How can we reduce the number of serious Patient Safety events?. Brian Capstick. IV Internacional Conference on Patient Safety (Madrid, Ministry of Health and Consumer Affairs, 2008)

1. Project LINNAEUS
A classification system for adverse events in healthcare
ESQH

2. Proyecto LINNAEUS
Un sistema para la clasificación de sucesos
adversos en la atención de la salud
ESQH

3. Carl Linnaeus
• The son of a Lutheran
pastor, the Swedish botanist
and physician Carl Linnaeus
(1707-1778) is known as the
father of modern taxonomy
• The aim of Linnaeus’
“natural classification” was to
reveal the Divine Order of
things in nature.
• He chose to classify plants
by reference to their
reproductive systems, a
recent discovery at the time.

4. Carl Linnaeus (Linneo)
• Hijo de un pastor luterano, al
botánico y médico Carl
Linnaeus (Linneo) (1707-
1778) se lo conoce como el
padre de la taxonomía
moderna
• El objetivo de la
quot;clasificación naturalquot; de
Linneo era revelar el Orden
Divino de los elementos de
la naturaleza.
• Clasificó las plantas según
su sistema reproductor, un
descubrimiento reciente de
la época

5. Project Linnaeus - Aims
• To build a classification system for adverse events
in healthcare, designed to fit in a user-friendly
software system
• To enable the data to point the way to feasible
improvements in the healthcare system
• To identify the correctable causes which
numerous patient safety events have in common.

6. Proyecto Linnaeus - Objetivos
• Armar un sistema de clasificación de sucesos
adversos en la atención de la salud, diseñado
para insertarse en un sistema de software fácil de
utilizar
• Permitir que los datos señalen el camino hacia
mejoras realizables en el sistema de salud
• Identificar las causas corregibles que son
comunes a muchos sucesos de seguridad de los
pacientes

7. Project Linnaeus - Sources
• Mainly, the Datix Common Classification System (CCS)
for adverse events in health care. The CCS is used by providers
of health care to about 60 million people in the UK, Canada and,
soon, the USA.
• The International Classification for Patient Safety (ICPS), a
World Health Organisation initiative.
• The “Common Formats”, produced on behalf of the Agency for
Health Research and Quality. The AHRQ is an agency of the
US federal government.
• Clinical indicators from various sources

8. Proyecto Linnaeus - Fuentes
• Principalmente, el Sistema Común de Clasificación (CSS) Datix
de sucesos adversos en la atención de la salud. El CSS es
utilizado por prestadores de salud que atienden a unos 60
millones de personas en el RU, Canadá y, pronto, en EE.UU.
• La Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente
(ICPS), una iniciativa de la Organización Mundial de la Salud
• Los quot;Formatos Comunesquot;, producidos para la Agencia de
Investigación y Calidad en Salud (AHRQ). La AHRQ es una
agencia del gobierno federal de EE.UU.
• Indicadores clínicos de diversas fuentes

9. Project Linnaeus – Why is it necessary?
• The WHO’s International Classification for
Patient Safety is not designed to fit in a user-
friendly software program and is not expected
to develop rapidly.
• Some people are already using the “Common
Formats” produced by the AHRQ to capture
data which is then coded into the Common
Classification System (CCS). This is likely to
be part of the way ahead.

10. Projecto Linnaeus - ¿Por qué es necesario?
• La Clasificación Internacional para la Seguridad
del Paciente de la OMS no ha sido diseñada
para insertarse en un software fácil de utilizar, y
no se espera que se desarrolle rápidamente.
• Algunos prestadores están utilizando los
quot;Formatos Comunesquot; producidos por la AHRQ
para capturar datos que luego se codifican
dentro del Sistema Común de Clasificación
(SCC). Esto será probablemente parte del
camino futuro.

