” :
osteosarcome, les tumeurs à cellules géantes;
tumeurs malignes radiorésistantes, comme l;e
chondrosarcome, fibrosarcome.
110. La radiothérapie des tumeurs malignes
secondaires (métastases osseuses) est
obligatoire. Elle a un effet analgésique de re-
calcification, décompression vertébrale etc.
Les métastases les plus sensibles a la
radiothérapie sont secondaires au tumeurs de
sein, prostate, poumon.
Les tumeurs bénignes sont traites au premier
temps par des méthode chirurgicales; quand
même, la radio thérapie peut être utile pour qq
formes ou localisations: l’angiome vertébral, des
kystes anévrysmaux, des granulomes
éosinophiles et quelque tumeurs a cellules
géantes, bénignes.
111. Traitement chirurgical
Diffèrent, selon les limites tumorales.
Enneking propose une codification en 4
temps chirurgicaux voir l’extension de la
tumeur.
112. Chirurgie intralesionale
Ou le plan de clivage est en contact intime
avec la tumeur; on peut abandonner ici
des residus macroscopiques; on applique
l’exerese simple et curetage en
remplissant ou pas la cavité vidée.
113. Chirurgie tumorale marginale
Le plane clivage se retrouve dans le tissu
réactif peritumoral; on risque d’ignorer des
petits ilots microscopiques aux cellules
tumorales.
Par exemple – la resection marginale d’un
osteome osteoide, d’un osteoblastome ou
d’une tumeur a cellules géantes, a une
agressivité réduite;
114. Chirurgie tumorale extensive
Le plan d’excision passe a la distance de la
tumeur, dans le tissu sein, mais reste
intracompartimentale.
La tumeur est enlevée „en bloc” – on enlève
tout le fragment osseux, ou la tumeur s’est
développée, avec la région adjacente des
tissu mous envahis et la cicatrice cutanée
avec la région de biopsie et les tissus
voisins.
115. Le risque de laisser sur place les “skip
métastases”;
C’est la technique classique pour le
traitement des osteosarcomes et
chondrosarcomes qui ont été traitées par
chimiothérapie.
Ils font des problèmes de reconstruction
articulaire, souvent très difficile.
116. Chirurgie tumorale radicale
La tumeur, la pseudocapsule et la région
périphérique, l’os envahi par la tumeur sont
enlevés “en bloc”.
Ce type d’intervention chirurgicale suppose,
d’habitude, l’amputation.
118. Le choix des techniques chirurgicales,
s’appuye sur la stadification d’Enneking (trois
critères): degré de malignité, location
anatomique et capacité de métastaser.
La stadification chirurgicale des tumeurs malignes (d’après
Enneking
119. Les symboles signifient:
G1 – malignité réduite;
G2 – haute malignité;
T0 – tumeur parfaitement fermée dans une
capsule;
T1 – tumeur étendue au delà de la
pseudocapsule ou du tissu peritumoral, mais qui
reste dans une loge anatomique fermée;
T2 – Tumeur étendue au delà d’une loge
anatomique ou se développe depuis le début
dans un espace cellulo-graisseux, sans des
limites précises;
M0 – sans métastases;
M1 – avec métastases.
120. Indications therapeutiques
Pour les tumeurs malignes, selon la
classification d’Enneking et les types de
chirurgie qui peut être appliquées, les
indications sont systématisées comme
suive:
Lesions malignes a malignité reduite
(G1 M0) :
Résection large, si elles sont intra-
compartimentales (T1);
Résection large au sacrifice vasculo-nerveux
ou amputation, si elles sont
extracompartimentales;
121. Lésions malignes a haute malignité (G2
M0) :
Résection radicale ou large avec traitement
complémentaire si elles sont a la phase T1;
Résection radicale avec traitement
complémentaire si elles sont a la phase T2;
Lesions malignes métastatiques (G1 ou
G2, T1 ou T2 et M1), a malignité réduite
ou haute supposent une chirurgie radicale
ou palliative locale soit l’enlevement des
métastases.
122. Les résections larges sont associées par
des pertes importantes de l’os.
La reconstruction osseuse se réalise par
la contribution des greffons larges
corticospongieux, sous la forme d’auto
ou allogreffe crioconservee.
