Estudio nacional de incidentes y acontecimientos adversos en medicina intensiva. Paz Merino de Cos. IV Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008).

1. ESTUDIO SOBRE INCIDENTES
INCIDENTES
Y EFECTOS ADVERSOS
EN MEDICINA INTENSIVA

2. PROFESIONALES ASOCIADOS
CON EL PROYECTO
Estudio realizado a través de un convenio de colaboración entre el
Ministerio de Sanidad y Consumo y la Sociedad Española de
Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) .
ADVERSOS
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
Equipo de Dirección del Estudio
INTENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
Paz Merino. Hospital Can Misses. Ibiza.
Joaquín Álvarez. Hospital Universitario de Fuenlabrada.
María Cruz Martín. Consorci Hospitalari de Vic. Barcelona.
Hospitalari
Colaboradores
Juan Roca, Isabel Gutiérrez, Ricardo Abizanda, Lluís Cabré
Francisco Fernández, Vicente Gómez, Javier Ruiz.
Medicina Preventiva y Salud Pública
Cristina Fernández.
Coordinadores de los Servicios de Medicina Intensiva
79 Médicos intensivistas y 79 enfermeros.

3. PROYECTO SYREC
PROYECTO SYREC
PROYECTO SYREC
� Estudio sobre Incidentes (I)
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES EFECTO ADVERSOS
y Efectos Adversos (EA) en
Medicina Intensiva (SMI)
EN MEDICINA INTENSIVA
TENSIVA
� Plan de Formación en Seguridad
Seguridad
EN MEDICINA INT
MEDICINA INT
INCIDENTES EFECTO
del Enfermo Crítico
- Curso Básico (CBSYREC)
- Curso Avanzado (CASYREC)
- Monografía
�Sistema de Notificación de I y EA a
nivel nacional, en sistema web
protegido voluntario y anónimo.

4. OBJETIVOS
EFECTOS ADVERSOS
OBJETIVOS
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
INTENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
1. Determinar la incidencia de Incidentes
Sin Daño (ISD) y Efectos Adversos (EA)
en los paciente ingresados en SMI.
2. Identificar la naturaleza de los ISD y EA.
4. Analizar la evitabilidad de los ISD y EA.
3. Evaluar el impacto de los EA.

5. DISEÑO
DISEÑO
EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
Estudio multicéntrico, observacional, de
INTENSIVA
TENSIVA
EN MEDICINA INTENSIV
cohortes prospectivo con un corte incidental
de 24 horas, desde las 08:00 horas del
día 22 -23 de marzo de 2007 (día laborable).
ÁMBITO
Servicios de medicina intensiva.

6. DEFINICIONES
OPERATIVAS
• Incidente sin daño (ISD)
EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
Incidente que no causa daño al paciente
INTENSIVA
TENSIVA
• Efecto Adverso (EA)
EN MEDICINA INTENSIV
Daño no intencionado causado por la atención
sanitaria, no relacionado con la enfermedad
• Incidente (I)
Conjunto de ISD y EA
• ISD o EA Evitable
Sin duda evitable
Posiblemente evitable
Sin duda inevitable
Posiblemente inevitable

7. DEFINICIONES
OPERATIVAS
EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
INTENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
Adaptada de Otero López, MJ et al.. Errores de medicación: estandarización de la terminología y
clasificación . Resultados de la Beca Ruiz-Jarabo Farm Hosp. 2000. Vol. 27. 3:. 137-149..

8. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
INTENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
Origen del ISD/EA
Detección del ISD/EA
Adaptada de Jesús Aranaz et al. Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la
Hospitalización. ENEAS 2005 .

9. PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
@ 99
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES EFECTO ADVERSOS
220
EN MEDICINA INTENSIVA
TENSIVA
EN MEDICINA INT
MEDICINA INT
INCIDENTES EFECTO
Definiciones operativas
Conceptos básicos de
y ejemplos
seguridad del enfermo crítico
Diseño e instrucciones

10. RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS
�72 SMI Españoles de 15 CCAA
SMI
� 7 SMI Extranjeros (8.8%)
SMI
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES EFECTO ADVERSOS
4 Cuba 1 Andorra
1 Argentina 1 Venezuela.
EN MEDICINA INTENSIVA
TENSIVA
EN MEDICINA INT
MEDICINA INT
INCIDENTES EFECTO
79 SMI
SMI

11. RESULTADOS
Revisión independiente por los directores del estudio
EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
1467 Incidentes 596 Pacientes
1017
INTENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
comunicados con ISD o EA
pacientes
- 5 (1%)
- 43 (3% )
1424 Incidentes 591 Pacientes
válidos con ISD o EA

12. RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS
Distribución de los Incidentes, ISD y EA
4 Unidades no
por el tamaño del Hospital
comunicaron
ningún ISD y/o
EA
796
796 517
517 279
279
(56%) (55%)
(55%) (58%)
Razón
ISD/EA=1.9
Número Incidentes 1424 Número de ISD 943 Número de EA 481

13. RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS
Distribución de los pacientes CON ISD o EA comunicados
según el tamaño del Hospital
�
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES EFECTO ADVERSOS
TENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
327
327 252 191
191
(55%) (55%) (57%)
(57%)
T
MEDICINA INT
INCIDENTES EFECTO
591 Pacientes 461 Pacientes 337 Pacientes
CON ISD o EA CON al menos 1 ISD CON al menos 1 EA

14. RESULTADOS
RIESGO INDIVIDUAL RIESGO Y RAZÓN I / PACIENTE
EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
Percentil
Percentil Mediana
25 75
Mediana 25 75
INTENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
Riesgo de al
Razón
menos 1 I 1.2 0.5 2
62 44 80 I / pacientes
100 pacientes
Riesgo de al
Riesgo de ISD
menos 1 ISD 100 73 0.2 1.4
100 pacientes
45 28 63
pacientes
Riesgo de al
Riesgo de EA
40 15 71
menos 1 EA 100
29 15 50 100 pacientes
pacientes
ISD = Incidente Sin Daño; EA = Efecto Adverso