11. How does Project Linnaeus work?
• Steering group: Members from United Kingdom, USA,
Canada and Europe, most with experience in national or
regional healthcare systems. ?Spain
• Webinars: Every couple of months
• Meetings: Usually around conferences
• Website:
http://forums.datix.co.uk/linnaeus/index.php?board=1.0
• Diploma course in patient safety: is being developed as
part of the EUNetPas project and will build on the diploma
Brian Capstick started in 1993
• Results will be embedded in CCS Version 2

12. ¿Cómo funciona el Proyecto
Linnaeus?
• Grupo directivo: Miembros del Reino Unido, Estados
Unidos, Canadá y Europa, la mayoría con experiencia en
sistemas de salud nacionales o regionales. ?España
• Seminarios en la red: Cada un par de meses
• Reuniones: Generalmente en relación con las conferencias
• Sitio web:
http://forums.datix.co.uk/linnaeus/index.php?board=1.0
• Diplomatura en seguridad del paciente: se está
desarrollando como parte del proyecto EUNetPas y se
basará en la diplomatura que Brian Capstick inició en 1993
• Los resultados serán insertados en la versión 2 del CCS.

13. Project Linnaeus – work packages
• What are the questions to which we want answers
from an event reporting system, both generally
and in relation to each clinical specialty?
• What is the appropriate structure for a
classification system of adverse events in
healthcare? (Linnaeus - family, genus, species)
• Separate work packages for each clinical specialty
or domain. Maternity Care is currently under
review.

14. Proyecto Linnaeus - paquetes de
trabajo
• ¿Qué preguntas queremos responder mediante
un sistema de informes de sucesos, tanto de
forma general como en relación con cada
especialidad clínica?
• ¿Cuál es la estructura apropiada para una
clasificación de sucesos adversos en la atención
de la salud? (Linneo - familia, género, especie)
• Paquetes de trabajo individuales para cada
especialidad clínica, o dominio. Actualmente se
está revisando la atención prenatal.

15. Progress - a draft classification tree has
been developed for the following Domains:-
• Surgical treatments and procedures
• Anaesthesia
• Maternity Care
• Neonatal Intensive care
• Emergency medicine
• General ward care / management
• Medication errors, IV fluids; Blood; Gas
• Healthcare Associated Infections
• Laboratory tests and Diagnostic Imaging
• Accidents (e.g. lifting, falls, fires and other hazards)
• Medical devices
• Security (e.g. assaults)
• Mental health

16. Progreso - se ha desarrollado un borrador de un
árbol de clasificación para los siguientes
Dominios:
• Tratamientos y procedimientos quirúrgicos
• Anestesia
• Atención prenatal
• Cuidados intensivos neonatales
• Medicina de urgencia
• Manejo y atención general de guardia
• Errores de medicación y fluidos IV; Sangre; Gases
• Infecciones asociadas con la atención de la salud
• Análisis de laboratorio y diagnóstico por imágenes
• Accidentes (por ej. levantamientos, caídas, incendios y otros
peligros)
• Dispositivos médicos
• Seguridad (por ej. ataques)
• Salud mental

17. Queen’s Award
DATIX has won a Queen’s
Award for Innovation for
this work
This is the highest award
a UK enterprise can win.

18. Premio Queen's Award
DATIX ha ganado un premio Queen's
Award a la Innovación por
este trabajo
Este es el premio más alto
que puede ganar una empresa
en el RU.

19. How can we
reduce the number of serious
patient safety incidents?

20. ¿Cómo podemos
reducir el número de sucesos
graves de seguridad del
paciente?

21. Serious cases in UK tend to result from:
Delays in diagnosis or treatment,
Delay in recognising the severity of the patient’s condition accounts for about 65% of all
serious incidents
Complications of surgery
accidental damage to peri-operative tissues (about 50% of all claims in surgery)
a few wrong site (2%) or unnecessary (7%) procedures
delayed diagnosis of post-operative hemorrhage or infection
pressure sores
Perinatal brain damage
sometimes due to delay in acting on CTG evidence
of birth asphyxia / fetal distress
Note - 28 “Never” Events are becoming a focus

