I Jornada Técnica de la Estrategia en Cuidados Paliativos del SNS

I Jornada Técnica de la Estrategia
en Cuidados Paliativos
del Sistema Nacional de Salud

Presentación de la Guía de Práctica Clínica

sobre Cuidados Paliativos

Rafael Rotaeche del Campo.
Médico de familia
Dpto Sanidad (Osteba)/Osakidetza

Agencia de calidad del sistema nacional de salud
Proyecto Guías de Práctica clínica

•Algunos conceptos sobre GPC

•Fases en la elaboración de la GPC sobre CP

•Presentación de la GPC

•Enseñanzas y reflexiones sobre el proceso


Guías de Práctica Clínica- GPC
Definición
“El conjunto de recomendaciones desarrolladas de
forma sistemática para ayudar a los profesionales
y pacientes en la toma de decisiones para
una atención sanitaria apropiada en unas
circunstancias clínicas concretas”

Institute of Medicine-EEUU 1990


La toma de decisiones en la práctica clínica

Factores
Evidencia Subjetivos
•Datos paciente
•Creencias
•Conocimiento
Decisión •Valores
científico
•Experiencias
Clínica
(GPC)
•Educación

Limitaciones
•Legales
•Aceptación social
•Tiempo
•Recursos


¿Son de calidad las GPC?
GPC incluidas en el Catálogo
Septiembre 2008 14 GPC
(n = 389) Oncología
Ninguna
CP
SÍ NO

13,4%

86,6%

Delimitación de temas

Creación del equipo redactor

Formulación de preguntas clínicas (PICO)

Revisión sistemática de la literatura (búsqueda
y evaluación crítica)

Formulación de recomendaciones

Revisión externa

Edición de la GPC

Mejora de la atención sanitaria
a través de un programa de GPC

1-Elaboración de GPC

Grupo de trabajo sobre CP

2-Difusión e implementación

Autoridades sanitarias de las CCAA


El proceso de implementación
• Difusión: distribución de la información al
clínico.
• Diseminación: comunicación de la
información al clínico para mejorar
habilidades
• Implementación: poner las guías en su
sitio, implica comunicación efectiva y
superar barreras (técnicas de educación y
administrativas).
Aumento coste
y complejidad


Delimitación de temas

Alcance y objetivos
-Instrumento para mejorar la atención sanitaria de las
personas en la fase final de la vida (FFV) y de sus familias,
en los distintos ámbitos y centros donde sean atendidos
(hospitalario, atención primaria, domicilio, servicios
especializados, servicios de urgencias, centros
sociosanitarios, etc)

Usuarios de esta guía:
•Profesionales de atención primaria y especializada
•Especialistas médicos y quirúrgicos hospitalarios
•Profesionales médicos, psicólogos y de enfermería
de las unidades de cuidados paliativos y de
hospitalización a domicilio
•Profesionales de los servicios de urgencias,
cuidados intensivos
•Centros sociosanitarios
•Cuidadores y pacientes


Alcance:
•Población adulta
•Paciente oncológico y no oncológico
•Comunicación con el paciente y su familia
•Control de síntomas
•Apoyo psicosocial y espiritual
•Atención a la familia
•Atención en la agonía, sedación y duelo.

Exclusiones:
•Nutrición
•Técnicas muy específicas de tratamiento (terapias invasiva analgésica,
psicoterapia, etc.)
•Aspectos emocionales que afectan a los miembros de los equipos que
proporcionan CP.

No es objeto de esta guía la planificación de los servicios
sanitarios de las distintas CCAA


Grupo de trabajo de la GPC sobre Cuidados Paliativos

Mila Arrieta Ayestarán, médica de familia, C.S. Pasajes San Pedro (Comarca Gipuzkoa Este)
Laura Balagué Gea, enfermera, C.S. Rentería Iztieta (Comarca Gipuzkoa Este)
Ana Bañuelos Gordon, médica, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Santamarina (Bizkaia)
Eduardo Clavé Arruabarrena, médico internista, Hospital Donostia (Gipuzkoa)
Larraitz Egaña Otaño, oncóloga, Hospital Donostia (Gipuzkoa)
Arritxu Etxeberria Agirre, farmacéutica de atención primaria (Comarca Gipuzkoa Este)
Jesús García García, médico de familia, C.S. Kueto (Comarca Bilbao)
Juan Luis Merino Moreno, médico internista, Instituto Oncológico de Gipuzkoa
Manolo Millet Sampedro, médico de familia, Unidad de Hospitalización a Domicilio, Hospital
Donostia (Gipuzkoa)
Rafael Rotaeche del Campo, médico de familia, C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este)
Juanjo Sagarzazu Goenaga, médico de familia, C.S. Oñate (Comarca Gipuzkoa Oeste)
Jose María Salán Puebla, médico internista, Servicio de Hospitalización a Domicilio, Hospital
de Cruces (Bizkaia)

