Resultados de la implementación de un tutorial on line sobre gestión de riesgos. Miguel Recio Segoviano. IV Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008).

1. Resultados de la implementación de un
tutorial on line sobre gestión de riesgos (*)
IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente
Miguel Recio
Ministerio de Sanidad y Consumo – Universidad Carlos III de Madrid
(*) Recio M , Agra Y, Aranaz J, Aibar, C, Terol E, Fernández M, Hernández A,
Martín A, Requena J, Recio C, Gea M, Limón R, Martínez-Campos E

2. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3
Análisis
de los datos
1
Curso ONLINE
2
Base de datos
SP

3. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
3
Análisis
de los datos
1
Curso ONLINE
2
Base de datos
SP

4. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Enfoque del curso ONLINE
El costoso tránsito desde …
Gestión Gestion combinada:
hasta …
exclusivamente Reactiva+Proactiva
reactiva de los
Riesgos: de los Riesgos
(post-evento)

5. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Diagrama del curso ONLINE con las fases de la Gestión de Riesgos
Diagnóstico
de situación
y contexto
Implementación, Identificación
seguimiento y De
revisión riesgos
Comunicación
Análisis y
Despliegue evaluación
de riesgos
Planificar
respuestas

6. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Para cada
fase …. Elementos de la
Herramientas de apoyo
Gestión de Riesgos
Análisis Modal de Fallos y Efectos
Fase 3: (AMFE)
Análisis y
evaluación Matriz de Riesgos
de riesgos Análisis Proactivo
Estimaciones de Valor Monetario
Hágalo
Vd mismo Análisis de Barreras (Proactivo)
Análisis de Causa Raíz (ACR) y
Análisis Reactivo
Herramientas Herramientas asociadas
RECUERDE:
Puede ver los formatos de AMFE, Matriz de Riesgos, Análisis de Barreras y
Herramientas asociadas al Análisis de Causa Raíz en “Cap. 4 Formatos”

7. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Diagrama con las fases de la Gestión de Riesgos
Situation
and context
assessment
Implementation,
Para cada fase ….
control and Risk
review identification
Communication
Risk
Deployment analysis and
evaluation
Develop
responses
CONCEPTOS
to risks
DESCRIPCIÓN DE LAS HERRAMIENTAS
EJEMPLOS DE USO DE CADA HERRAMIENTA
CASOS PRÁCTICOS
Documentación de
referencia en PDF
ENLACES RELACIONADOS

8. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Situation
Formatos software de cada herramienta
and context
assessment
Implementation,
control and Risk
review identification
(listos para usarlos)
Communication
Risk
Deployment analysis and
evaluation
Develop
responses
to risks
clic
Obtengo
gráfico
Introduzco
datos clic

9. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
La plataforma del curso ONLINE

10. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
El curso ONLINE
Gestión de Riesgos Y Mejora de la Seguridad del Paciente
Aprenda las fases, técnicas y herramientas más actuales para llevar a cabo una Gestión de
Riesgos adecuada.
Asimismo, desarrolle
un Plan de Gestión de Riesgos y Mejora de la
Seguridad del Paciente, adaptado a su Oganización/Centro/Servicio,
guiado y asesorado por tutores expertos.

11. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Los contenidos (menú)

12. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Los contenidos (pantallas)

13. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Los cuestionarios
Los cuestionarios que se van presentando tienen
como misión afianzar el proceso de aprendizaje

14. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Los ejercicios y el proyecto por equipos
Al realizar un conjunto de 16 ejercicios, cada equipo desarrolla un Plan
de Gestiónde Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
contextualizado en su propia Organización o Centro (PROYECTO)

15. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Seguimiento de grado de avance
Los ejercicios de cada equipo son revisados y calificados por el equipo
tutorial.
Los equipos reciben el apoyo y supervisión de forma continua por parte de
los tutores, a medida que van avanzando en la elaboración del Plan.

16. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
La comunicación alumnos-tutores

17. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Acreditación
ISQA
Los cursos de formación ONLINE están
acreditados por el Ministerio de Sanidad y
Consumo
Los proyectos de los equipos son impresos y
publicados
(elementos adicionales de motivación)

18. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Hasta el momento…
Se han desarrollado 9 Convocatorias
Más de 550 profesionales y gestores de riesgos sanitarios
Más de 140 equipos (140 Centros Sanitarios – 140 Planes)
Equipos de las 18 CCAA
35 equipos / 120 profesionales de América Latina (en colaboracion con OPS)
Atención Primaria y Especializada
Disponible en español e inglés
Alto nivel de satisfacción de los alumnos tras finalizar el curso (encuestas)
Buena acogida hasta la fecha
( el “boca a boca” está funcionando)

19. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Encuestas de evaluación: resultados alentadores
CRITERIOS 1 2 3 4 5
1 Interés de los contenidos
2 Organización de documentación y recursos
3 Facilidad de comprensión de los materiales
4 Ejercicios enunciados de forma sencilla y clara
5 Facilidad de utilización de la plataforma ONLINE
6 Facilidad de navegación por el curso
7 Herramienta de correo para comunicarse con el
equipo de tutores
Convocatorias anteriores Última convocatoria

20. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
Encuestas de evaluación: resultados alentadores
CRITERIOS 1 2 3 4 5
8 Los tutores asesoran de forma clara
9 Calidad técnica de los comentarios de los tutores
10 Tiempo de respuesta de las tutorías
Adecuación del plazo dado para la realización del
11
curso respecto de sus contenidos y ejercicios
Consecución de los objetivos descritos al principio
12
del curso
Aplicabilidad de los contenidos a mi puesto de
13
trabajo
Convocatorias previas Última convocatoria

21. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
1. El curso ONLINE
¿Por qué una BD?
“Despierta la curiosidad y el
“La comunicación con los
tutores fue excelente”
“Más ejemplos
interés por la Seguridad del
Paciente”
del entorno de
la sanidad”
Feedback
“Me ha llevado mucho
Comentarios (muy generalizado)
trabajo, pero lo he de los alumnos
disfrutado” (a curso finalizado) “Estructura correcta y
desarrollo progresivo
(paso a paso) del
proyecto por equipos”
“Los objetivos del curso
son realistas y “Proporciona suficiente
alcanzables” información y asesoría para
abordar, partiendo desde cero, la
diagnosis de un Centro Sanitario”
“Me va a ser util para mi
trabajo” “Formatos sencillos e
intuitivos”

22. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
2. Base de datos en SP
3
Análisis
de los datos
1
Curso ONLINE
2
Base de datos
SP

23. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
2. Base de datos en SP
¿Por qué una BD?
Accesible para todos los profesionales de la Sanidad
(Vía WEB)
“Más ejemplos
Extiende y comparte el aprendizaje y conocimiento
en del entorno de
gestión de riesgos sanitarios y mejora de
la seguridad del paciente
la sanidad”
Posibilita un posterior análisis y generación de
buenas prácticas en Seguridad del Paciente por
areas, sectores, procesos, tipos de centro,
primaria/especializada, etc

24. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
2. Base de datos en SP
Los campos de la BD
Código del proyecto (año, nº Convocatoria, nº equipo)
Título del proyecto
Autores
Tipo Convocat. (CCAA, Soc Cientif, Europa, Master, Am Latina,…)
Origen equipo (subgrupo dentro de las opciones de Tipo Convocat.)
Ambito de trabajo
Tipo de Centro
Titularidad
Servicio/Area
Temas de SP
El proyecto ONLINE completo de mejora de la SP de cada equipo
Los 16 ejercicios que constituyen cada proyecto (por separado)

25. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
2. Base de datos en SP
Los campos de la BD (cont.)
Campo 7
1 AP
Ambito de Campo 10
trabajo 1 EAP
2 AE
3 Servicios centrales 2 PEDIATRÍA
3 ONCOLOGÍA
Campo 8
4 MEDICINA INTENSIVA
1 Centro de Salud 5 PSIQUIATRIA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
3 Hospital Agudos médico
quirúrgicos
4 Hospital Larga Estancia 6 MÉDICAS (OTRAS)
Crónicos
Servicio/ 7 OBSTETRICIA
5 Hospital Monográficos 8 MÉDICO-QUIRÚRGICAS (OTRAS)
Área
Centro 6 Hospital Otros 9 CIRUGÍA GENERAL Y AP DIGESTIVO / ANESTESIA
7 Centros 10 QUIRÚRGICAS (OTRAS)
Especialidades/Consultas 11 FARMACIA Y RELACIONADOS
externas 12 MEDICINA PREVENTIVA
8 Gerencias y Servicios
centrales de apoyo 13 SERVICIOS DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICOS CENTRALES
14 GESTIÓN (DIRECCIÓN, CALIDAD, UGR)
15 CUIDADOS PALIATIVOS
Campo 9
16 URGENCIAS
1 Pública 17 OTROS
Titularidad
2 Privada

26. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
2. Base de datos en SP
Los campos de la BD (cont.)
Campo 11
1 Medicamentos
2 Infección nosocomial
3 Reclamaciones
4 Otros
5 Complicaciones
periquirúrgicas
6 Obstetricia y neonatos
7 Identificación de
pacientes
Temas de 8 Atención/ información al
SP paciente/ triaje
9 Transfusiones
10 Pruebas diagnósticas
11 Úlceras por presión
12 Emergencias/ RCP
13 Continuidad de cuidados
14 Caídas
15 Cuidados/
Procedimientos UCI
16 Sistemas notificación

27. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
2. Base de datos en SP
Los campos de la BD (cont.)
Ej 1
Ej 16 Ej 2
Para cargar el proyecto
Ej 15 Ej 3
ONLINE de SP y los 16
ejercicios NOTA IMPORTANTE:
Ej 14 Ej 4
“se incluyen en la BD
1- Proyectos maquetados Ej 13 P Ej 5
exclusivamente aquellos proyectos
2- Programa fragmentador
cuyo permiso de12 Ej publicación ha Ej 6
3- Generación de 17 PDF´s
sido cedido por los autores trás Ej 7
Ej 11
4- Carga de los PDF en BD
finalizar el curso On-Line”Ej 8
Ej 10
Ej 9

28. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
2. Base de datos en SP
La BD

29. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
2. Base de datos en SP
La BD
Permite realizar búsquedas y elaborar informes
usando diferentes filtros:
ámbito sanitario, tipo de centro, área, servicio,
unidad, tópico de SP, herramienta de SP, etc

30. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
3
Análisis
de los datos
1
Curso ONLINE
2
Base de datos
SP

31. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Objeto del primer estudio
Curso ONLINE de Gestión de Riesgos y Mejora
de la Seguridad del Paciente
Matriz de riesgos
CCAA
Espina de
Pescado
Lecciones aprendidas
Análisis de los Modos
Sociedades Proyectos posibles de Fallo
Científicas y de sus Efectos
(AMFE)
AMFE
América
Latina
Análisis de
Barreras

32. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Objeto del primer estudio
El objetivo de este primer estudio en Seguridad del Paciente es
identificar las causas de riesgos potenciales más relevantes,
(clasificándolas de acuerdo a los Factores NPSA)
y facilitar el establecimiento de barreras y medidas que
permitan
prevenir que ocurran en el futuro o minimizar sus
consecuencias.

33. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Descripción del AMFE
Es un método prospectivo que tiene por objetivo, identificar
riesgos potenciales y establecer las barreras para que no se
produzcan (medidas preventivas).
En este método se analiza dónde puede fallar el proceso, se
identifican las causas que pueden provocar esos fallos y se
actúa sobre ellas eliminándolas o colocando puntos de
control para detectarlas precozmente, antes de que
provoquen un incidente en el paciente.

34. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Descripción del AMFE
Formato del AMFE

35. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Descripción del AMFE
Formato del AMFE

36. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Metodología del análisis
Etapas del estudio
101 estudios AMFE de Seguridad del Paciente elaborados por más de
350 profesionales de la sanidad.
Estos estudios se han agrupado en 15 temas diferentes y en 17
Servicios/ Áreas
De cada tema o Servicio se han catalogado las causas (885)
de los riesgos, según categorías NPSA.
El peso de cada causa se ha ponderado con la
Severidad x probabilidad de Ocurrencia.
Acciones propuestas por los profesionales para
cada causa de riesgo.

37. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Metodología del análisis
Temas de Seguridad del Paciente abordados en los AMFE
SP1 Medicamentos SP8 Transfusiones
SP2 Infección nosocomial SP10 Pruebas diagnósticas
SP3 Reclamaciones SP11 Úlceras por presión
SP12 Emergencias/RCP
SP4 Complicaciones
SP9 Continuidad de cuidados
periquirúrgicas
SP5 Obstetricia y neonatos SP10 Caidas
SP11 Cuidados/procedimientos
SP6 Identificación de pacientes
UCI
SP7 Atención/información al
SP12 Sistemas de notificación
paciente/triaje

38. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Metodología del análisis
Factores NPSA utilizados
Factores Individuales
Factores de la tarea
Factores del paciente
Factores de comunicación
Organización,
Factores ligados a la
area o
Organización y Factores del equipo
proceso
la estrategia de personas
a explorar
y sociales
Condiciones de trabajo Factores de formación
Factores de recursos
y equipamiento

39. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Resultados: análisis de causas de riesgos
Distribución por SERVICIO/AREA de las CAUSAS de Riesgos abordados
en los proyectos:
Significación de la muestra: > 70 riesgos identificados
Nº de riesgos x Servicio/Área
Cirugía General y AP digestivo/ Anestesia
75 6
0
17 11 50
66 68 38
40
5
152
216
105
22 11 8
Medicina intensiva
Gestión:
Urgencias (Dirección, Calidad, UGR)

40. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Resultados: análisis de causas de riesgos
Distribución por TEMA (SP) de las CAUSAS de Riesgos abordados en los
proyectos:
Significación de la muestra: > 60 riesgos identificados
Nº de riesgos x TEMA SP
UCI
Complicaciones 61
periquirúrgicas
47 46
81 40
36
26
21
21
95 20
Atención,
10
10
información 5
3
al paciente
Medicamentos
368

41. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Resultados: análisis de causas de riesgos
Distribución por CAUSA (NPSA) de los riesgos abordados en los proyectos
Ponderación: Nº de causas – Severidad - Ocurrencia
Equipamiento y recursos:
Sobre 885 causas Condiciones de Trabajo: aparatos, mantenimiento, manual de
estudiadas entorno, plantilla,.. uso,…
13%
3% 3%
6%
6%
13%
27% 14%
Factores de la tarea:
protocolos,…
15%
Formación y entrenamiento: Comunicación: verbal,
conocimientos, experiencia,.. escrita,…

42. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Resultados: análisis de causas de riesgos por TEMA SP
Medicamentos
Condiciones de Trabajo:
Tarea: protocolos, entorno, plantilla,..
ayudas,… CT
FT 14%
28%
FC
19%
Comunicación:
verbal, escrita,…
FP
1%
FOE FI FER
FFE FES
5% 7% 11%
14% 1%
Equipamiento y recursos:
Formación y entrenamiento: aparatos, mantenimiento, manual de
conocimientos, experiencia,.. uso,…

43. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Resultados: análisis de causas de riesgos por TEMA SP
Complicaciones periquirúrgicas
Comunicación: verbal,
Factores de la CT escrita,…
tarea: protocolos,… 7%
FC
FT 22%
45%
Equipamiento y
FER recursos:
FOE FI FFE FER
FES 13% aparatos,
mantenimiento,
2% 2% 6% 2%1% manual de uso,…

44. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Resultados: análisis de causas de riesgos por AREA
Medicina intensiva
Factores de la
tarea: protocolos,…
Equipamiento y
recursos: aparatos,
mantenimiento, manual de
Formación y entrenamiento: uso,…
conocimientos, experiencia,..

45. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Resultados: análisis de causas de riesgos por AREA
Cirugía general y ap. digestivo / anestesia
Factores de la
tarea: protocolos,… Comunicación:
verbal, escrita,…

46. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Resultados: acciones propuestas por los profesionales
para cada TEMA SP y ÁREA
Medicamentos: Acciones sobre las TAREAS
Acción tomada:
Causa del riesgo NPSA Ejemplo
FT15 Guía protocolo: desfasado, “Protocolizar etiquetado con
no disponible , no realista; colores líneas y BP en las
inexistentes. medicaciones de riesgo“
FT21 Ayudas a la toma de
decisiones, “check list”: No “Estandarizar prescripción
disponibles , no adaptados o electrónica junto con hoja de
inexistentes (herramientas de tto. médico”
valoración de riesgos)

47. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Conlusiones del análisis (I)
Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con mayor nº de
causas analizadas: (medicamentos, complicaciones
periquirúrgicas, atención al paciente y UCI):
• Los Factores de TAREA son la categoría principal a todos
Toma de
Protocolo:
Inadecuado, no decisiones: Checklist
claro, ambiguo, inadecuada, errores
incorrecto, humanos,… Información:
contenido complejo incompleta,
dificultad acceso a
historias clínicas

48. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Conlusiones del análisis (II)
Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con mayor nº de
causas analizadas:
• En los riesgos ligados a medicación y complicaciones
periquirúrgicas, los factores de TAREA y COMUNICACIÓN se
vinculan con el 50% y el 70% de las causas.
Prescripciones Comunicaciones
informes: Difíciles escritas: Dificultad de
de leer acceso de datos, no
actualizados,… Comunicación
oral: ambigua, poco
clara

49. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Conlusiones del análisis (III)
Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con mayor nº de
causas asignadas: (medicamentos, complicaciones
periquirúrgicas, atención al paciente y UCI):
• En riesgos ligados a atención al paciente las CONDICIONES DE
TRABAJO (personal) adquieren un papel relevante.
• En UCI las causas asignadas a FORMACIÓN y EQUIPAMIENTO
adquieren un papel relevante.

50. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Conlusiones del análisis (IV)
Para los 4 Servicios o Áreas con mayor nº de causas asignadas:
Medicina intensiva; Gestión: Dirección,Calidad UGR;
Urgencias; Cirugía general y AP digestivo/Anestesia
• Los Factores de TAREA siguen siendo la categoría principal a
todos los Servicios/ Áreas
• En los riesgos ligados a Medicina intensiva, los factores de
TAREA y EQUIPAMIENTO se vinculan con el 60% de las causas.

51. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Conlusiones del análisis (V)
Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con
mayor nº de causas asignadas se dispone de aquellas
ACCIONES DE MEJORA más significativas propuestas
por los profesionales de los diferentes ámbitos de la
Sanidad.

52. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Conlusiones del análisis (VI)
Los resultados del análisis están a disposición de todos los
profesionales de la Sanidad (por medio del MSC) con la
intención de difundir las lecciones aprendidas.

53. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
3. Análisis de los datos
Conlusiones del análisis (VII)
Y ahora…
• Poner la BD de SP a disposición de los profesionales de la
sanidad vía WEB
• 5 nuevas Convocatorias del curso On‐Line para el 2009
(incluye una Convocatoria en inglés para paises de la UE a través del proyecto EUNETPAS)
• Estandarización del AMFE en el curso ONLINE
• Análisis de los restantes elementos del curso On‐Line

54. Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Conclusiones
3
Análisis
de los datos
1
Curso ONLINE
Gracias por su atención
2
Base de datos Thank you for your attention
SP