15. RESULTADOS
EFECTOS ADVERSOS
DENSIDAD DE INCIDENCIA
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
INTENSIVA
TENSIVA
EN MEDICINA INTENSIV
Mediana Percentil
25 75
Tasa de I 100
6 2 1
pacientes hora
Tasa ISD 100
3 2 8
pacientes hora
Tasa de EA 100
2 0.8 4
pacientes hora
ISD = Incidente Sin Daño; EA = Efecto Adverso

16. RESULTADOS
Tipo de Incidentes comunicados
n=1424 %
EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
Medicación 350 25
INTENSIVA
TENSIVA
Aparatos 219 15
EN MEDICINA INTENSIV
74%
Cuidados 207 14
Accesos Vasculares
148 10
Sondas
Vía Aérea VM 144 10
Infección Nosocomial 116 8
Pruebas Diagnósticas 102 7
Procedimientos 70 5
Cirugía 47 3
Error Diagnóstico 16 1
Transfusión 5 0,4

17. RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS
Categoría de los ISD y EA
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES EFECTO ADVERSOS
n %
168
A 11 • El 50% de los Incidentes alcanzaron al paciente
EN MEDICINA INTENSIVA
TENSIVA
Sin
Sin daño
596
B 42 pero no le produjeron daño.
66%
66%
• El 63% de los EA produjo un daño temporal.
179
C 12
EN MEDICINA INT
MEDICINA INT
EFECTO
INCIDENTES EFECTO
• El 0.4 % de los EA produjo un daño permanente.
115 8
D
• El 10% de los EA comprometió la vida del
185 13
E
paciente.
Con
Con daño
120 8
F • El 2% de los EA contribuyó o produjo la
34%
34%
2 0.14
G muerte del paciente.
50 3
H
9 0.63
I • Resultados que coinciden con los
publicados en la literatura.
100
1424
• En el paciente crítico, es difícil
atribuir, el fallecimiento del
paciente, al EA

18. RESULTADOS
Gravedad y tipo de Incidente
%
100
80
SOS
60
95 90 84 80 80 74
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
40
20
INTENSIVA
TENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
0
ISD
EFECTOS
100
EA 80
60
100 98 69
69
60
40
20
0

19. RESULTADOS

20. RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS
Gravedad y Evitabilidad
120
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES EFECTO ADVERSOS
--------ISD------------- ----------------------EA-------------------------------
100
EN MEDICINA INTENSIVA
TENSIVA
80
60
EN MEDICINA INT
MEDICINA INT
INCIDENTES EFECTO
40
92 90 85 82 62 53 36
20 22
0
A B C D E F G H I
Evitable o Posiblemente Evitable
Inevitable o Posiblemente Inevitable

21. RESULTADOS
Persona que comunica
EFECTOS ADVERSOS
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
ISD EA
INTENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
% % 1
9
20
39
60
71
Auxiliar Enfermero Médico
Auxiliar Enfermero Médico

22. INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
EFECTOS ADVERSOS
EN MEDICINA INTENSIVA
INTENSIVA
%
NO
7
ISD
SI
93
RESULTADOS
%
54
EA
¿Se informó a la familia?
NO
SI
46

23. RESULTADOS
Gravedad del Incidente e
información a familiares
Evitabilidad del Incidente e
información a familiares

24. LIMITACIONES
� Fuente de datos: declaración voluntaria
EFECTOS ADVERSOS
• Infranotificación (voluntariedad, motivación, miedo).
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
INTENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
� Falta de formación específica en seguridad del paciente
• Identificación incorrecta de los incidentes, y valoración
subjetiva de la gravedad y evitabilidad
� Seguimiento 24 horas
• Limita la información sobre las consecuencias a medio
plazo de los EA detectados.
� Unidades polivalentes

25. VALOR
Un primer paso
� El estudio mas potente realizado en nuestro país, en el ámbito
EFECTOS ADVERSOS
de la medicina intensiva.
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
� Poner de manifiesto la magnitud de los EA en los SMI
INTENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
españoles.
� Disponer de información que permitirá diseñar estrategias que
ayuden a evitarlos o reducirlos en el futuro.
Participación de los implicados en la
identificación y caracterización de los Incidentes permite:
� Conocer las circunstancias en las que ocurre el EA y
facilita su adecuada descripción.
� Sensibilizar a los profesionales.

26. ¿DÓNDE ESTAMOS?
� De los Incidentes comunicados la tercera parte
ocasionan un daño al paciente.
EFECTOS ADVERSOS
� El riesgo que tiene un paciente de sufrir al menos un
INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
EA por el hecho de ingresar en la UCI es del 29%.
INTENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
� Por cada 100 pacientes ingresados en nuestras UCIs se
producen 2 EA cada hora.
� El 90% de los ISD y el 60% de los EA
son evitables o potencialmente evitables.
� Se comunican a los familiares, el 7% de ISD y el
54% de los EA.
``No estamos donde queremos llegar, no estamos donde vamos a
llegar, pero sí estamos lejos de donde estuvimos´´.
Martin Luther King

27. INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO
ADVERSOS
INTENSIVA
EN MEDICINA INTENSIVA
CONCLUSIONES

28. Damos las gracias a los médicos, enfermeros y auxiliares que han participado
en este estudio, por NO permanecer ciegos, mudos y sordos ante los riesgos
a los que los enfermos críticos pueden estar expuestos en nuestras unidades.