Coordinación

Mila Arrieta Ayestarán, médica de familia, C.S. Pasajes San Pedro (Comarca Gipuzkoa Este)
Arritxu Etxeberria Agirre, farmacéutica de atención primaria (Comarca Gipuzkoa Este)
Rafael Rotaeche del Campo, médico de familia, C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este)


Reconocimientos de las SSCC

Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP)
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)
Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio
Sociedad Española de Medina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC)
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)

Declaración de potenciales conflictos de interés:

Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como las personas que han
participado en la colaboración experta y en la revisión externa, han realizado
la declaración de interés que se presenta en el Anexo 9.

Colaboración experta
José Manuel Agud Aparicio, médico internista, Hospital de Txagorritxu (Álava)
Alberto Alonso Babarro, médico de familia, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Elena Altuna Basurto, médica internista, hospitalización a domicilio, Hospital de Txagorritxu (Álava)
Antxon Apezetxea Ezelaya, médico cirujano, hospitalización a domicilio, Hospital de Basurto (Bizkaia)
Clavelina Arce García, médica de familia, Unidad de Hospitalización Domiciliaria, Hospital de Cabueñes, Gijón (Asturias)
Maria José Arrizabalaga Arrizabalo, enfermera, Hospitalización a domicilio, Hospital de Basurto (Bizkaia)
Wilson Astudillo Alarcón, médico de familia, C.S. Bidebieta – La Paz (Donostia)
Javier Barbero Gutiérrez, psicólogo clínico, servicio de Hematología del Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Miguel Ángel Berdún Cheliz, médico internista, Hospital General San Jorge, Huesca (Aragón)
Jaime Boceta Osuna, médico de familia, Unidad de Hospitalización Domiciliaria y Cuidados Paliativos, Área Hospitalaria Virgen
Macarena (Sevilla)
María Angeles Campo Guiral, enfermera, hospitalización a domicilio, Hospital de Basurto (Bizkaia)
Carlos Centeno Cortés, Unidad de medicina paliativa, Clínica Universitaria de Pamplona
Esther Espínola García, farmacéutica de Atención Primaria, Distrito de Granada
Montserrat Gómez, enfermera, hospitalización a domicilio, Hospital de Txagorritxu (Álava)
Xavier Gómez-Batiste Alentorn, médico oncólogo, Instituto Catalán de Oncología Durán y Reynals (Barcelona)
Marcos Gómez Sancho, médico anestesiólogo, Unidad de Medicina Paliativa, Hospital de Gran Canarias Dr. Negrín (Las
Palmas)
Manuel González Barón, médico oncólogo, servicio de Oncología Médica y Coordinación Oncológica, Hospital Universitario La
Paz (Madrid)
Emilio Herrera Molina, Director General de Atención Sociosanitaria y Salud, Servicio Extremeño de Salud, Mérida
Socorro Lizarraga Mansoa, médica de familia, C.S. Sangüesa (Navarra)
Guillermo López Vivanco-Alda, médico oncólogo, jefe de Servicio de Oncología del Hospital de Cruces (Bizkaia)
Tomás Muñoz Martínez, médico del Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Txagorritxu (Álava)
Jose Manuel Núñez Olarte, médico internista, Coordinador Jefe Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Gregorio Marañón
(Madrid)
Maite Olaizola Bernaola, médica del Servicio de Cuidados Paliativos, Hospital Donostia (Gipuzkoa)
Begoña Ortega Villaro, enfermera, Hospitalización a domicilio, Hospital de Basurto (Bizkaia)
Angela Palao Tarrero, psiquiatra, Programa de Psicooncología, Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Antonio Pascual López, médico oncólogo, Servicio de Oncología, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Santa Creu i Sant
Pau (Barcelona)
Javier Rocafort Gil, médico de familia, Coordinador del Programa de Cuidados Paliativos, Servicio Extremeño de Salud
Beatriz Rodríguez Vega, psiquiatra, coordinadora del Programa de Psicooncología, Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Jaime Sanz Ortiz, médico oncólogo, jefe del Servicio de Oncología Médica y Cuidados Paliativos, Hospital Universittario Marqués
de Valdecilla (Santander)
Maria José Valderrama Ponce, Psicóloga. Doctora en Antropología, Universidad del país Vasco (UPV/EHU)
Francisco José Vinuesa Acosta, médico geriatra, Unidad de Geriatría, Hospital San Rafael. O.H. San Juan de Dios (Granada)

