Experiencia en notificación de incidentes en el Hospital Monte Naranco. Fernando Vázquez Valdés. IV Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008).
atencion del recien nacido CUIDADOS INMEDIATOS.ppt
Experiencia en notificación de incidentes en el Hospital Monte Naranco
1. 1
Hospital Monte Naranco
Experiencia en notificaciExperiencia en notificacióón den de
incidentes en el Hospitalincidentes en el Hospital
MonteMonte NarancoNaranco
Fernando Vázquez Valdés
Responsable de Calidad y Gestión del
Riesgo Clínico
Hospital Monte Naranco. Oviedo
2. 2
Hospital Monte Naranco
Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn
ÍÍndicendice
• Como lo hemos implantado y su incorporación al
Sistema de calidad
• Cuantos sistemas de notificación o fuentes de
datos
• Qué formularios auxiliares de los SN usamos
• Para qué se utilizan los SN
• Qué SA priorizamos
• Como medimos y comunicamos las mejoras
implantadas
• Reflexiones y conclusiones
3. Hospital Monte Naranco
Como lo hemos implantado y su incorporaciComo lo hemos implantado y su incorporacióón
n
al Sistema de calidad
al Sistema de calidad
Cronograma de trabajo en SP
Cronograma de trabajo en SP
Año Actividad
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Formación externa en SP
Instauración y pilotaje en SP
Pilotaje y estudio de áreas de mejora
Dedicación total de la GRC y estructuración
de la Unidad del Riesgo Clínico
SP total dentro del Hospital
Evaluación medidas implantadas
3
4. 4
Hospital Monte Naranco
3 pasos de actuaci3 pasos de actuacióón en Seguridad den en Seguridad de
pacientes (SP)pacientes (SP)
1) Estrategia y Estructura SP
2) Midiendo la SP
3) Toma de decisiones en SP
5. MAPA DEL PROCESO DE SEGURIDAD DE PACIENTES DELMAPA DEL PROCESO DE SEGURIDAD DE PACIENTES DEL
HOSPITAL MONTE NARANCOHOSPITAL MONTE NARANCO
UNIDAD DE
CALIDAD,
GESTIÓN
AMBIENTAL
Y SEGURIDAD
DE PACIENTES
1.2
VOZ DEL CLIENTE
1.4
SISTEMAS DE
GESTIÓN DE LA
CALIDAD TOTAL
ISO 9001
EFQM
1.1
GESTION
DE LOS
RECURSOS
1.3
FORMACION EN SEGURIDAD DE PACIENTES
2.2
INVESTIGACION EN SEGURIDAD DE PACIENTES
2.3
NOTIFICACIÓN DE
INCIDENTES
2.1.1
Necesidades
Expectativas
TAXONOMIA
PRIORIZACION DE
PROBLEMAS
2.1.2
MEMORIAS
3.5
ENCUESTAS
3.3
PROCEDIMIENTOS
3.1
REGISTROS DE
ACTIVIDADES
3.2
C
L
I
E
N
T
E
Servicios
Satisfacción
C
L
I
E
N
T
E
Diseño
producto
F
I
N
Herramientas
ACR
AMFE
2.1.5
INDICADORES
2.1.3
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
2.1.4
EVALUACION DE
MEDIDAS
INTRODUCIDAS
Gráficos de control
2.1.6
TIC
3.4
Ciclo CicloPDCA
1
NIVEL
ESTRATEGICO
Indicadores Guías
Mediciones Planes
Políticas
2
NIVEL
OPERATIVO
Requisitos
Recursos
Necesidades
3
NIVEL
DE APOYO
6. 8
Hospital Monte Naranco
Estructura SP en el HMNEstructura SP en el HMN
Jorge González Díaz
Eva Fernández Tamargo
Dolores Menéndez Fraga
Isabel Rancaño Rodríguez
Cristina Vallina Vázquez
Seguridad de
Pacientes
ISO
RIESGOS
LABORALES
OHSAS 18001
DIRECCION DE
ENFERMERÍA
Planes de cuidados
Planes de acogida
ISO 9001
GESTIÓN
AMBIENTAL
ISO 14001
CALIDAD
ISO 9001
EFQM
JCAHO
SAU
-Quejas y
reclamaciones
ISO 9001
7. 9
Hospital Monte Naranco
3 pasos de actuaci3 pasos de actuacióón en Seguridad de pacientes (SP)n en Seguridad de pacientes (SP)
1) Estrategia y Estructura SP