22. En el RU, los casos graves suelen ser el resultado
de:
Retrasos en el diagnóstico o tratamiento
El retraso en la comprensión de la gravedad de la afección del paciente es la causa de
aproximadamente el 65% de los casos graves
Complicaciones quirúrgicas
daño accidental a los tejidos periquirúrgicos (aproximadamente 50% de todos los reclamos
relacionados con la cirugía),
algunos procedimientos en lugares equivocados (2%) o innecesarios (7%)
retraso en el diagnóstico de hemorragia o infección post-quirúrgica
escaras
Lesiones cerebrales perinatales
a veces se deben a retrasos en la acción con relación a la evidencia cardiotocográfica
(CTG) de asfixia o sufrimiento fetal
Nota – Se están estudiando 28 sucesos que nunca deberían ocurrir (never
events)

23. What is a patient safety event?
• A woman attends in labour at term for an apparently normal
delivery. After a time, the CTG trace shows suspicious signs
but the clinicians do not summon obstetric help or take any
action themselves. The baby is born with Apgars of 4 at 5
mins and is sent to the neo-natal intensive care unit (NICU).
After a few months, he is diagnosed with cerebral palsy
• What is the patient safety event here?
• The occurrence of a complication (fetal distress)
• The lack of action on the suspicious CTG? – the lapse in
the standard of care
• The admission to NNU? – the unplanned process
variation
• The outcome for the baby i.e. the harm done.

24. ¿Qué es un suceso de seguridad del
paciente?
• Una mujer llega en trabajo de parto a término para un parto
aparentemente normal. Luego de un tiempo, la información
CTG muestra signos sospechosos, pero los clínicos no
piden ayuda de obstetricia ni realizan alguna acción. El niño
nace con una puntación de Apgar de 4 a los 5 minutos y es
enviado a la unidad de cuidados intensivos neonatales
(NICU). Luego de varios meses, se le diagnostica parálisis
cerebral
• ¿Cuál es el suceso de seguridad del paciente en este caso?
• La aparición de una complicación (sufrimiento fetal)
• ¿La falta de acción ante las pruebas CTG sospechosas? – el
retraso en el estándar de atención
• ¿La admisión a la unidad neonatal? – la variación no
planificada del proceso
• El resultado para el niño, o sea, el daño que se causó.

25. Simplified schema for classifying patient
safety events (with example)
• Domain: Maternity care
• Adverse Event: Medical Complication
• Detail: Non-reassuring CTG trace
• Unplanned care: Unplanned Admission to
Neonatal Intensive Care Unit
• Harm: intrapartum-related hypoxic injury
• Severity: Severe
• Correctable cause: Junior clinicians did not refer
upwards / seek supervision when indicated

26. Esquema simplificado para clasificar los sucesos
de seguridad del paciente (con ejemplo)
• Dominio: Atención prenatal
• Suceso adverso: Complicación médica
• Detalle: Registro CTG dudoso
• Atención no planificada: Admisión no planificada a la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
• Daño: lesión por hipoxia intraparto
• Gravedad: Grave
• Causa corregible: Los médicos de menor rango no
consultaron a los de mayor rango / no buscaron
supervisión cuando se indicó

27. The importance of correctable causes or factors
• A correctable cause is a cause or contributory
factor that can be corrected by feasible action
taken at local or national level
• correctable causes often take the form of process
failures which cause serious harm
• Project Linnaeus has identified about 25 of them
(see website)

28. La importancia de las causas o factores corregibles
• Una causa corregible es una causa o un factor
contribuyente que puede ser corregido mediante
acciones realizables llevadas a cabo a nivel local
o nacional
• Las causas corregibles generalmente toman la
forma de fallas de un proceso que causan un
daño grave
• El proyecto Linnaeus ha identificado
aproximadamente 25 (ver sitio web)

29. About 70% of serious cases are the result of only
25 process failures. The Big Five are:
1. Lack of a management plan
40
2. Supervision of junior clinicians
35
30
3. Empowerment of the patient
25
4. Adverse test results or image 20
not acted on 15
10
5. Leadership of the clinical team
5
Nb Inadequate credentialing of 0
1 2 3 4 5
skills is a common theme