OPCIONES PARA INCORPORAR LA
PERSPECTIVA DE LOS
PACIENTES/CUIDADORES

• Revisión de la literatura
• Investigación centrada en la perspectiva
de los pacientes/cuidadores para
incorporarla a la GPC
• Incorporación al proceso de la GPC
• Incorporación en la fase de consulta del
borrador de las GPC


Clínicos Apoyo Coordinación Colaborador Pacientes
Metodólógico Experto Cuidadores
Elaboración +++ ++ +++ +++ +++
preguntas
Revisión ++ +++ ++ +
bibliográfica
Evaluación y ++ +++ +/-
síntesis
Recomenda +++ +++ +++ ++
ciones
Redacción + ++ +++
Final


2006 2007
Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Taller búsqueda Taller CASP 1
Primera
evidencia
reunión
equipo Taller CASP 2
Revisión externa final
-Constitución equipo
-Conflicto de interés
Redacción
-Colaboración experta
GPC

-Elaboración preguntas
-Formulación
-Selección GPC
recomendaciones
-Grupo focal cuidadores

Búsqueda, Selección y
Evaluación evidencia

Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

2006 2007

Formulación de preguntas clínicas
61 preguntas

•Escalas pronósticas (1)
•Información,comunicación y toma de decisiones (4)
•Control síntomas (35)
•Urgencias (4)
•Apoyos psicosocial y espiritual a la persona en FFV (5)
•Apoyo psicosocial a la familia (3)
•Agonía (3)
•Sedación (3)
•Duelo (4)

Apartado 2. COMUNICACIÓN CON LA PERSONA EN FFV Y CON SU
FAMILIA
3 ¿Cómo tiene que ser la comunicación del equipo que atiende al paciente y
su familia?
4 ¿Cómo debe ser la formación en comunicación para el profesional sanitario
que trabaja con pacientes en FFV?
5 ¿Cuál es la normativa legal y principios éticos para la comunicación con la
persona en FFV y con su familia en nuestro medio?
6 ¿Cuáles son los elementos para la toma de decisiones en la FFV?
Apartado 3. CONTROL DE SÍNTOMAS.Dolor
9 ¿Cuál es la prevalencia del dolor en la FFV?
10 ¿Cuál es la validez de las distintas escalas para valorar el dolor?
11 ¿Cuál es la eficacia de los distintos analgésicos disponibles? (analgésicos
simples, AINE, combinaciones de los anteriores, opioides, etc.)
12 ¿Cuál es la eficacia de los distintos opioides para el dolor irruptivo?
13 ¿Cuál es la eficacia analgésica de la radioterapia, quimioterapia paliativa,
bisfosfonatos y calcitonina en el paciente oncológico con metástasis
óseas?
14 ¿Cuál es la eficacia de los fármacos en el tratamiento del dolor neuropático
en la persona en FFV?

Síntesis de la evidencia y grados de recomendación

Preguntas clave

Revisión bibliográfica
•Búsqueda bases +Revista Med Paliativa+Oxford Text Book+
monográfico Atención primaria+Colaboradores expertos
•Consulta de GPC (ICSI,NICE,Sant Pau,Australiana)
•Uso de www.caresearch.com.au

Tabla de Evidencia Tabla de Evidencia Tabla de Evidencia

Evaluación formal Evaluación formal Evaluación formal

Recomendaciones de la Guía

CALIDAD
REF INTERVENCIÓN RESULTADOS DE LA
POBLACIÓN COMENTARIOS
ESTUDIO COMPARACIÓN CONCLUSIONES EVIDENCI
A

Mc Nicol 42 ensayos con 3084 1.Aines vs Placebo 1-Aines es más eficaz que placebo Revisión sistemática de 1+
Aine pacientes 2.Aines vs Aines 2-No hay diferencias entre los tipos de calidad:búsqueda exhaustiva.
/Paracetamol 3.Aines vs Opioide AINES (datos escasos) Eval de calidad de estudios
2004 4.Aines+ Opioide vs Aines 3-Menos efectos secundarios e igual individuales, No se pueden
COCHRANE 5.Aines + Opioide vs Opioide analgesia pero se comparan dosis única y hacer metaanálisis RS limitada
Los AINES citados en la corto plazo por la corta duración de los
revisión son AINES clásicos 4-10 estudios con resultados estudios y los diferentes
(Ktorolaco, ketoprofeno, contradictorios no hay pruebas para admitir diseños usados. Muchos
diclofenaco,AAS,) Dipirona, o rechazar la asociación de AINE con estudios con dosis única
Paracetamol, opioide débil cuando el tratamiento en estos
4 y 5 :datos escasos pacientes es prolongado