2) Midiendo la SP
3) Toma de decisiones en SP
8. Hospital Monte Naranco
NIVEL OPERATIVO
Planeando un proyecto de seguridad
Planeando un proyecto de seguridad
Los 8 peldaLos 8 peldañños
os
Paso 8: Nueva encuesta del personal
Paso 1: Encuesta de clima de seguridad
Paso 7: Compartir las historias
Paso 6: Documentar los resultados
Paso 5: Planificación e implementación de mejoras
Paso 4: Notificación, identificación y priorización de sucesos adversos
Paso 3: Entrevistas del personal
Paso 2: Formación y educación del personal
10
9. Hospital Monte Naranco Paso 8: Nueva encuesta del personal
Paso 7: Compartir las historias
Paso 6: Documentar los resultados
Paso 5: Planificación e implementación de mejoras
Paso 1: Encuesta de clima de seguridad
Paso 4: Descendiendo en profundidad
Paso 3: Encuesta del personal
Paso 2: La ciencia de la educación de seguridad
Planeando un proyecto de seguridad
Planeando un proyecto de seguridad
• Encuestas
• Formación
• WalkRounds
• Notificaciones
• Planificación de mejoras
• Documentación de resultados
• Compartir historias
• Nueva encuesta
• Univ. Texas y AHRQ
• Personal
• Personal
• 9 Fuentes de datos
• Herramientas
• Memorias
• Comunicación de resultados
• AHRQ
11
10. Hospital Monte Naranco
Cuantos sistemas de notificaciCuantos sistemas de notificacióón o fuentes de datos
n o fuentes de datos
Fuentes de datos
Fuentes de datos
Fuentes de datos 2004 2005 2006 2007 Métodos y fuentes Frecuencia/ periodo
Notificación voluntaria + + + + Formulario de notificación incidentes IR2 (NHS) Cualquier momento
Notificación obligatoria + + + + Formulario IR2 (NHS) y OSHA (pinchazos accidentales) Cualquier momento
Sistemas internos (Enfermería) + + + + Formulario interno e IR2 Cualquier momento,
mensual, bimensual
Infección nosocomial + + + + EPINE y cortes internos Mayo y Trimestral
Indicadores AHRQ - + + + CMBD (ICD-9) Anual
Rondas unidades (WalkRounds) - + + + Formulario WalkRound Semanal
SAU - - + + Formulario interno Semanal
ENEAS - + - - Formulario ENEAS Junio
EMOPEM - - - + Formulario EMOPEM Mayo
IHI Global Trigger Tool - - - + IHI Global Trigger Tool Form Bisemanal
Nº total sistemas y fuentes de datos: 4 7 7 9
12
11. 13
Hospital Monte NarancoCCíírculo a la excelenciarculo a la excelencia
Seguridad de
Pacientes
Notificación
obligatorias
-Accidentes
laborales
-Caídas
CMBD
(OECD y AHRQ)
Servicios:
-S. Farmacia
-Laboratorios
-S. Anestesia
WalkRounds
Unidades
Comunicaciones
informales
Cuidados
pacientes
-UPP
-Dermatitis
-Flebitis
-Identificación pacientes
-Laceraciones
Notificación
voluntaria
s. adversos
Formulario IR2
ENEAS
(Cribado
Hªs clínicas)
IHI Global
Trigger Tool
Evaluación
tecnología
y productos
Control Infección
-EPINE y 3 cortes anuales
-Lavado de manos
-Laboratorio Microbiología
(indicadores)
-Infección quirúrgica
Errores de
medicación :
-Notificación voluntaria
-Rondas
-Reuniones S. Farmacia
-Estudio EMOPEM
SAU
-Quejas y
reclamaciones
Agencias Externas: AHRQ, PSA, JCAHO
MSC
SESPA
Cristina Vallina
Carmen Blanca
Todo el personal
Enrique Sommer
Nieves Castaño
Dra. Pilar Castro
Elena Bona
Todo el personal
Servicio de Personal
Margarita Vázquez
Mariano Espín
Javier Rojo
Juan José Corte
Yolanda González
Todo el personal
Dirección Enfermería