30. Aproximadamente 70% de los casos graves son
resultado de sólo 25 fallas de los procesos. Las
cinco principales son:
1. Falta de un plan de
administración
40
2. Supervisión de los médicos de 35
menor rango 30
25
3. Mayor poder del paciente
20
4. Falta de acción en relación con 15
resultados de análisis o 10
imágenes adversos
5
5. Liderazgo del equipo clínico 0
1 2 3 4 5
Nota: También es un tema común
la acreditación inadecuada de las
capacidades

31. Common factors present across 10 maternal deaths at a North London Hospital
Healthcare Commission. Investigation into 10 maternal deaths at, or following, delivery at Northwick Park
Hospital, North West London Hospitals NHS Trust, between April 2002 and April 2005. August 2006

32. Factores comunes presentes en 10 muertes maternas en el hospital North London

33. Example - Supervision
Mother admitted in labour at term.
CTG deteriorated and became suspicious to the point
where expeditious delivery was indicated. Clinicians delayed
seeking obstetric help.
Obstetric help eventually arrived and attempted forceps delivery.
Shoulder dystocia – delay in seeking pediatric help.
Baby born with low Apgars, neonatal encephalopathy,
cerebral palsy.
Claim settled for about Euro 5 million

34. Ejemplo - Supervisión
La madre llega en trabajo de parto a término.
La información CTG se deteriora y se vuelve sospechosa al
punto en que se indica un parto rápido. Los clínicos retrasan el
pedido de ayuda obstétrica.
La ayuda obstétrica finalmente llega e intenta un parto con
fórceps. Distocia del hombro - retraso en la búsqueda de ayuda
pediátrica.
El niño nace con baja puntuación de Apgar, encefalopatía
neonatal, parálisis cerebral.
La demanda se arregla en aproximadamente 5 millones de
euros.

35. Train your juniors to seek supervision !!!
Make sure supervision is available!!!
The message is to seek help rather than carry on
alone!
Cultural blocks against seeking help are common
Emphasize that no stigma will attach to seeking help,
but failure to do so may attract blame
Create a protocol which defines the “triggers” for
seeking supervision, with contact numbers. (2 / 120)
A most effective measure and costs nothing

36. ¡¡Entrene a sus médicos de menor rango para que
busquen supervisión!!
¡¡Asegúrese de que haya supervisión disponible!!
¡Transmita el mensaje de que hay que buscar ayuda en
vez de seguir adelante solo!
Es común que la gente tenga bloqueos culturales que le
impiden pedir ayuda.
Destaque que pedir ayuda no genera un estigma,
pero que no hacerlo puede atraer la culpa
Cree un protocolo que defina los quot;disparadoresquot; que
deben motivar la búsqueda de supervisión, y que incluya
números de contacto. (2 / 120)
Una medida muy efectiva y que no tiene costo

37. Link process improvements to
standards. For example:
Departments will maintain documented processes to
ensure that –
– Juniors are aware of the circumstances in which
they must seek help or supervision
– Adequate supervision is available at all relevant
time

38. Conectar las mejoras de los procesos con las
normas. Por ejemplo:
Los departamentos llevarán procesos documentados
para asegurar que:
– los médicos de menor rango conozcan las
circunstancias en las que deben buscar ayuda o
supervisión
– exista una supervisión adecuada disponible en
todo momento

39. You can create a joined up quality system
by:
Recording serious adverse
events
Analysing them by reference to
correctable causes / processes
Making the processes the subject
of standards. Example - the
IHI’s 5 million lives campaign

40. Usted puede crear un sistema de calidad
conjunto:
Registrando los sucesos
adversos graves
Analizándolos en referencia a las
causas o los procesos
corregibles
Haciendo que los procesos sean
sujeto de normas. Ejemplo: la
campaña quot;5 million livesquot; del IHI