Zeppetella G 4 estudios 393 pacientes 1.Titulación Fentanilo Fentanilo más eficaz que placebo Pocos estudios ninguno con 1+
2005 2 estudios trataban sobre el 2.Fentanilo vs placebo CFTO más eficaz en base a un solo morfina ya que no sería ético el
Dolor ajuste de dosis de Fentanilo 3.Fentanilo vs morfina (un estudio en base a un solo estudio con hacerlo
intercurrente transmucoso (CFTO) ,otro estudio) limitaciones metodológicas.Este estudio
COCHRANE comparó con placebo y otro usa la morfina de liberación normal como
con morfina comparador

Quigley No ECAS 23 informes de -Cambios de opiáceos sólo 2 Se representan los datos en forma de Es mejor hablar de cambo de 3
Rotación de casos, 15 auditorías 14 estudios no eran en cáncer tablas donde se expresa el porcentaje de opióide que de rotación.
opiáceos estudios no controladoa .Motivo falta de analgesia o mejora en los pacientes en la mayoría de Probablemente se puedar
COCHRANE efectos secundarios .La ellos se consigue una mejoría en grado ecomenda resta medida con un
Búsqueda 2003 mayoría rotan a metadona variable. El cambio de opiáceos puede ser nivel bajo reevidencia
una medida útil tanto para conseguir una
analgesia como paraevitar los efectos
2º.Queda por

Mercadante 31 informes dea l menos 10 -Cambios de difertntes Los cambios eran a Fentanilo, No aporta gran cosa respecto a 3
2006 pacientesprospectivos y opioides sin especificarse que Hidromorfina, Oxycodona, Metadona (la la RS de la Cochrane
Rotación de retrospectivos todos fueran en oncología mayoría)
opiáceos
No se especifica
fecha de
búsqueda

Edwards 45 Estudios con 3061 -MSR vs MIR -No se realiza metaanáliis -Estudios de pocos pacientes 1+
2003 pacientes -MSR vs MSR en diferentes La mediana de la calidad de los ECA es de -
COCHRANE ECA de más de 10 concentraciones 4
No metaanálisis pacientes -MSR vs otros opiodes -La morfina es efectiva MSR y MIR igual de
Duración entre 3 días y 6 -MSR oral vs rectal efectiva
semanas -MSR comp vs MSR susp -la mayoría de estudios son para demostrar
-MSRcon dif dosific las dosis efectivas y no para demostrar
-MSR con no opiodes eficacias
-MIR con no opiodes -Fentanilo igual que morfina
-Morfina oral vs epidural
-MIR por diferentes vías

DEFINICIONES
• Calidad de la evidencia: indica
hasta qué punto podemos confiar en que el
estimador del efecto es correcto.

• Fuerza de la recomendación:
indica hasta qué punto podemos confiar si
poner en práctica la recomendación conlleva
más beneficio que riesgo


Evidencia

Evaluación formal
•Volumen y calidad de la evidencia
•Aplicabilidad y validez externa
•Consistencia
•Relevancia
•Impacto clínico

Recomendaciones

Resumen de la evidencia

1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o
ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos
o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos con alto riesgo de sesgos..
2++Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y
controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo
y con alta probabilidad de establecer una relación causal.

2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

2 -Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y
riesgo significativo de que la relación no sea causal.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos

Formulación de la recomendación

Recomendación Evidencia

A 1++,1+

2++
B
1++,1+ (Extrapolación)

C 2+
2++ (Extrapolación)
3,4
D
2+ (Extrapolación)
Extrapolación:subgrupos,edad,…

Grados de evidencia de las 171 recomendaciones
de la GPC sobre CP

6% 7%

22%

6%
59%

√
A B C D


Resumen de la evidencia
3 Con la escalera analgésica de la OMS se logra un control adecuado del
dolor en un porcentaje que oscila entre el 45% y 100 % de los pacientes
oncológicos, aunque no ha sido evaluada con ECAs (95;96).
1+ No existen evidencias que apoyen o desaconsejen la asociación de
opioides con AINEs (92).
1+/3 Los fármacos adyuvantes son eficaces en el tratamiento del dolor en los
pacientes en CP (89;110).
1+ Fentanilo oral transmucosa es igual de efectivo que morfina oral para el
dolor irruptivo (128) (129).
1+ Existe evidencia controvertida y escasa sobre la eficacia de las terapias
alternativas en el tratamiento del dolor en CP (89;115-118).
1+ Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) (113;120), los antiepilépticos
(carbamazepina, gabapentina, pregabalina) (121;122) y los opioides
(123-125) son eficaces en el alivio del dolor neuropático.
1+ Metadona, oxicodona o fentanilo no son más eficaces que morfina oral
para el tratamiento del dolor en los pacientes en CP (93;94;102).