(José María Díaz)
Isabel Rancaño
Personal Enfermería
Dirección Gestión
(Benjamín Busto)
C. de compras
S. Almacén
S. Generales
Dolores Menéndez Fraga
Fernando Vázquez Valdés
12. 14
Hospital Monte Naranco
QuQuéé formularios auxiliares de los SN usamosformularios auxiliares de los SN usamos
Pinchazos accidentales
Laceraciones
Caídas pacientes
SELENE
18. 21
Hospital Monte Naranco
21
CategorCategoríías de los sucesos adversos detectadosas de los sucesos adversos detectados
20072007
Equipos (0,5%)
A. y alta pacientes
(4,2%)
IN (6,6%)
S. quirúrgicos
(6,6%)
E. medicación
(24,1%)
P. diagnósticas
(3,3%)
R. personal/
familia (0,5%)
C. enfermería
(54,2%)
19. 22
Hospital Monte Naranco
22
CategorCategoríías de los sucesos adversos detectados 2007as de los sucesos adversos detectados 2007
Cuidados de enfermerCuidados de enfermerííaa
UPP (11,3%)
Laceraciones
(3,8%)
Dermatitis
(2,4%)
Otros (26,9%)
Flebitis (3,3%)
Mala
identificación
(0,9%)
Caídas (5,7%)
20. Hospital Monte Naranco
ClinicalClinical RiskRisk UnitUnit ((UniversityUniversity CollegeCollege,
,
Londres)
Londres)
Factores que contribuyen al incidente y acciones para evitar la recurrencia
Factores
predisponentes
(Subraye los aplicables) (Indique el que cree que sea el PRINCIPAL)
Paciente Condición
Tratamiento
Historia
Relación paciente/ personal
Participación en un ensayo clínico
Tarea Disponibilidad y uso de guías y protocolos)
Disponibilidad y precisión de los resultados
de las pruebas
Disponibilidad y uso de ayudas para toma
de decisiones
Diseño de tareas
Individuo
(personal)
Competencia
Habilidades y conocimiento
Factores estresantes (físicos y
mentales)
Ambiente de
trabajo
Diseño de sistemas de administración
Diseño de registros/ notas
Construcción, incluyendo diseño para
funcionalidad
Ambiente
Equipo/ suministros
Disponibilidad de personal
Educación y entrenamiento
Cargas de trabajo/ horas de trabajo
Factores de tiempo
Equipo de
trabajo
Comunicación verbal
Comunicación escrita
Supervisión y búsqueda de ayuda
Congruencia/ consistencia
Liderazgo y responsabilidad
Respuesta de compañeros a los
incidentes
Gestión y
organización
Liderazgo
Estructura organizativa
Política, estándares y objetivos
Riesgos importados/ exportados
Cultura de seguridad
Fuentes financieras y restricciones
Contexto
institucional
Contexto regulatorio y económico
Política del SESPA y
requerimientos
Relaciones con organizaciones
externas
23
21. Hospital Monte Naranco
Matriz de riesgos
Matriz de riesgos
Probabilidad Consecuencia (impacto)
(del riesgo, casi perdida o incidente)
Insignificante
1
Menor
2
Moderado
3
Mayor
4
Catastrófico
5
Casi cierto 5 M (5) M (10) A (15) E (20) E (25)
Probable 4 M (4) M (8) A (12) E (16) E (20)
Posible 3 B (3) M (6) A (9) E (12) E (15)
Improbable 2 B (2) B (4) M (6 ) A (8 ) E (10)
Raro 1 B (1) B (2) M (3 ) A (4 ) A (5 )
Riesgo= Consecuencia x Probabilidad
25
22. 26
Hospital Monte Naranco
Sucesos adversos/ Sucesos potencialesSucesos adversos/ Sucesos potenciales
y Cy Cóódigo (Sistema del NHS)digo (Sistema del NHS)
23. 27
Hospital Monte Naranco
NationalNational CoordinatingCoordinating CouncilCouncil forfor MedicationMedication ErrorError
ReportingReporting andand
PreventionPrevention (NCC MERP)(NCC MERP) IndexIndex CategorizingCategorizing ErrorsErrors