123. Quand la résection est importante et on
préfère garder le membre on appelle aux
techniques de reconstruction associes a la
résection, comme par exemple
l’intervention résection-reconstruction-
arthrodese (intervention Juvara-Merle
D’Aubigné) qui est indiquée a la
reconstruction après les tumeurs de
l’extrémité inferieure du fémur ou
supérieure du tibia.
124. Technique de résection-reconstruction-arthrodese pour le traitement de tumeurs
osseuses
a – principe de l’intervention Juvara-Merle D’Aubigné;
b – tumeur de l’ extrémité inferieure du fémur, opérée par cette technique.
125. Enneking (1977), a proposé l'utilisation
d'une greffe metaphyso-diaphyseaire, qui
ne touche pas la l’ épiphyse de l’os distal
ou l’utilisation du péroné comme greffe
interposée (vascularisée ou pas).
Campanacci insère des fragments osseux
obliques pour améliorer le contact des
morceaux osseux.
126. Technique de résection-reconstruction-arthrodese pour le traitement de tumeurs
osseuses
a – tumeur de l’ extrémité supérieure du tibia, opérée par cette technique.
b – technique d’Enneking de résection-reconstruction-arthrodese .
127. Les indications principales pour ce type
d’intervention sont:
Le traitement des tumeurs malignes du fémur
distal ou du tibia proximal
Les tumeurs a potentiel malin ou les tumeurs
bénignes agressives qui ont détruit la
mécanique articulaire (tumeur a cellules
géantes).
128. La résection étendue pour les tumeurs du fémur
proximal, n’arrive pas a la reconstruction a greffe ou
a la reconstruction arthrodesique.
Dans ces cas, la reconstruction sera atteint grâce à
un prothèse massive, spécialement conçue, de
haute résistance et plus performante que les
prosthèses fémorales simples, ayant la possibilité
d’attachement des allogreffes importantes autour
d’elles.
Les indications de la résection-reconstruction a
prosthèse sont principalement les tumeurs malignes
certifiées, soit si le volume tumoral et la fragilité
osseuse d’une tumeur bénigne élimine les
procédures conservatives de curetage-plombage-
osteosynthese.
129. Techniques chirurgicales d’exérèse des tumeurs du fémur proximal:
a – résection de l’extrémité supérieure du fémur a la conservation d’un médaillon
trochantérien qui va rassurer la continuité „digastrique” entre les fessiers et le vaste
latéral;
b – la technique la plus utilisée (suivie par la prosthèse articulaire);
c – résection de l’ extrémité supérieure du fémur avec arthrectomie „monobloc” pour les
tumeurs ouvertes vers l’articulation.
130. On rencontre des problèmes multiples
pendant la reconstruction prosthétique de
ces cas:
Rassurer une bonne stabilité de la hanche
prosthétique, malgré l’extension de la
résection musculaire periarticulaire;
Rassurer d’une bonne fixation par
cémentation ou osseointegration;
Eviter la résorption corticale secondaire
autour l’implant;
Rassurer l’équilibre des longueurs pour
égaliser les membres.
131. Resection large pour chondrosarcome et prosthèse de reconstruction de type
Cochin – aspects radiologiques postopératoires: immédiat, a 3, 9 et 18 mois
132. La prosthèse massive de reconstruction
du genou est importante pour la
reconstruction:
Apres la résection d’une tumeur de l’extrémité
inferieure du fémur;
Pour les tumeurs de l’extrémité supérieure du
tibia.
Permet la restauration de la continuité du
squelette, en conservant la mobilité de
l’articulation du genou.
133. Prosthèse massive de reconstruction du genou
a – résection large d’une tumeur de l’ extrémité inferieure du fémur et remplacement
prosthétique a la prosthèse type Guepar – RX a 5 ans postop;
b – échantillon tumoral d’ exérèse (arthrectomie monobloc) a l’ablation de l’extrémité
supérieure du tibia a cote des structures capsulo-ligamentaires, sans ouvrir la capsule
(ostéosarcomes ouvert dans l’articulation);
c – résection de 15cm de l’extrémité supérieure du tibia pour un ostéosarcome et
prosthèse massive de reconstruction.