Recomendaciones

D Se recomienda utilizar la escalera analgésica de la OMS junto a fármacos
adyuvantes si fuera necesario en el tratamiento farmacológico del dolor. Se
deben utilizar los fármacos según la intensidad del dolor y la comorbilidad de
cada paciente.
D La administración de analgésicos debería ser pautada. Se debe monitorizar
la respuesta al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada.
A Morfina oral es el tratamiento de elección en el tercer escalón de analgesia.
B Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de elección en el dolor
neuropático. En caso de intolerancia o contraindicación pueden utilizarse
anticonvulsivantes (gabapentina).
B Los opioides pueden utilizarse en el dolor neuropático, y son la primera
opción a considerar en caso de asociarse con dolor de otra etiología que
requiera un nivel de analgesia con dichos fármacos.
B Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente, se pueden asociar
fármacos con distintos mecanismos de acción, monitorizando la respuesta y
los efectos adversos.
B Morfina es el fármaco de elección en el dolor irruptivo (1/6 de la dosis total
diaria por dosis). El tratamiento alternativo es fentanilo oral transmucosa.


Evidence-Based Interventions to Improve the Palliative Care of Pain, Dyspnea,
and Depression at the End of Life: A Clinical Practice Guideline from the
American College of Physicians.Ann Intern Med 2008;148 (2):141-146

Recommendation 1: In patients with serious illness at the end of life,
clinicians should regularly assess patients for pain, dyspnea, and
depression.

(Grade: strong recommendation, moderate quality of evidence.)

Recommendation 3: In patients with serious illness at the end of life,
clinicians should use therapies of proven effectiveness to manage dyspnea,
which include opioids in patients with unrelieved dyspnea and oxygen for
short-term relief of hypoxemia.

(Grade: strong recommendation, moderate quality of evidence.)

Recommendation 5: Clinicians should ensure that advance care planning,
including completion of advance directives, occurs for all patients with
serious illness.
(Grade: strong recommendation, low quality of evidence.)

La evaluación de la evidencia en CP
•Ausencia de GPC/MBE sobre CP

• Ausencia de “evidencia” sobre la eficacia de
muchas intervenciones en CP.

•Necesidad de investigaciones en nuestro medio:
estudios descriptivos, validación escalas
diagnósticas y pronósticas

•Falta desarrollo metodológico para evaluar la
evidencia existente (I.Cualitativa) y su integración
en los sistemas de formulación de recomendaciones

AREAS PRIORITARIAS PARA LA INVESTIGACIÓN

Edición de la GPC

GPC completa GPC resumida
-Descripción amplia de la evidencia -Descripción resumida de la evidencia
-Documento de 307 páginas 9 anexos -Documento de 194 páginas 8 anexos
-Distribución restringida impresa -Distribución impresa sin restricciones
-Publicación electrónica (CD) -Publicación electrónica
(Osteba,Guisalud) (Osteba,Guisalud)

Formato de cada capítulo
-Preguntas para responder
-Calidad de la evidencia
-Tablas,figuras y algoritmos
-Resumen de la evidencia*
-Recomendaciones graduadas


Vademecum por síntomas:versiones resumida y completa


Vademecum por fármaco:sólo versión completa


Enseñanzas y reflexiones sobre el proceso

-Delimitación del alcance de la GPC por las autoridades sanitarias
(NICE)

-El reto de la actualización y la ampliación del alcance de la GPC

-Elaboración de GPC como oportunidad para la formación y la
investigación

-Necesidad de un plan para la difusión e implementación (barreras) en el
que es necesario que se impliquen los servicios de salud de las CCAA

-Necesidad de plazos más realistas (18 -24 meses)

-Necesidad de recursos suficientes para la elaboración de GPC de
calidad:
-Liberación de clínicos
-Apoyo metodológico

AGRADECIMIENTOS

Al grupo de trabajo de la GPC sobre CP y
Colaboradores expertos

y en especial a:

Mila Arrieta, Arritxu Etxeberría y Rosa Rico


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