• Sucesos potenciales
¾ Categoría A: Circunstancias o sucesos que tienen la capacidad de causar un error
¾ Categoría B: Un error que no alcanza al paciente
• Sucesos adversos
¾ Códigos V 1,2 y V 3,4
¾ Categoría C: Un error que alcanza al paciente pero no causa daño
¾ Categoría D: Un error que alcanza al paciente y requiere monitorización o intervención para
confirmar que no resultó un daño al paciente
• Códigos A3,4 y 5 y A6,8 y 10
¾ Categoría E: Daño temporal al paciente e intervención requerida
¾ Categoría F: Daño temporal al paciente y que requiere hospitalización inicial o prolongada
• Códigos R y/o sucesos centinelas
¾ Categoría G: Daño permanente para el paciente
¾ Categoría H: Intervención requerida para mantener la vida
¾ Categoría I: Muerte del paciente
28. 39
Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IAlgunas reflexiones I
• Después de 20 años de sistemas de notificación
hay un consenso en: la perplejidad y las
preguntas que nos sugieren
• Falta de evidencias en seguridad de pacientes
• Infranotificación, juntar diferentes sistemas
• Si se juntan como se unen de forma eficiente
• Conocer sus fortalezas y debilidades
29. 40
Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IIAlgunas reflexiones II
• Auque anónimo suelen ser confidenciales
ya que si no se pierden detalles
• Los médicos notifican menos quizás
porque detectan sucesos más graves
• Notificación nacional más caro pero
detecta incidentes menos frecuentes
30. 41
Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IIIAlgunas reflexiones III
• Impacto pequeño en hospitales los
sistemas internos
• Más que notificar mejor cambiar
mentalidad
• Lean management y fiabilidad de los
procesos
31. 42
Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IVAlgunas reflexiones IV
• Tener claro papel de los sistemas de
notificación:
9 Propósito del mismo
9 Qué queremos hacer
9 Si se usa para un suceso adverso concreto o
general
9 Si es para aprendizaje
9 Tener varios sistemas para obtener un cuadro
más claro
32. 43
Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones VAlgunas reflexiones V
• Cada sistema de notificación está
perfectamente diseñado para adquirir
exactamente los resultados que consigue
• Datos se obtienen para apoyar los
cambios o
…. datos se usan para hacer los cambios
33. 44
Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones VIAlgunas reflexiones VI
• Para cambiar un sistema o un proceso
necesitas primero un sistema o un
proceso por lo tanto
…. para hacer los cambios necesitas
conocer el medio y los sucesos que están
ocurriendo
• La mejora es trabajar sobre el trabajo
34. 46
Hospital Monte Naranco
Conclusiones IIConclusiones II
DebilidadesDebilidades
• Implicación de todo el personal y fundamentalmente
estamento médico
• Certificación ISO de la seguridad de pacientes
• Mayor formación e implicación del personal (en concreto
servicios quirúrgicos)
• Mayor retroalimentación del personal de SP
• Completar sistemas de notificación
• Análisis coste beneficio adicional de las medidas de mejora
aunque en la literatura se conocen aspectos que permiten
concluir la efectividad de las mismas
• Implicación de los pacientes
• Etc…